Mở Bàng Quang Ra Da Trên Xương Mu - Thực Tập Ngoại Khoa

I.GIỚI THIỆU:

Mở bàng quang ra da (Cystostomy) là 1 thuật ngữ thông dụng để chỉ việc tạo sự thông thương giữa bàng quang và ngoài da. Thủ thuật này có thể là 1 phần trong phẫu thuật thận niệu hoặc có thể là 1 tai biến phẫu thuật.Tuy nhiên, cụm từ này lại được dùng nhiều để chỉ việc mở bàng quang trên khớp mu hay đặt catheter trên khớp mu để đưa nước tiểu ra ngoài trong trường hợp có bế tắc đường tiểu.Khi 1 bệnh nhân không có khả năng tự đi tiểu và không thể đặt thông tiểu thì việc mở bàng quang ra da trở thành 1 phương pháp thay thế hiệu quả.

Mở bàng quang ra da được thực hiện qua 2 con đường:

– Qua đường mổ mở (open approach), tạo 1 đường rạch da nhỏ dưới rốn ngay phía trên khớp vệ.

– Qua da (percutaneous approach),1 catheter được đưa trực tiếp xuyên qua thành bụng, phía trên khớp vệ, có thể dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc không hoặc sử dụng ống soi bàng quang mềm.Có 2 loại dụng cụ là dùng kim và dùng trocar.

II. GIẢI PHẪU:

Bàng quang người trưởng thành nằm ở phía trước khung chậu, được bao phủ bởi lớp mỡ ngoài phúc mạc và mô liên kết. Bàng quang ngăn cách với khớp mu bởi 1 khoang trước bàng quang được gọi là khoảng sau xương mu. Đáy của bàng quang được bao phủ bởi phúc mạc, và đoạn cổ bàng quang được cố định vào các cấu trúc lân cận bởi các dải cân vùng chậu và các dây chằng thật sự của khung chậu.

Thân bàng quang được nâng đỡ bởi cơ thắt niệu đạo ngoài, màng đáy chậu ở phía dưới và cơ bịt trong ở phía ngoài.

Giải phẫu học bàng quang và cấu trúc lân cận

III.CHỈ ĐỊNH

– Bí tiểu cấp mà không đặt được thông tiểu: tăng sản tuyến tiền liệt lành tính thứ phát hoặc viêm tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, u cổ bàng quang, máu cục bàng quang,sỏi kẹt cổ bàng quang,hẹp cổ bàng quang do di chứng từ phẫu thuật trước đó

• Thất bại trong việc đặt catheter qua ngả niệu đạo có thể xuất phát từ nhiều lần đặt catheter tạo ra một đường dò hoặc tình trạng hẹp niệu đạo có sẵn.Sau 1 lần thử đặt catheter, bao gồm việc dùng catheter cong, và nếu như bác sĩ tiết niệu không thể thực hiện được kỹ thuật nội soi bàng quang với ống soi mềm, với catheter theo sau một dây dẫn, khi đó mở thông bàng quang ra da nên được xét tới.

– Chấn thương niệu đạo: Đụng dập hoặc đứt niệu đạo trước hoặc sau mà không đặt được ống thông niệu đạo…

• Trong chấn thương niệu đạo, việc tạo 1 đường tiểu chức năng được đưa ra vì khả năng đứt gãy niệu đạo. Việc đứt gãy niệu đạo có thể do gãy xương chậu hoặc chấn thương dạng cưỡi ngựa, và cần được khám xét khi thấy các dấu hiệu sau:

1/Máu chảy ra từ lỗ tiểu

2/Không đi tiểu được

3/Có cầu bàng quang

Cầu bàng quang

– Bàng quang thần kinh: Liệt tủy do bệnh lý thần kinh, chấn thương cột sống, thoát vị màng não tủy, viêm bàng quang thần kinh, hội chứng bàng quang thần kinh…

– Ung thư bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt gây bí tiểu mà không còn chỉ định mổ nội soi cắt u, mổ mở cắt bàng quang toàn bộ…

– Trong tạo hình niệu đạo, trong mất da dương vật, chấn thương – vết thương dương vật..

– Viêm nhiễm đường niệu-sinh dục dưới phức tạp:

• Trong bệnh cảnh viêm nhiễm đường niệu-sinh dục dưới phức tạp (ví dụ viêm tiền liệt tuyến cấp với bí tiểu), việc dẫn nước tiểu thông qua mở bàng quang ra da được xem xét và duy trì cho tới khi tình trạng viêm được tiệt trừ hoàn toàn bằng kháng sinh.

• 1 bệnh cảnh khác cần đến thủ thuật này là hoại tử Fournier, trong đó đòi hỏi phải cắt lọc mô hoại tử nhiều nơi trên đường niệu-sinh dục và có khả năng phải ghép da.Việc mở bàng quang ra da lúc này sẽ tạo 1 đường tiểu tránh khỏi vùng đang phẫu thuật rất hiệu quả.Việc đặt thông tiểu sẽ cản trở chăm sóc vết thương và chăm sóc trong phẫu thuật của bệnh lý nguy hiểm, phức tạp này.

