MDPH Du Pas-de-Calais (62) : Formulaires De Demandes

Sommaire

Déposez une demande de prestation pour enfants

Déposez une demande de prestation pour adultes

Demandez un transfert de dossier

Demandez un duplicata

Déposez une demande de prestation pour enfants

Pour vous aider à compléter votre dossier, vous pouvez vous rendre au Centre communal d'action sociale (CCAS) de votre commune ou à la MDPH où des agents d'accueil pourront vous aider dans vos démarches.

Veillez à conserver une copie de votre dossier de demande chez vous.

Veuillez déposer un exemplaire du dossier de demande rempli et signé avec tous les documents et justificatifs demandés et en joignant tout autre élément utile à l'évaluation de votre situation (exemples : curriculum vitae, devis pour des aides techniques, descriptions d'appareils souhaités, etc). Vous pouvez également joindre au certificat médical requis des pièces complémentaires tels que les compte-rendus d'hospitalisation, les compte-rendus de suivi de consultations, un bilan ophtalmologique, un audiogramme, etc.

Vous devez envoyer ou déposer votre dossier au CCAS de votre commune ou directement à la MDPH, à l'adresse suivante :

MDPH 62 - Pas-de-CalaisPARC D'ACTIVITE DES BONETTES9 RUE WILLY BRANDTBP 9026662005 ARRAS

Pour qu'un dossier puisse être traité, votre dossier doit contenir les pièces suivantes ci-après :

• les formulaires fournis par la MDPH dûment complétés (formulaire unique de demande, certificat médical, etc),
• les pièces justificatives administratives justifiant domicile, identité et mesure de protection éventuelle,
• les pièces complémentaires en fonction de vos demandes.

Formulaires

1. Formulaire unique de demande(s) pour toutes les demandes de prestations

Ce formulaire s'adresse aussi bien aux enfants qu'aux adultes handicapés. Ne complétez que les sections qui vous concernent (rubriques de A à K).

• Télécharger le formulaire Cerfa n°15692*01 :
  • Formulaire à compléter directement sur votre ordinateur (nécessite version récente d'Acrobat Reader)
  • ou Formulaire à compléter de façon manuscrite

2. Certificat médical

• Télécharger le formulaire du certificat médical destiné à être joint à toute demande (Cerfa n°15695*01)
• Mode d'emploi du certificat médical à l'intention du médecin

Le certificat soumis, signé et tamponné par votre médecin traitant ou spécialiste, devra être daté de moins de trois mois et placé dans un pli confidentiel.

3. Bilan ophtalmologique (seulement pour les pathologies des yeux)

• Télécharger le compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat médical.

Pièces justificatives administratives

1. Identité

Veuillez fournir une photocopie recto-verso d'un justificatif d'identité de la personne concernée par la demande (un des documents ci-après : carte nationale d’identité, livret de famille, extrait d'acte de naissance, passeport, titre de séjour)

2. Domicile

Veuillez fournir un justificatif de domicile (résidence principale) des 3 derniers mois du représentant légal (père, mère, tuteur légal, autre) ou attestation d'hébergement accompagnée d'un justificatif d'identité de l'hébergeant et de ses justificatifs d'hébergement des 3 derniers mois.

En cas de divorce ou de séparation : fournir un jugement précisant la résidence habituelle de l'enfant et le nom et l'adresse de l'autorité parentale. En l'absence de jugement, fournir une attestation précisant la résidence habituelle de l'enfant.

3. Protection

Dans le cas d'un enfant confié à un tiers, veuillez fournir un jugement de délégation d'autorité parentale ou un jugement de tutelle ou tout autre document justifiant des liens avec l'enfant.

Pièces complémentaires en fonction de vos demandes

Les pièces requises sont fonction des demandes de prestation effectuées au sein des rubriques du formulaire unique Cerfa n°15692*01.

Rubrique C - Demande d’A.E.E.H.

Vous avez recours à l’emploi d’une tierce personne rémunérée : Veuillez fournir une attestation d'emploi d'une tierce personne, contrat de travail, ou la déclaration URSSAF précisant le nombre d’heures d’aide humaine hebdomadaire. Vous avez des frais supplémentaires liés au handicap : Veuillez fournir les justificatifs ou devis en votre possession.

