Nghiên Cứu Các Mốc Giải Phẫu Hố Chân Bướm Khẩu Cái Qua Nội Soi ...

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng.Phẫu thuật nội soi qua đường mũi để điều trị các bệnh lý viêm hay u thuộc hốc mũi hay các xoang cạnh mũi từ lâu đã được xem là một kỹ thuật mổ có nhiều ưu thếso với phương pháp phẫu thuật mở kinh điển, đó là ít gây sang chấn, ít chảy máu, ítđau và góp phần bảo tồn chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân [2]. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là giúp hạn chế đường rạch da, cắt xương hàm mặt và cắt sọ, do đó làm giảm sự đau đớn và khó chịu cũng như giúp giảm thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

Hơn nữa, phẫu thuật nội soi giúp nhìn rõ tổ chức ở sâu nhờ có nguồn sáng lớn và máy quay có độ phân giải cao, đặc biệt ưu thế đối với những vùng ở sâu khó thấy như hố chân bướm khẩu cái, sàn sọ, hố dưới thái dương, tuyến yên… Đây là những vùng giải phẫu nằm sâu có cấu trúc phức tạp rất khó tiếp cận và có mức độ tàn phá cao nếu can thiệp bằng đường mổ ngoài. Gần đây, với sự tiến bộ của công nghệ hình ảnh, bên cạnh hốc mũi và các xoang cạnh mũi, các phẫu thuật viên đã bắt đầu tiếp cận những vùng giải phẫu xa hơn các xoang cạnh mũi như sàn sọ trước, sàn sọ giữa, sàn sọ bên và xương mặt dốc… bằng nội soi và đến nay, theo các chuyên gia về sàn sọ, vai trò của nội soi trong phẫu tích ở vùng này vẫn còn chưa đạt đến giới hạn cuối cùng [68],[71]. Là vùng giải phẫu bên ngoài của sàn sọ giữa, hố chân bướm khẩu cái là một tổ chức có cấu trúc phức tạp và rất khó tiếp cận do nó có vị trí rất sâu và hẹp, lại có thông nối với nhiều tổ chức quan trọng như hố sọ giữa, ổ mắt, hố dưới thái dương và ngách ngoài xoang bướm và cũng là nơi có nhiều thần kinh mạch máu lớn đi qua nhưđộng mạch hàm và các phân nhánh của nó, thần kinh V2 và các nhánh tận, hạch chân bướm khẩu cái và thần kinh ống chân bướm. Hố chân bướm khẩu cái liên thông cơ học với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua sáu lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [36], [54], [68], [71]. Đây là nguyên nhân làm cho những bệnh lý như u hay viêm từ những vùng này có thể xâm nhập vào hố chân bướm khẩu cái và mượn đường xâm lấn vào các tổ chức giải2 phẫu nguy hiểm như ổ mắt hay hố sọ giữa. Tuy nhiên, do mức độ phức tạp cao về cấu trúc giải phẫu với nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng nằm sát nhau trong một khoảng không gian hẹp và sâu như hố chân bướm khẩu cái nên việc can thiệp những bệnh tích hay thành phần giải phẫu ở vùng này bằng phẫu thuật mở gặp rất nhiều khókhăn. Về vấn đề này, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái qua đường nội soi cũng như những chỉ định phẫu thuật có liên quan vùng này như phẫu thuật lấy u như u sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn, u tế bào Schwann, hay phẫu thuật xuyên chân bướm vào ngách ngoài xoang bướm, và nhiều ứng dụng khác [11],[31], [39], [42], [53], [63]. Từ những nghiên cứu bước đầu này, có thể nói ứng dụng nội soi qua đường mũi được xem là một lựa chọn an toàn và hợp lý để tiếp cận hố chân bướm khẩu cái trong việc lấy bỏ bệnh tích và điềutrị các bệnh lý liên quan đến vùng giải phẫu này. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: hình ảnh các cấu trúc giải phẫu dưới phẫu trường nội soi sẽ khác hoàn toàn hình ảnh khi phẫu thuật mở hay không? Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu và mối liên quan của các thành phần của hố chân bướm khẩu cái ở người Việt Nam có gì khác với các nghiên cứu trên thế giới? Và ở người Việt Nam thì đường mổ nào có thể tiếp cận hố chân bướm khẩu cái qua nội soi có tính khả thi? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng” với những mục tiêu sau: 1. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm trong phẫu tích hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi qua hốc mũi 2. Khảo sát các thành phần giải phẫu thần kinh, mạch máu, xương và cơ của hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi 3. Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm bằng nội soi qua hốc mũi

