Một Số Thuốc điều Trị Rong Kinh - Bệnh Viện Từ Dũ

Ds Thân Thị Mỹ LinhKhoa Dược - BV Từ Dũ

1. Rong kinh

Rong kinh được xác định khi số ngày kinh kéo dài (> 7 ngày) hoặc lượng máu mất quá nhiều (> 80 mL). Mất máu kinh nguyệt quá nhiều có thể ảnh hưởng đến thể chất, tình cảm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Rong kinh là một trong những vấn đề thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (tăng theo tuổi) và thường gây ra thiếu máu.

2 nguyên nhân thường gặp là u xơ tử cung và polyp. Các nguyên nhân khác như: tăng sản nội mạc tử cung, ung thư, rối loạn đông máu hoặc rối loạn tuyến giáp.

2. Thuốc điều trị rong kinh

Khuyến cáo cho các bệnh nhân không có bất thường cấu trúc, bất thường mô học hoặc u xơ có đường kính < 3cm không gây ra sự biến dạng khoang tử cung.

Có thể bổ sung sắt trong trường hợp thiếu máu thiếu sắt thứ phát do rong kinh.

2.1. Trị liệu không dùng hormon

Lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân muốn duy trì khả năng sinh sản và dự định có thai trong tương lai gần hoặc những người không muốn sử dụng liệu pháp hormone thay thế.

Chấm dứt điều trị nếu triệu chứng không được cải thiện rõ rệt sau 3 chu kỳ.

2.1.1. Thuốc có tác dụng cầm máu

Tác nhân ức chế hủy fibrin (tranexamic acid)

Cơ chế

- Ức chế phân hủy plasminogen và các tác nhân đông máu.

- Giảm phân hủy fibrin trong cục máu đông hình thành trước đó.

- Nghiên cứu cho thấy tranexamic acid làm giảm chảy máu kinh nguyệt từ 29-58% theo cơ chế giảm hóa lỏng máu vón cục từ các tiểu động mạch nội mạc tử cung.

- Không làm giảm đau bụng kinh, không điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt, không phải là biện pháp tránh thai.

Liều dùng

1g PO mỗi 6-8 giờ bắt đầu từ ngày đầu tới ngày thứ 5 của kỳ kinh.

Tác dụng phụ

- Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, mệt mỏi.

- Hệ tiêu hóa: đau bụng.

- Trên thần kinh cơ: đau lưng, đau cơ, đau khớp.

- Hệ hô hấp: sổ mũi.

- Huyết học: thiếu máu.

Lưu ý đặc biệt

- Tránh sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã hoặc đang mắc bệnh huyết khối tắc mạch (rối loạn tăng đông máu, tắc động mạch võng mạc, huyết khối não, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi).

- Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có chảy máu trên đường tiết niệu hoặc tắc nghẽn do hình thành cục máu đông, đông máu nội mạch, suy thận, xuất huyết dưới màng nhện, ở những bệnh nhân có sử dụng nội tiết tránh thai hoặc tretinoin

Desmopressin (DDAVP)

- Kích thích tiết yếu tố Willebrand (VWF) từ tế bào nội mô.

- Cho bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand (VWD) type 1 và một số trường hợp type 2 có kèm rong kinh.

-Không khuyến cáo cho những bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand type 2B do có thể làm trầm trọng hơn tình trạng giảm tiểu cầu và huyết khối.

- Không hiệu quả hơn thuốc tránh thai đường uống trong việc kiểm soát rong kinh.

Sử dụng yếu tố đông máu thay thế

- Sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand có rong kinh không có hiệu quả khi điều trị bằng tác nhân hủy fibrin hoặc desmopressin.

- Yếu tố Willebrand/yếu tố VIII thay thế có thể được cân nhắc điều trị dứt điểm, đặc biệt với các trường hợp xuất huyết lớn (ví dụ: VWD nghiêm trọng).

2.1.2. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Cơ chế

- Giảm tổng hợp prostaglandin, chất có liên quan đến co thắt và xuất huyết tử cung

• Giảm 20-49% lượng máu mất.
• Ưu tiên điều trị cho bệnh nhân rong kinh có kèm đau bụng kinh.

- Không hiệu quả như tranexamic acid hoặc danazol, nhưng ít tác dụng phụ hơn danazol.

- Nên sử dụng thuốc khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt cho đến khi tình trạng mất máu nhiều ngừng hẳn.

- Không khuyến cáo cho các bệnh nhân bị rong kinh thứ phát có rối loạn chảy máu.