Rubrique D - Demande relative à la scolarisation et/ou la formation

Selon le cas, veuillez joindre les documents délivrés par l’Inspection académique :

• le formulaire de demande de matériel pédagogique
• le formulaire de demande d’attribution d’un AVSi
• le recueil d’informations médicales en milieu scolaire (sauf petite section)

Vous déposez une première demande relative à la scolarisation (orientation ou autre) : Veuillez fournir le recueil des éléments d’observation en milieu scolaire de l’année en cours, assorti du compte-rendu de l'équipe éducative validé par l’enseignant référent. Vous déposez un renouvellement de demande relative à la scolarisation (orientation ou autre) : Veuillez fournir le recueil des éléments d’observation en milieu scolaire de l’année en cours, assorti du compte-rendu de l’équipe de suivi de scolarisation. Vous déposez une première demande de prise en charge médico-sociale, par un établissement ou service médico-social : Veuillez fournir le recueil des éléments d’observation en milieu scolaire de l’année en cours ainsi que tout autre bilan en votre possession (ex: bilan réalisé par une structure spécialisée pour les enfants de moins de 3 ans : CAMSP…, bilan scolaire de l’année en cours, compte-rendu d’examen psychologique, psychiatrique, évaluation sociale…). Vous déposez une demande de renouvellement ou réorientation de prise en charge médico-sociale, par un établissement ou service médico-social : Veuillez fournir un bilan du service ou établissement médico-social actuellement fréquenté.

Rubrique E - Demande de cartes

Vous formulez une demande de carte de priorité ou invalidité ou de stationnement : Veuillez fournir une photo d’identité de format 35mm de large sur 45mm de haut à joindre sous enveloppe (nom de naissance et prénom, inscrits au dos de la photo et sur l’enveloppe)

Rubrique F – Demande de prestation de compensation

Vous formulez une demande de PCH (aide technique, d’aménagement de logement, de véhicule…) : Veuillez fournir les justificatifs ou devis en votre possession ainsi que tout argumentaire de professionnels intervenant auprès de vous (le cas échéant). Vous avez réduit votre temps de travail ou renoncé à votre emploi, pour vous occuper de votre enfant ou de la personne concernée par la demande : Veuillez fournir une photocopie de votre contrat de travail, un bulletin de salaire, ou une attestation de votre employeur justifiant la réduction du temps de travail ou votre temps de travail effectif. Vous avez recours à l’emploi d’une tierce personne rémunérée : Veuillez fournir une attestation d'emploi d'une tierce personne, contrat de travail, ou la déclaration URSSAF précisant le nombre d’heures d’aide humaine hebdomadaire. Vous percevez une majoration tierce personne (MTP) : Veuillez fournir une photocopie d’attribution de la MTP, faisant mention du montant perçu. Vous exercez des fonctions électives : Veuillez fournir un justificatif de fonction élective.

Déposez une demande de prestation pour adultes

Pour vous aider à compléter votre dossier, vous pouvez vous rendre au Centre communal d'action sociale (CCAS) de votre commune ou à la MDPH où des agents d'accueil pourront vous aider dans vos démarches.

Veillez à conserver une copie de votre dossier de demande chez vous.

Veuillez déposer un exemplaire du dossier de demande rempli et signé avec tous les documents et justificatifs demandés et en joignant tout autre élément utile à l'évaluation de votre situation (exemples : curriculum vitae, devis pour des aides techniques, descriptions d'appareils souhaités, etc). Vous pouvez également joindre au certificat médical requis des pièces complémentaires tels que les compte-rendus d'hospitalisation, les compte-rendus de suivi de consultations, un bilan ophtalmologique, un audiogramme, etc.

Vous devez envoyer ou déposer votre dossier au CCAS de votre commune ou directement à la MDPH, à l'adresse suivante :

MDPH 62 - Pas-de-CalaisPARC D'ACTIVITE DES BONETTES9 RUE WILLY BRANDTBP 9026662005 ARRAS

Pour qu'un dossier puisse être traité, votre dossier doit contenir les pièces suivantes ci-après :

• les formulaires fournis par la MDPH dûment complétés (formulaire unique de demande, certificat médical, etc),
• les pièces justificatives administratives justifiant domicile, identité et mesure de protection éventuelle,
• les pièces complémentaires en fonction de vos demandes.

Formulaires

1. Formulaire unique de demande(s) pour toutes les demandes de prestations

Ce formulaire s'adresse aussi bien aux enfants qu'aux adultes handicapés. Ne complétez que les sections qui vous concernent (rubriques de A à K).

