MẪU PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Có thể bạn quan tâm

SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐKQT THU CÚC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Họ và tên: ……………….………………..…….……..….. Ngày sinh…………………..….. Nam 󠆼󠆼 Nữ 󠆼󠆼

Số CCCD: ………………………………………..……..…….Số điện thoại: …………………..……………

Nghề nghiệp: ……………………………………………………..…………………………….…..……….

Đơn vị công tác: …………………………………………………..…..……………………………..………

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..……..

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

󠆼󠆼 Chưa tiêm 󠆼󠆼 Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………

I. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19.	Không □	Có □
2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
3. Đang mắc bệnh cấp tính	Không □	Có □
4. Phụ nữ mang thai *
4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần	Không □	Có □
4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần	Không □	Có □
5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……)	Không □	Có □
6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị	Không □	Có □
7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào	Không □	Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu	Không □	Có □
9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ ……………………………….) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút;	Không □	Có □

II. Kết luận:

– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường	□
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1	□
– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a	□
– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 5	□
– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9, 10.	□

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.

# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng… năm… Người thực hiện sàng lọc(ký, ghi rõ họ và tên)