Thuốc	Liều dùng	Lưu ý sử dụng
Dẫn xuất của anthranilic acid		Tác dụng phụ -Hệ tiêu hóa: chuột rút vùng bụng, ợ nóng, khó tiêu, buồn nôn/nôn, viêm loét dạ dày tá tràng. -Huyết học: chảy máu. - Hệ gan mật: tăng các chỉ số xét nghiệm chức năng gan. - Thính giác: ù tai. - Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt, căng thẳng. - Các tác dụng phụ khác: tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nổi mề đay, phản ứng phản vệ, khó thở, viêm mũi dị ứng, tăng kali máu. Lưu ý đặc biệt - Tránh sử dụng trong các trường hợp: dị ứng với aspirin hoặc các NSAID khác, loét hoặc viêm mạn tính của đường tiêu hóa, suy thận. - Sử dụng cẩn thận ở những BN đòi hỏi sự tỉnh táo trong công việc (lái xe, vận hành máy móc), BN cao huyết áp, BN sử dụng thuốc chống đông máu hoặc các thuốc tăng kali máu (ACEI).
Mefenamic acid	250-500mg PO mỗi 8 giờ khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt và liên tục trong 5 ngày hoặc đến khi ngừng chảy máu
Dẫn xuất của propionic acid
Naproxen	825-1375 mg/ngày PO, chia liều mỗi 12 giờ

2.2. Trị liệu sử dụng hormon

Được xem là lựa chọn đầu tay trong trường hợp người bệnh vừa muốn duy trì khả năng sinh sản vừa muốn ngừa thai.

2.2.1. Thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống (COC)

Cơ chế

- Chứa estrogen và progesteron ức chế sự rụng trứng và khả năng sinh sản thông qua tác động trên trục hạ đồi – tuyến yên làm ngăn chặn sự gia tăng của nội mạc tử cung.

- Sử dụng 21 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt sau đó ngưng 7 ngày. Thuốc cũng có tác dụng làm giảm đau ngực và đau bụng kinh.

- Một nghiên cứu cho thấy rằng COC (ethinyl estradiol và levonorgestrel) làm giảm lượng máu kinh 43%.

-Là phương pháp điều trị khởi đầu hiệu quả nhất về chi phí cho phụ nữ bị rong kinh không rõ nguyên nhân.

Liều dùng

Levonorgestrel/ ethinyl estradiol viên phối hợp 1 viên/ngày PO bắt đầu vào ngày 1 của chu kỳ kinh nguyệt trong 21 ngày.

Tác dụng phụ

- Hệ tim mạch: phù nề, làm trần trọng tình trạng suy tĩnh mạch.

- Hệ thần kinh trung ương: trầm cảm, đau nửa đầu, thay đổi tâm trạng.

- Trên da: nám da, phát ban.

- Hệ nội tiết/quá trình trao đổi chất: vô kinh, thay đổi lượng kinh nguyệt, tăng nhạy vú, xuất huyết bất thường.

- Hệ tiêu hóa: đầy hơi, chuột rút bụng, nôn/buồn nôn, thay đổi trọng lượng.

- Hệ tiết niệu – sinh dục: tăng sản tuyến cổ tử cung, phì đại u xơ tử cung, nhiễm candida âm đạo.

- Huyết học: giảm folate, rối loạn chuyển hóa porphyrin trầm trọng.

- Các tác dụng phụ khác: viêm mũi, phản ứng phản vệ, làm trầm trọng bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

- Có liên quan tới huyết khối thuyên tắc động mạch, xuất huyết não, bệnh nghẽn mạch máu não, cao huyết áp, huyết khối tĩnh mạch, bệnh túi mật, u tuyến gan, huyết khối võng mạc, thuyên tắc phổi.

Hướng dẫn đặc biệt

- Tránh sử dụng trong các bệnh nhân có tiền sử hay đang mắc huyết khối tắc mạch, bệnh tim mạch, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, tăng huyết áp không được kiểm soát, rối loạn đông máu, tiểu đường, đau đầu trầm trọng, đau nửa đầu, bệnh gan, bệnh vú hoặc ung thư nội mạc tử cung, hút thuốc lá ≥ 15 điếu/ngày, mang thai.

- Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân tiểu đường, rối loạn chuyển hóa lipoprotein, nguy cơ huyết khối, trầm cảm, làm trầm trọng hơn một số bệnh do giữ nước (hen suyễn, động kinh, đau nửa đầu, bệnh tim hay bệnh thận).

2.2.2. Danazol

Cơ chế

- Hormon steroid loại androgenic có tác dụng ức chế hoạt động của estrogen và progestogen.