• Télécharger le formulaire Cerfa n°15692*01 :
  • Formulaire à compléter directement sur votre ordinateur (nécessite version récente d'Acrobat Reader)
  • ou Formulaire à compléter de façon manuscrite

2. Certificat médical

• Télécharger le formulaire du certificat médical destiné à être joint à toute demande (Cerfa n°15695*01)
• Mode d'emploi du certificat médical à l'intention du médecin

Le certificat soumis, signé et tamponné par votre médecin traitant ou spécialiste, devra être daté de moins de trois mois et placé dans un pli confidentiel.

3. Bilan ophtalmologique (seulement pour les pathologies des yeux)

• Télécharger le compte rendu type pour un bilan ophtalmologique à joindre au certificat médical.

Pièces justificatives administratives

1. Identité

Veuillez fournir une photocopie lisible d'un des documents ci-après au nom de l'usager et, le cas échéant, de son représentant légal : carte nationale d'identité, livret de famille, passeport, extrait d'acte de naissance ou titre de séjour.

2. Domicile

Veuillez fournir un justificatif de domicile (résidence principale) des 3 derniers mois (quittance de loyer, attestation d’assurance habitation ou facture de gaz, d’électricité, de téléphone fixe ou d eau de moins de 6 mois).

• Pour les personnes hébergées chez un particulier : justificatif de domicile des 3 derniers mois de l'hébergeant, justificatif d'identité de l'hébergeant et une attestation sur l'honneur de l’hébergeant.
• Pour les personnes handicapées admises en établissements sanitaires et sociaux, chez un particulier agréé au titre du placement familial, dans un logement appartenant à un service médico-social ou dans un appartement thérapeutique : justificatif des 3 mois antérieurs à l'entrée dans la structure.

3. Protection

Veuillez fournir, le cas échéant, une photocopie intégrale du jugement en protection juridique (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice).

Pièces complémentaires en fonction de vos demandes

Les pièces requises sont fonction des demandes de prestation effectuées au sein des rubriques du formulaire unique Cerfa n°15692*01.

Rubrique E - Demande de cartes

Vous formulez une demande de carte de priorité ou invalidité ou de stationnement : Veuillez fournir une photo d’identité de format 35mm de large sur 45mm de haut à joindre sous enveloppe (nom de naissance et prénom, inscrits au dos de la photo et sur l’enveloppe) Si vous percevez une pension d’invalidité de 3ème catégorie ou l’Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA), vous pouvez obtenir une carte d’invalidité avec mention besoin d’accompagnement. Pour en bénéficier, joindre : la photocopie d’un justificatif d'attribution.

Rubrique H et I - Demande d’AAH ou demande relative au travail

Vous percevez une pension d’invalidité de 3ème catégorie : Veuillez fournir une photocopie du justificatif d'attribution de pension d'invalidité de 3ème catégorie Vous formulez une demande d’orientation ou de formation (hors ESAT), et/ou une demande d’AAH : Veuillez fournir :

• un CV (Curriculum Vitae)
• une photocopie de vos bilans de stage ou de formation (le cas échéant)
• une fiche d’aptitude ou d’inaptitude du médecin du travail (le cas échéant)

Vous fréquentez actuellement un ESAT, une structure relevant du milieu ordinaire de travail (dont entreprise adaptée), un établissement ou un service médico-social pour adulte (foyer de vie, foyer occupationnel, foyer d’accueil médicalisé, ou service d’accompagnement à la vie sociale…) : Veuillez fournir un bilan ou rapport de prise en charge médico-social

Rubrique J - Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adultes

Vous fréquentez actuellement un ESAT, une structure relevant du milieu ordinaire de travail (dont entreprise adaptée), un établissement ou un service médico-social pour adulte (foyer de vie, foyer occupationnel, foyer d’accueil médicalisé, ou service d’accompagnement à la vie sociale…) : Veuillez fournir un bilan ou rapport de prise en charge médico-social

Demandez un transfert de dossier

Le document suivant permet à l’usager de demander à la MDPH de transférer son dossier vers une autre MDPH en cas de changement d’adresse dans un autre département. Ce document n’est proposé qu’à titre indicatif.

• Fichier type de demande de transfert

Demandez un duplicata de carte d'invalidité ou de priorité et de notification de décision

Le document suivant permet à l’usager de demander à la MDPH un duplicata de carte d’invalidité, de carte de priorité ou de notification de décision. Ce document n’est proposé qu’à titre indicatif.

• Fichier type de demande de duplicata

Attention ! La MDPH n'édite des duplicatas que pour des circonstances exceptionnelles (incendie, dégât des eaux, etc). Nous attirons votre attention sur le fait que la loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article 441-1 du code pénal et Article L114-13 du Code de la Sécurité Sociale).