Mẫu Phiếu Sàng Lọc Trước Tiêm Chủng Vắc Xin Phòng Covid-19

Trang chủ » Phiếu Khám Sàng Lọc Trước Khi Tiêm Chủng » Mẫu Phiếu Sàng Lọc Trước Tiêm Chủng Vắc Xin Phòng Covid-19

Có thể bạn quan tâm

Mục lục bài viết

Toggle
  • Các đối tượng được ưu tiên tiêm chủng vắc xin phòng covid-19
  • Phân loại các đối tượng tiêm chủng vắc xin Covid-19 từ 18 tuổi trở lên
  • Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 dành cho người từ đủ 18 tuổi trở lên
  • Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 đối với trẻ em

Có thể thấy thời gian qua việc triển khai tiêm vắc xin phòng covid19 được Nhà nước ưu tiên hàng đầu. Việc tiêm phòng là hết sức cần thiết và được quan tâm. Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng covid-19 là câu hỏi được đông đảo bạn đọc quan tâm và tìm hiểu. Luật Hoàng phi xin giải đáp thắc mắc đến độc giả

Các đối tượng được ưu tiên tiêm chủng vắc xin phòng covid-19

Trước tình hình diễn biến phức tạp của dịch Covid-19 Bộ Y tế ban hành Quyết định 3355/QĐ-BYT về Kế hoạch triển khai chiến dịch tiêm vắc xin phòng COVID-19 năm 2021 – 2022, trong đó, có 16 nhóm đối tượng ưu tiên tiêm vắc xin Covid. Cụ thể các đối tượng được ưu tiên bao gồm:

– Người làm việc trong các cơ sở y tế, ngành y tế (công lập và tư nhân);

– Người tham gia phòng chống dịch (Thành viên Ban chỉ đạo phòng, chống dịch các cấp, người làm việc ở các khu cách ly, làm nhiệm vụ truy vết, điều tra dịch tễ, tổ Covid dựa vào cộng đồng, tình nguyện viên, phóng viên…);

– Lực lượng Quân đội;

– Lực lượng Công an;

– Nhân viên, cán bộ ngoại giao của Việt Nam và thân nhân được cử đi nước ngoài; người làm việc trong các cơ quan Ngoại giao, Lãnh sự, các tổ chức quốc tế hoạt động tại Việt Nam

–  Hải quan, cán bộ làm công tác xuất nhập cảnh;

– Người cung cấp dịch vụ thiết yếu: hàng không, vận tải, du lịch; cung cấp dịch vụ điện, nước;

– Giáo viên, người làm việc, học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục, đào tạo; lực lượng bác sỹ trẻ; người làm việc tại các cơ quan, đơn vị hành chính; các tổ chức hành nghề luật sư, công chứng, đấu giá… thường xuyên tiếp xúc với nhiều người;

– Người mắc các bệnh mãn tính; Người trên 65 tuổi;

– Người sinh sống tại các vùng có dịch;

– Người nghèo, các đối tượng chính sách xã hội;

– Người được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, lao động ở nước ngoài hoặc có nhu cầu xuất cảnh để công tác, học tập và lao động ở nước ngoài; chuyên gia nước ngoài làm việc tại Việt Nam;

– Các đối tượng là người lao động, thân nhân người lao động đang làm việc tại các doanh nghiệp (bao gồm cả doanh nghiệp trong khu công nghiệp, khu chế xuất, doanh nghiệp kinh doanh vận tải, tín dụng, du lịch…), cơ sở kinh doanh dịch vụ thiết yếu như các cơ sở lưu trú, ăn uống, ngân hàng, chăm sóc sức khỏe, dược, vật tư y tế… cơ sở bán lẻ, bán buôn, chợ, công trình xây dựng, người dân ở vùng, khu du lịch;

– Các chức sắc, chức việc các tôn giáo;

– Người lao động tự do;

– Các đối tượng khác theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và đề xuất của các đơn vị viện trợ vắc xin cho Bộ Y tế;

Có thể thấy đối tượng tiêm vắc xin là toàn bộ người dân trong độ tuổi có chỉ định sử dụng vắc xin theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Trong đó ưu tiên cho lực lượng tuyển đầu phòng chống dịch và lực lượng tuyến đầu trong thúc đẩy, phát triển kinh tế. Để đảm bảo cho quá trình tiêm thuận lợi thì cần có mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng covid-19. Không phải bất kỳ đối tượng nào cũng được tiêm vắc xin mà cần đảm bảo các điều kiện về sức khỏe.

Phân loại các đối tượng tiêm chủng vắc xin Covid-19 từ 18 tuổi trở lên

Đối tượng đủ điều kiện tiêm chủng là người trong độ tuổi tiêm chủng theo khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và không quá mẫn với các hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào trong thành phần của vắc xin.

Các đối tượng cần thận trọng tiêm chủng

Các đối tượng sau phải được khám sàng lọc kỹ lưỡng và thận trọng:

– Người có tiền sử dị ứng với các dị nguyên khác.

– Người có bệnh nền, bệnh mạn tính.

– Người mất tri giác, mất năng lực hành vi.