– Chuyển hướng đường niệu lâu dài:

• Mở bàng quang ra da được xem xét như là 1 khả năng dành cho những bệnh nhân đòi hỏi phải chuyển hướng đường niệu lâu dài.Hiệp hội các nhà ngoại niệu của Anh đã công bố những guideline lâm sàng, đề nghị cân nhắc giữa mở bàng quang ra da và đặt sonde tiểu ở bệnh nhân cần lưu ống thông bên trong 1 thời gian dài.

• Đối với trường hợp có bàng quang thần kinh, tổn thương tủy sống, xơ cứng bì, bệnh lý thần kinh, loạn đồng vận cơ thắt bàng quang tức là những người không có khả năng làm trống bàng quang hay những người không thể hoặc không thích việc đặt sonde tiểu gián đoạn thì đặt thông tiểu trên khớp vệ được đưa ra.

IV.CHỐNG CHỈ ĐINH:

1. Chống chỉ định tuyệt đối:

-Bàng quang không căng to, khó sờ thấy dễ dàng trên lâm sàng, hoặc không xác định được vị trí dưới sự hỗ trợ của siêu âm.

-Tiền căn ung thư bàng quang

2. Chống chỉ định tương đối:

-Bệnh đông máu

-Tiền căn phẫu thuật vùng bụng dưới, vùng chậu (vì khả năng dính giữa bàng quang với ruột)

-Tiền căn ung thư có không có xạ trị ( vì khả năng dính)

-Đặt dụng cụ nắn chỉnh gãy xương chậu.Mặc dù 1 số báo cáo đã chỉ ra rằng ống thông đặt trên khớp vệ dẫn đến nhiễm trùng dụng cụ nắn chỉnh này là 1 biến chứng hiếm gặp, và nó thường do người bác sĩ chỉnh hình trước khi làm thủ thuật mở bàng quang ra da.

Nếu hướng tiếp cận qua da bị chống chỉ định và 1 cuộc mổ hở để mở bàng quang ra da là cần thiết với mục đích tìm ra con đường chính xác xuyên qua chỗ dính, tránh tổn thương ruột và cầm máu hiệu quả thì 1 nhà bác sĩ ngoại khoa tổng quát hay 1 bác sĩ ngoại niệu đều có thể thực hiện được tại phòng mổ.

V.THỦ THUẬT:

1. Chăm sóc quanh thủ thuật:

– Bệnh nhân cần được cho biết đây là một thủ thuật đặt 1 ống thông vào bàng quang và dẫn nước tiểu ra ngoài qua thành bụng.

– Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách thức chăm sóc catheter, cách làm trống cũng như thay thế túi dẫn lưu (ví dụ như một túi nhỏ được dùng cho ban ngày sẽ được thay thế bằng một túi to hơn để sử dụng qua đêm).  Vị trí đặt catheter trên xương mu ở ngoài da nên được rửa sạch hàng ngày với xà phòng và nước, và có thể được băng lại  bằng gạc. Nếu như không có chống chỉ định, bệnh nhân nên được khuyên uống nhiều nước.

– Bệnh nhân nên được dặn dò báo ngay cho nhân viên y tế để đặt lại catheter thay thế khi catheter hiện dùng bị tuột. Nếu catheter mới không được đặt lại sớm thì đường dẫn có thể tự bít lại rất nhanh, dẫn đến cần phải can thiệp thủ thuật để đặt lại một lần nữa.

2. Dụng cụ:

Găng tay vô khuẩn

Khẩu trang có lớp đệm bảo vệ

Dao cạo/ Lưỡi lam ( để cạo lông vùng trên xương mu)

Khăn hay drap vô khuẩn

Dung dịch sát khuẩn

Bút đánh dấu

Lidocain 1% và bupivacain 0.25% trong một bơm tiêm Luer-Lok

Đầu kim chọc gai cỡ 22, 7.75cm

Dao phẫu thuật với lưỡi dao 11.

10ml nước cất trong một bơm tiêm Luer-Lok ( để bơm căng bóng chèn catheter)

Kim khâu cong với chỉ nylon 3.0 ( để cố định catheter một cách lỏng lẻo ở da)

Kẹp mô Adson, 1-2 răng, 4.7 in

Kềm kẹp kim Baumgartner , 5.5 in

Gạc dẫn lưu hay miếng xốp dẫn lưu

Dụng cụ kẹp chặt ống (ví dụ Statlock, Covington)

Túi dẫn lưu

Bộ catheter trên xương mu

3.  Chuẩn bị bệnh nhân:

•  Vô cảm:

Một số bác sĩ lâm sàng cho rằng tất cả các ca mở bàng quang trên xương mu nên được giảm đau ngoài đường tiêu hóa, có thể có hoặc không có thuốc an thần. Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc trong suốt thủ thuật xâm lấn này, biện pháp an thần sử dụng để thực hiện thủ thuật ( procedural sedation) và giảm đau có thể được xem xét trên những bệnh nhân không hợp tác hay kích động.