- Có tác dụng chống tăng sinh nội mạc tử cung hiệu quả và ức chế việc sản xuất gonadotropins ở tuyến yên gây rụng trứng.

- Làm giảm lượng máu kinh 50%.

- Có nhiều tác dụng phụ androgenic bất lợi, do đó ít được chọn lựa trong điều trị rong kinh.

Liều dùng

100 - 400 mg/ngày PO trong 3-6 tháng.

Tác dụng phụ

- Tim mạch: tăng huyết áp, phù nề, đỏ bừng.

- Hệ thần kinh trung ương: trầm cảm, chóng mặt, nhức đầu, rối loạn giấc ngủ.

- Da: mụn trứng cá, rụng tóc, rậm lông nhẹ, phát ban.

-Nội tiết/hệ thống trao đổi chất: vô kinh, rối loạn kinh nguyệt, giảm kích thước vú, phì đại âm vật, tăng LDL.

- Hê tiêu hóa: nôn/buồn nôn, tăng cân, táo bón.

- Hê sinh dục: khô hoặc kích thích âm đạo, đau vùng chậu.

- Huyết học: tăng bạch cầu ái toan, tăng hoặc giảm bạch cầu.

- Các tác dụng phụ khác: u gan, dị cảm, tiểu máu, thay đổi giọng nói.

Lưu ý đặc biệt

-Tránh sử dụng cho những bệnh nhân bị chảy máu âm đạo chưa được chẩn đoán, rối loạn chuyển hóa porphyrin, bệnh gan nặng, suy thận hoặc suy tim, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

- Sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân đái tháo đường, làm trầm trọng thêm một số bệnh do tác dụng giữ nước (hen suyễn, động kinh, đau nửa đầu, bệnh tim hay bệnh thận).

2.2.3. Gonadotropin-releasing hormone tương tự (GnRH-a)

- GnRH-a là những chất tổng hợp có cấu trúc tương tự với LHRH tự nhiên. Sử dụng lâu dài dẫn đến ức chế sự tiết LH tuyến yên do đó làm giảm nồng độ estrogen và progesteron trong huyết thanh ở nữ giới

• Làm giảm mất máu kinh nguyệt do gây vô kinh.
• Tình trạng vô kinh hồi phục khi ngưng điều trị.

- Có nhiều tác dụng phụ (ví dụ triệu chứng tiền mãn kinh, đau đầu, buồn nôn) gây khó khăn khi sử dụng lâu dài. Sử dụng liệu pháp hormone thay thế add-back để ngăn chặn các tác dụng không mong muốn.

2.2.4. Dụng cụ đặt tử cung có chứa levonorgesterl (LNG-IUS)

Cơ chế

- Lựa chọn đầu tay cho những bệnh nhân vừa điều trị vừa có thể giúp ngừa thai lâu dài.

- Làm giảm chảy máu tới 71-96%, hiệu quả tốt nhất sau khi sử dụng ít nhất 6 chu kỳ. Giảm lượng máu kinh hiệu quả tương đương với phương pháp cắt bỏ nội mạc tử cung trong 24 tháng.

- Ngăn chặn sự gia tăng nội mạc tử cung, làm dày lên lớp chất nhầy cổ tử cung và ngăn chặn rụng trứng ở một số phụ nữ

- Là phương pháp hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân rong kinh sau 1 năm sử dụng COC hoặc khi COC điều trị thất bại.

Liều dùng

1 đơn vị đưa vào khoang tử cung trong vòng 7 ngày kể từ ngày đầu chu kỳ kinh nguyệt

Tác dụng phụ

- Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, trầm cảm.

- Hệ nội tiết/quá trình trao đổi chất: vô kinh sau 1 năm sử dụng, tăng kích thước nang, vú đau/nhạy cảm).

- Hệ tiêu hóa: đau bụng

- Trên da: mụn trứng cá

- Hệ tiết niệu – sinh dục: chảy máu tử cung/âm đạo, đau vùng chậu.

- Các tác dụng phụ khác: thai ngoài tử cung, rơi vòng tránh thai IUD.

Lưu ý đặc biệt

- Tránh sử dụng cho những bệnh nhân có bất thường tử cung, viêm vùng chậu (PID) cấp tính, tiền căn PID hoặc tân sinh cổ tử cung, viêm cổ tử cung hoặc viêm âm đạo không được điều trị, chảy máu tử cung bất thường chưa được chẩn đoán, bệnh gan, ung thư vú, phụ nữ có thai.

- Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân tiểu đường, rối loạn đông máu, bệnh tim bẩm sinh, tiền sử thai ngoài tử cung, bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu.

