Mẫu Tờ Khai Tham Gia Bảo Hiểm Xã Hội, Bảo Hiểm Y Tế Mẫu Số A01-TS

Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Mẫu số A01-TS ban hành kèm theo Quyết định Số 1111/QĐ-BHXH ngày 25 tháng 10 năm 2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Chú ý: Kể từ ngày 1/11/2014 thì Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN mẫu A01-TS đã không còn được sử dụng nữa mà thay vào đó là Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN mẫu TK1-TS ban hành kèm theo quyết định 1018/QĐ-BHXH.

Tải về tại đây: Mẫu TK1-TS Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------		CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Ảnh 3 x 4	TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: ________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________, [02]. Giới tính: Nam£ Nữ£

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:____________, [05]. Quốc tịch: _______

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:_________________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có) cố định:__________________, di động:___________________

[09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, nơi cấp:_______________________________

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số__________________________

ngày __/__/_____ có hiệu lực từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng__________________________

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

[12]. Nơi làm việc:__________________________________________________________________

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:_____________________________________________

_________________________________________________________________________________

[14]. Lương chính:__________________________________________________________________

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ____, [15.2]. TNN ____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác___________

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):___________________________________

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):_____________________________________

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):____________

_________________________________________________________________________________

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):___________________________________________

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. …….., ngày … tháng … năm ……… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của người sử dụng lao động Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. …….., ngày … tháng … năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

Cán bộ thu (ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ sổ, thẻ (ký, ghi rõ họ tên)

………, ngày … tháng … năm ……… Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN

Từ tháng năm	Đến tháng năm	Diễn giải	Căn cứ đóng	Tỷ lệ đóng (%)
				BHXH	BHTN
1	2	3	4	5	6