Gây tê cục bộ nên được sử dụng cho mở bàng quang trên xương mu. An thần nhẹ cũng có thể có lợi giúp bệnh nhân thoải mái hơn. Có thể sử dụng thuốc gây tê với tỉ lệ công thức 1:1 như sau: 10ml gồm 5ml lidocain 1% cộng với 5ml bupivacain 0.25% . Sử dụng đầu kim cỡ 22, bơm thuốc tê ở lớp nông, lớp mỡ dưới da cho tới lớp cân, vị trí là phía trên khớp mu khoảng 2 khoát ngón tay.

• Tư thế:

Trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật, bệnh nhân được đặt nằm ngửa nếu ống mềm được sử dụng, hoặc nằm ở tư thế tán sỏi, chân cao hơn đầu hoặc hông (dorsal lithotomy position) nếu như ống cứng được sử dụng. Nếu như niệu đạo có thể thông được, ống soi bàng quang có thể giúp quan sát được đáy bàng quang trong suốt quá trình thủ thuật, giúp thấy được vị trí đặt chính xác và chắc chắn hơn.

Trong hầu hết các thủ thuật thực hiện qua da khác, bệnh nhân nên được đặt nằm ngửa. Bệnh nhân cũng nên được đặt ở tư thế Trendelenburg, tư thế này giúp cho các quai ruột rơi theo hướng về phía đầu, giảm khả năng có thể chọc trúng đường tiêu hóa trong khi đặt catheter.

• Tiến trình thủ thuật sẽ được nói rõ trong các chuyên đề khác, ở đây xin trình bày tóm tắt cách tiếp cận mổ mở (open approach) gồm các bước sau:

Thì 1: Rạch da- cân da dưới rốn, xác định bàng quang

Thì 2: Rạch bàng quang, hút hết nước tiểu

Thì 3: Thăm dò và xử trí, tìm sỏi, máu cục trong bàng quang,đánh giá tuyến tiền liệt

Thì 4: Đặt sonde dẫn lưu bàng quang-khâu lại bàng quang

Thì 5: Khâu phục hồi thành bụng

Cách tiếp cận qua da (percutaneous approach):

Mở bàng quang qua da bằng trocar dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang

VI.THEO DÕI SAU THỦ THUẬT:

– -Sau 7 ngày ra viện, bơm dung dịch NaCl 0,9% pha Betadin

– Thời gian để thay catheter lần đầu tiên là khoảng 4-6 tuần sau khi đặt, đủ lâu để đường dẫn được hình thành. Sau đó nếu catheter được lựa chọn sử dụng dài hạn thì nên thay catheter mỗi một tháng. Ống có kích cỡ nhỏ dưới 16F đường kính có nguy cơ tắc nghẽn cao theo thời gian.

– Kháng sinh dự phòng nhóm Quinolone thường xuyên.

– Tập kẹp sonde để tránh dung tích bàng quang nhỏ…

VII.CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP:

– Máu cục bàng quang: do cầm máu diện niêm mạc  kém.

– Dò nước tiểu: Lỗ mở bàng quang khâu bị hở nhiều…

– Tụt sớm dẫn lưu: cố định sonde dẫn lưu kém, vỡ bóng cố định sonde niệu đạo…

– Nhiễm trùng vết mổ: Do rò nước tiểu…

– Chọc thủng phúc mạc, đặt dẫn lưu vào trong ổ bụng,…

– Viêm phúc mạc do chọc kim, làm thủng ruột non, đại tràng…

VIII.KẾT LUẬN:

Mở bàng quang ra da là 1 thủ thuật được nghĩ đến sau khi có chống chỉ định việc đặt thông niệu đạo hoặc đặt thông niệu đạo thất bại.Để phòng tránh các biến chứng của thủ thuật này,điều cần xem xét đầu tiên là bàng quang phải căng phồng  giúp cho người bác sĩ vừa xác định vị trí bàng quang 1 cách nhanh nhất vừa tránh tổn thương ruột.1 điều cần lưu ý khác là phải đảm bảo tuyệt đối nguyên tắc vô trùng vì đây là phương pháp xâm lấn, ngoài ra còn phải kể đến thời gian lưu sonde dẫn lưu kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân.Việc chăm sóc ống dẫn lưu kĩ càng luôn được xét tới và rất cần thiết dùng kháng sinh dự phòng trước và sau thủ thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. http://emedicine.medscape.com/article/1893882-overview#aw2aab6b2b5
2. http://www.chivarclinicsandurologycentre.com/photogallery.php?photo_id=101
3. http://web.uni-plovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/skandalakis%27%20surgical%20anatomy%20-%202004/Chapter%2011_%20Retroperitoneum.htm
4. http://benhhocnam.com/benhhocnam/doctin.aspx?n=561
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8518824

Read Full Post »