2.2.5. Các progestogen khác (norethisterone, medroxyprogesterone)

- Lựa chọn cuối cùng trong điều trị rong kinh bằng thuốc.

- Ngăn chặn sự gia tăng của nội mạc tử cung.

- Sử dụng cho 7-10 ngày trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt cho thấy không có ảnh hưởng đến chu kỳ kinh.

- Có thể làm giảm chảy máu kinh nguyệt cho đến 83% sau khi sử dụng lâu dài.

Thuốc	Liều dùng	Lưu ý sử dụng
Lynestrenol	10mg/ngày PO trong 10 ngày	Tác dụng phụ - Hệ tim mạch: giữ nước, phù nề. - Hệ thần kinh trung ương: trầm cảm, đau nửa đầu. - Trên da: nổi mề đay, phát ban. - Hệ nội tiết/quá trình chuyển hóa: phì đại tuyến vú, thay đổi lượng kinh nguyệt, thay đổi ham muốn tình dục. - Hệ tiêu hóa: thay đổi trọng lượng, thèm ăn. - Các tác dụng phụ khác: thay đổi các chỉ số xét nghiệm chức năng gan, rối loạn lipid, phản ứng phản vệ. Lưu ý đặc biệt - Tránh sử dụng ở bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc huyết khối tắc mạch, bệnh gan, ung thư vú, chảy máu âm đạo chưa được chẩn đoán, mang thai. - Sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết áp, đau nửa đầu, trầm cảm, làm trầm trọng hơn một số bệnh do giữ nước (hen suyễn, động kinh, đau nửa đầu, bệnh tim, bệnh thận).
Medroxyprogesteron	2.5-10mg/day PO uống 5-10 ngày bắt đầu từ ngày thứ 16 của chu kỳ kinh nguyệt	Tác dụng phụ - Hệ thần kinh trung ương: trầm cảm, chóng mặt, đau đầu. - Hệ nội tiết /quá trình trao đổi chất: kinh nguyệt không đều, giảm ham muốn tình dục. - Hệ tiêu hóa: đau bụng, tăng cân. - Hệ tim mạch: phù. - Trên da: mụn, phát ban. - Các tác dụng phụ khác: đau bụng kinh, viêm âm đạo, đau khớp, loãng xương, phản ứng phản vệ, thai ngoài tử cung. Lưu ý đặc biệt - Tránh sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc huyết khối tắc mạch, bệnh mạch máu não, bệnh gan, ung thư vú, chảy máu âm đạo chưa được chẩn đoán, mang thai. - Sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân đái tháo đường, trầm cảm, làm trầm trọng hơn do giữ nước (hen suyễn, động kinh, đau nửa đầu, bệnh tim, bệnh thận).
Norethisteron (norethindron)	10-15 mg/ngày PO chia 8 giờ trong 10 ngày của chu kỳ kinh	Tác dụng phụ - Hệ tim mạch: tắc mạch não, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, phù nề. - Hệ thần kinh trung ương: trầm cảm, chóng mặt, đau nửa đầu, thay đổi tâm trạng. - Trên da: mụn trứng cá, nám da, phát ban. - Hệ nội tiết/quá trình chuyển hóa: vô kinh, thay đổi lượng kinh nguyệt, căng ngực. - Hệ tiêu hóa: buồn nôn, tăng hoặc giảm cân. - Các tác dụng phụ khác: bất thường các chỉ số xét nghiệm chức năng gan, tắc mạch phổi, phản ứng phản vệ. Lưu ý đặc biệt - Tránh sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc huyết khối tắc mạch, bệnh gan, ung thư vú, chảy máu âm đạo chưa được chẩn đoán, mang thai. - Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nguy cơ huyết khối cao, trầm cảm, làm trầm trọng một số bệnh do giữ nước (hen suyễn, động kinh, đau nửa đầu, bệnh tim hay bệnh thận).

2.3. Bảng so sánh hiệu quả điều trị của các thuốc sử dụng điều trị rong kinh

Thuốc	Hiệu quả
	Giảm lượng máu mất	Ngừa thai	Đau bụng kinh	Khả năng sinh sản
LNG-IUS	95% sau 6 tháng	+	-	-
Tranexamic acid	58%	-	-	-
NSAIDs	49%	-	+	-
COCs	43%	+	+	-
Progestogens đường uống	83% khi sử dụng kéo dài	+	-	-
GnRH-a	Vô kinh	-	-	-

Tài liệu tham khảo

1. Menorrhagia. Mims obstetrics & gynecology, 4th edition.
2. Dược thư quốc gia Việt Nam 2012.
3. AHFS, Drug information 2011.
4. Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2012 - Bv Từ Dũ.