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. …………………………………………………….4 Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. ……………………………………………………5 Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC…………………………………………….6 Hình 1.4: Hốc mũi trái. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong.7 Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận……………………………8 Hình 1.6: Hốc mũi trái. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ chức lân cận ………………………………………………………………………………9 Hình 1.7: Đường mổ trước tai dưới thái dương ………………………………………………..15 Hình 1.8: Đường mổ xuyên thành sau xoang hàm…………………………………………….16 Hình 1.9: U sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn hố CBKC. ………………………………….19 Hình 1.10: Ung thư vòm xâm lấn hố dưới thái dương và ổ mắt………………………….21 Hình 1.11: Sarcoma hố dưới thái dương xâm lấn hố CBKC và xoang hàm………….21 Hình 1.12: Ung thư khẩu cái xâm lấn theo ống khẩu cái lớn………………………………22 Hình 1.13: Schwannoma vùng hố CBKC. ……………………………………………………….23 Hình 1.14: Nấm xâm lấn thành sau xoang hàm vào hố CBKC. ………………………….24 Hình 1.15: Hốc mũi phải. Lớp mỡ và màng bao hố CBKC………………………………..27 Hình 1.16: Hốc mũi phải. Các phân nhánh động mạch hàm sau khi lấy bỏ phần màng và mỡ bao hố CBKC…………………………………………………………………28 Hình 1.17: Mũi phải. Mạch máu của hố CBKC sau khi mở thành sau xoang hàm..28 Hình 1.18: Hốc mũi phải. Thân xương bướm và chân bướm. …………………………….29 Hình 1.19: Mũi phải. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong…30 Hình 1.20: Hốc mũi phải. Thành sau xoang hàm………………………………………………32 Hình 1.21: Hốc mũi phải. Giới hạn sau ngoài: hố dưới thái dương……………………..33 Hình 1.22: Hốc mũi phải. Giới hạn ngoài: hố dưới thái dương sau khi cắt động mạch hàm và cơ chân bướm ngoài. ……………………………………………………..33 Hình 2.1: Thước nhựa mềm Aspen®………………………………………………………………43xi Hình 2.2: Thước đo độ sâu Mitutoyo®, thước đo bề dày Micromed®, thước đo độ ……………………………………………………………………………………………….43 Hình 2.3: Bên trái: Hệ thống nội soi Gyeongbok®. Bên phải: bộ dụng cụ và ống nội soi…………………………………………………………………………………………..43 Hình 2.4: Động mạch hàm sau khi lấy ra khỏi hốc mũi để tiến hành đo………………47 Hình 2.5: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm. ..48 Hình 2.6: Đo bằng thước phẫu thuật cắt nhỏ đoạn 3cm đặt vào phẫu trường. ………51 Hình 2.7: Hốc mũi trái. Cắt mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm. Mã số: 739 ………52 Hình 2.8: Mũi trái. Cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành sau xoang hàm. Mã số: 739 52 Hình 2.9: Hốc mũi trái. Nạo sàng trước sau. Mã số: 739 …………………………………..53 Hình 2.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang chưa mở. …………………………………….53 Hình 2.11: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang sau khi mở rộng với phẫu trường quan sát được toàn bộ vùng thành sau xoang hàm. ……………………………….54 Hình 2.12: Hốc mũi trái. Xác định mốc giải phẫu: mào sàng và bó mạch BKC……55 Hình 2.13: Hốc mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. Mã số: 739…………………………55 Hình 2.14: Hốc mũi trái. Động mạch hầu. TSXH: thành sau xoang hàm. Mã số: 739 ……………………………………………………………………………………………….56 Hình 2.15: Hốc mũi trái. Gỡ bỏ toàn bộ xương thành sau xoang hàm. Mã số: 739 .57 Hình 2.16: Hốc mũi trái. Lấy lớp mỡ bảo vệ. Định vị thần kinh V2. Mã số: 739….58 Hình 3.1: Mũi trái. Minh họa động mạch BKC có 2 phân nhánh khi ra khỏi mào sàng. Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái. ………………………………………..66 Hình 3.2: Mũi trái. Thần kinh V2 ở cao nhất của phẫu trường……………………………69 Hình 3.3: Mũi phải. Tìm bó mạch bướm khẩu cái và mào sàng …………………………75 Hình 3.4: Mũi phải. Từ mào sàng mở thành sau xoang hàm bộc lộ phần trên trong của hố CBKC …………………………………………………………………………..75 Hình 3.5: Mũi phải. Vén bó mạch bướm khẩu cái ra trước ngoài, bộc lộ thân xương bướm và tam giác chân bướm…………………………………………………….76 Hình 3.6: Mũi phải. Bó mạch hầu trong ống khẩu cái hầu. XB: xoang bướm. ……..77xii Hình 3.7: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm. …………………………………………………..78 Hình 3.8: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm (phóng to). Mã số: 701 ………………….78 Hình 3.9: Mũi trái. Các thành phần giải phẫu trong hố CBKC. Mã số: 750 …………79 Hình 3.10: Mũi trái. Động mạch hàm xuất phát từ khe chân bướm hàm ……………..80 Hình 3.11: Mũi trái. Tương quan vị trí giữa động mạch hàm và động mạch huyệt răng sau trên. …………………………………………………………………………………..81 Hình 3.12: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên trong tương quan với động mạch hàm. Mã số: 750………………………………………………………81 Hình 3.13: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên sau khi dùng dụng cụ vén động mạch hàm che phủ phía trước. Mã số: 750 …………………….82 Hình 3.14: Mũi trái. Động mạch dưới ổ mắt xuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái. Động mạch ống chân bướmxuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái. Mã số: 750………………………….83 Hình 3.15: Mũi trái. Động mạch khẩu cái xuống. Mã số: 750 ……………………………84 Hình 3.16: Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống. Mã số: 750……………………………….84 Hình 3.17: Mũi trái. Tương quan vị trí của hạch CBKC, thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm. ……………………………………………………………………………………..89 Chú thích: Đường không liên tục màu vàng: bó sợi thần kinh mũi sau đi vào lỗ bướm khẩu cái từ hạch CBKC …………………………………………………………….89 Hình 3.18: Mũi trái. Tương quan của lỗ ống chân bướm và lỗ tròn trên thân xương bướm và xoang bướm. ………………………………………………………………91 Hình 3.19: Mũi phải. Cơ thái dương và tương quan với hệ thống mạch máu và hố dưới thái dương………………………………………………………………………..95 Hình 3.20: Mũi phải. Động mạch hàm đi giữa 2 bó cơ chân bướm, từ hố dưới thái dương vào hố CBKC…………………………………………………………………96 Hình 3.21: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm từ mào sàng. ……………………………..97xiii Hình 3.22: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm. ……………………………………………98 Hình 3.23: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. ………………………………………………..98 Hình 3.24: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm lên trên và xuống dưới………………..99 Hình 3.25: Mũi trái. Bộc lộ hoàn toàn hố CBKC: ranh giới trên, dưới và ngoài của hố CBKC có thể mở được tối đa. Mã số: 744………………………………….100 Hình 3.26: Mũi trái. Dùng dao liềm rạch lớp màng bảo vệ hố CBKC. Mã số: 744 ……………………………………………………………………………………………..102 Hình 4.1: Mũi trái. Minh họa tương quan lỗ thông xoang bướm – thần kinh V2 – mào sàng. ……………………………………………………………………………………..109 Hình 4.2: Mũi trái. Minh họa cách tìm lỗ thần kinh ống chân bướm. ………………..112 Hình 4.3: Mũi trái. Tương quan hố chân bướm khẩu cái – khe chân bướm hàm – hố dưới thái dương………………………………………………………………………116 Hình 4.4: Mũi trái. Phần vách mũi xoang (không liên tục) cách sàn mũi 1cm…….117 Hình 4.5: Mũi trái. Hình ảnh hạch chân bướm khẩu cái sau khi lấy đi toàn bộ mạch máu của hố CBKC ………………………………………………………………….120 Hình 4.6: Mũi trái. Tương quan vị trí 3 cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái: thần kinh ống chân bướm (Vidian) – Hạch CBKC – Thần kinh V2. ……………………………………………………………………………………………..121 Hình 4.7: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm. 124 Hình 4.8: Mũi trái. Tương quan của ĐM khẩu cái xuống và vách mũi xoang. ……127 Hình 4.9: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng vành……………………………128 Hình 4.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng ngang………………………..128 Hình 4.11: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm từ mào sàng…………………………13

