Mau Phieu Kham Benh Vao Vien - 123doc

Trang chủ » Phiếu Khám Bệnh Nha Khoa » Mau Phieu Kham Benh Vao Vien - 123doc

Có thể bạn quan tâm

PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN BUỒNG KHÁM BỆNH.... Điện thoại số.... Đến khám bệnh lúc .... Chẩn đoán của nơi giới thiệu:.... Quá trình bệnh lí:.... Tóm tắt kết quả lâm sàng:.... Chẩn đoán vào

Trang 1

Sở Y tế:

BV: PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN BUỒNG KHÁM BỆNH

MS: 42/BV-01 Số vào viện

I HÀNH CHÍNH: Tuổi 1 Họ và tên (In hoa): 2 Sinh ngày: 3 Giới: 1 Nam 2 Nữ 4 Nghề nghiệp:

5 Dân tộc: 6 Ngoại kiều:

7 Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường

Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố

8 Nơi làm việc: 9 Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

Điện thoại số

12 Đến khám bệnh lúc giờ phút ngày tháng năm

13 Chẩn đoán của nơi giới thiệu:

II LÍ DO VÀO VIỆN:

III HỎI BỆNH: 1 Quá trình bệnh lí:

2 Tiền sử bệnh: - Bản thân:

- Gia đình:

IV KHÁM XÉT: 1 Toàn thân:

2 Các bộ phận:

3 Tóm tắt kết quả lâm sàng:

4 Chẩn đoán vào viện:

5 Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ):

6 Cho vào điều trị tại khoa:

7 Chú ý:

Ngày tháng năm

BÁC SĨ KHÁM BỆNH Họ tên

Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt. Mạch: lần/ phút Nhiệt độ: C0 Huyết áp: / mmHg Nhịp thở:

lần/phút

Từ khóa » Phiếu Khám Bệnh Nha Khoa