– Người có tiền sử giảm tiểu cầu và/hoặc rối loạn đông máu.

– Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần.

– Người phát hiện thấy bất thường dấu hiệu sống:

+ Nhiệt độ <35,5 oC và >37,5 oC.

+ Mạch: < 60 lần/phút hoặc > 100 lần/phút.

+ Huyết áp tối thiểu < 60 mmHg hoặc > 90 mmHg và/hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc > 140 mmHg hoặc cao hơn 30 mmHg so với huyết áp hàng ngày (ở người có tăng huyết áp đang điều trị và có hồ sơ y tế).

+ Nhịp thở > 25 lần/phút.

Các đối tượng trì hoãn tiêm chủng

– Đang mắc bệnh cấp tính.

– Phụ nữ mang thai dưới 13 tuần.

(Trước đây có trường hợp có tiền sử rõ ràng đã mắc COVID-19 trong vòng 6 tháng).

Chống chỉ định

– Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 cùng loại (lần trước).

– Có bất cứ chống chỉ định nào theo công bố của nhà sản xuất.

Các thông tin khám sàng lọc cần được ghi lại trong phiếu khám. Cụ thể nội dung mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng covid-19 sẽ được chúng tôi giải đáp ở phần tiếp theo bài viết.

Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 dành cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quyết định 5785/QĐ-BYT ngày 21/12/2021 về việc ban hành hướng dẫn tạm thời khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 dành cho người từ 18 tuổi trở lên. Theo đó các đối tượng được tiêm Văc xin đều được khám sàng lọc để đảm bảo an toàn trước khi tiêm chủng vắc xin Covid 19.

Luật Hoàng Phi xin đưa ra mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 dành co người từ 18 tuổi trở lên theo quyết định này:

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG ……..….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN

Họ và tên: …………………………………………..  Ngày   sinh:  /………… /……….. Nam    □ Nữ □

CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có):…………………………………… Số… điện thoại:…………………..

Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………………………..

Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm mũi 1, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….

□ Đã tiêm mũi 2, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….

□ Đã tiêm mũi 3, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….

I. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19

Không □

Có □

2. Đang mắc bệnh cấp tính

Không □

Có □

3. Phụ nữ mang thaia

 

 

3a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Không □

Có □

3b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuầnb

Không □

Có □

4. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……………..)

Không □

Có □

5. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị

Không □

Có □

6. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không □

Có □

7. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu

Không □

Có □

8. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Không □

Có □

9. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……)

• Nhiệt độ:              độ C                • Mạchc:                 lần/phút

• Huyết ápd:          mmHg               • Nhịp thởc:            lần/phút

Không □

Có □

10. Các chống chỉ định/trì hoãn kháce (nếu có, ghi rõ)

……………………………………………………………………………………….

Không □

Có □

II. Kết luận:

– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất                                             □

– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1                    □

– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a                   □

– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 4     □

– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9.        □

Lý do:…………………………………………………………………………………………………………..

 

Thời gian:  ….giờ….phút, ngày …tháng …năm…. Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên)

______________________________________

a Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vắc xin để chỉ định loại vắc xin được phép sử dụng

b Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm

c Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở…..

d Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi

e Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác

Tải (Download) Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 dành cho người từ 18 tuổi trở lên

Tải Về Tại Đây

Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 đối với trẻ em

Ngày 27 tháng 3 năm 2023, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 1575/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng đối với trẻ em, trong đó có quy định: Các cơ sở tiêm chủng tiếp tục thực hiện Bảng kiểm trước tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 đối với trẻ em được ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29/10/2021.

Theo đó, Quý vị tham khảo, tải về mẫu sau:

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG …………………….. ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM

Họ và tên trẻ: …………………….………… Ngày sinh: ………./………./………. Nam □ Nữ □

CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có):…………………………………Số điện thoại:………………

Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………..…………………….

Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: ……………………………………Số điện thoại:…………….

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm, loại vắc xin:………………..……………Ngày tiêm:………………………………

I. Sàng lọc

Thân nhiệt: ……..…… ° C                                                    Mạch: ……..…… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19Không □Có □
2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triểnKhông □Có □
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nàoKhông □Có □
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành viKhông □Có □
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu…Không □Có □
6. Nghe tim, phổi bất thườngiKhông □Có □
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:…………………………..)Không □Có □
8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (nếu có, ghi rõ)

……………………………………………………………………………………………………………….

Không □Có □

II. Kết luận

– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

□

– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1

□

– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại mục 2

□

– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4

□

– Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7

□

Lý do:………………………………………………………………………………………………

 

Thời gian: ….. giờ ….. phút, ngày …..tháng….. năm ….. Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên)

 

i Chỉ định tiêm tại bệnh viện nếu đánh giá tình trạng hiện tại không có chỉ định cấp cứu.

ii Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác.

Tải (Download) Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 đối với trẻ em

Tải Về Tại Đây

Trên đây là những chia sẻ của chúng tôi về nội dung Mẫu phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng covid-19 để bạn đọc tham khảo. Nếu cần hỗ trợ vui lòng liên hệ với chúng tôi để được giải đáp.

Từ khóa » Phiếu Khám Sàng Lọc Trước Khi Tiêm Chủng