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. …………………………………………………….4 Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. ……………………………………………………5 Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC…………………………………………….6 Hình 1.4: Hốc mũi trái. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong.7 Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận……………………………8 Hình 1.6: Hốc mũi trái. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ chức lân cận ………………………………………………………………………………9 Hình 1.7: Đường mổ trước tai dưới thái dương ………………………………………………..15 Hình 1.8: Đường mổ xuyên thành sau xoang hàm…………………………………………….16 Hình 1.9: U sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn hố CBKC. ………………………………….19 Hình 1.10: Ung thư vòm xâm lấn hố dưới thái dương và ổ mắt………………………….21 Hình 1.11: Sarcoma hố dưới thái dương xâm lấn hố CBKC và xoang hàm………….21 Hình 1.12: Ung thư khẩu cái xâm lấn theo ống khẩu cái lớn………………………………22 Hình 1.13: Schwannoma vùng hố CBKC. ……………………………………………………….23 Hình 1.14: Nấm xâm lấn thành sau xoang hàm vào hố CBKC. ………………………….24 Hình 1.15: Hốc mũi phải. Lớp mỡ và màng bao hố CBKC………………………………..27 Hình 1.16: Hốc mũi phải. Các phân nhánh động mạch hàm sau khi lấy bỏ phần màng và mỡ bao hố CBKC…………………………………………………………………28 Hình 1.17: Mũi phải. Mạch máu của hố CBKC sau khi mở thành sau xoang hàm..28 Hình 1.18: Hốc mũi phải. Thân xương bướm và chân bướm. …………………………….29 Hình 1.19: Mũi phải. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong…30 Hình 1.20: Hốc mũi phải. Thành sau xoang hàm………………………………………………32 Hình 1.21: Hốc mũi phải. Giới hạn sau ngoài: hố dưới thái dương……………………..33 Hình 1.22: Hốc mũi phải. Giới hạn ngoài: hố dưới thái dương sau khi cắt động mạch hàm và cơ chân bướm ngoài. ……………………………………………………..33 Hình 2.1: Thước nhựa mềm Aspen®………………………………………………………………43xi Hình 2.2: Thước đo độ sâu Mitutoyo®, thước đo bề dày Micromed®, thước đo độ ……………………………………………………………………………………………….43 Hình 2.3: Bên trái: Hệ thống nội soi Gyeongbok®. Bên phải: bộ dụng cụ và ống nội soi…………………………………………………………………………………………..43 Hình 2.4: Động mạch hàm sau khi lấy ra khỏi hốc mũi để tiến hành đo………………47 Hình 2.5: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm. ..48 Hình 2.6: Đo bằng thước phẫu thuật cắt nhỏ đoạn 3cm đặt vào phẫu trường. ………51 Hình 2.7: Hốc mũi trái. Cắt mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm. Mã số: 739 ………52 Hình 2.8: Mũi trái. Cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành sau xoang hàm. Mã số: 739 52 Hình 2.9: Hốc mũi trái. Nạo sàng trước sau. Mã số: 739 …………………………………..53 Hình 2.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang chưa mở. …………………………………….53 Hình 2.11: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang sau khi mở rộng với phẫu trường quan sát được toàn bộ vùng thành sau xoang hàm. ……………………………….54 Hình 2.12: Hốc mũi trái. Xác định mốc giải phẫu: mào sàng và bó mạch BKC……55 Hình 2.13: Hốc mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. Mã số: 739…………………………55 Hình 2.14: Hốc mũi trái. Động mạch hầu. TSXH: thành sau xoang hàm. Mã số: 739 ……………………………………………………………………………………………….56 Hình 2.15: Hốc mũi trái. Gỡ bỏ toàn bộ xương thành sau xoang hàm. Mã số: 739 .57 Hình 2.16: Hốc mũi trái. Lấy lớp mỡ bảo vệ. Định vị thần kinh V2. Mã số: 739….58 Hình 3.1: Mũi trái. Minh họa động mạch BKC có 2 phân nhánh khi ra khỏi mào sàng. Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái. ………………………………………..66 Hình 3.2: Mũi trái. Thần kinh V2 ở cao nhất của phẫu trường……………………………69 Hình 3.3: Mũi phải. Tìm bó mạch bướm khẩu cái và mào sàng …………………………75 Hình 3.4: Mũi phải. Từ mào sàng mở thành sau xoang hàm bộc lộ phần trên trong của hố CBKC …………………………………………………………………………..75 Hình 3.5: Mũi phải. Vén bó mạch bướm khẩu cái ra trước ngoài, bộc lộ thân xương bướm và tam giác chân bướm…………………………………………………….76 Hình 3.6: Mũi phải. Bó mạch hầu trong ống khẩu cái hầu. XB: xoang bướm. ……..77xii Hình 3.7: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm. …………………………………………………..78 Hình 3.8: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm (phóng to). Mã số: 701 ………………….78 Hình 3.9: Mũi trái. Các thành phần giải phẫu trong hố CBKC. Mã số: 750 …………79 Hình 3.10: Mũi trái. Động mạch hàm xuất phát từ khe chân bướm hàm ……………..80 Hình 3.11: Mũi trái. Tương quan vị trí giữa động mạch hàm và động mạch huyệt răng sau trên. …………………………………………………………………………………..81 Hình 3.12: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên trong tương quan với động mạch hàm. Mã số: 750………………………………………………………81 Hình 3.13: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên sau khi dùng dụng cụ vén động mạch hàm che phủ phía trước. Mã số: 750 …………………….82 Hình 3.14: Mũi trái. Động mạch dưới ổ mắt xuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái. Động mạch ống chân bướmxuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái. Mã số: 750………………………….83 Hình 3.15: Mũi trái. Động mạch khẩu cái xuống. Mã số: 750 ……………………………84 Hình 3.16: Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống. Mã số: 750……………………………….84 Hình 3.17: Mũi trái. Tương quan vị trí của hạch CBKC, thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm. ……………………………………………………………………………………..89 Chú thích: Đường không liên tục màu vàng: bó sợi thần kinh mũi sau đi vào lỗ bướm khẩu cái từ hạch CBKC …………………………………………………………….89 Hình 3.18: Mũi trái. Tương quan của lỗ ống chân bướm và lỗ tròn trên thân xương bướm và xoang bướm. ………………………………………………………………91 Hình 3.19: Mũi phải. Cơ thái dương và tương quan với hệ thống mạch máu và hố dưới thái dương………………………………………………………………………..95 Hình 3.20: Mũi phải. Động mạch hàm đi giữa 2 bó cơ chân bướm, từ hố dưới thái dương vào hố CBKC…………………………………………………………………96 Hình 3.21: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm từ mào sàng. ……………………………..97xiii Hình 3.22: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm. ……………………………………………98 Hình 3.23: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. ………………………………………………..98 Hình 3.24: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm lên trên và xuống dưới………………..99 Hình 3.25: Mũi trái. Bộc lộ hoàn toàn hố CBKC: ranh giới trên, dưới và ngoài của hố CBKC có thể mở được tối đa. Mã số: 744………………………………….100 Hình 3.26: Mũi trái. Dùng dao liềm rạch lớp màng bảo vệ hố CBKC. Mã số: 744 ……………………………………………………………………………………………..102 Hình 4.1: Mũi trái. Minh họa tương quan lỗ thông xoang bướm – thần kinh V2 – mào sàng. ……………………………………………………………………………………..109 Hình 4.2: Mũi trái. Minh họa cách tìm lỗ thần kinh ống chân bướm. ………………..112 Hình 4.3: Mũi trái. Tương quan hố chân bướm khẩu cái – khe chân bướm hàm – hố dưới thái dương………………………………………………………………………116 Hình 4.4: Mũi trái. Phần vách mũi xoang (không liên tục) cách sàn mũi 1cm…….117 Hình 4.5: Mũi trái. Hình ảnh hạch chân bướm khẩu cái sau khi lấy đi toàn bộ mạch máu của hố CBKC ………………………………………………………………….120 Hình 4.6: Mũi trái. Tương quan vị trí 3 cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái: thần kinh ống chân bướm (Vidian) – Hạch CBKC – Thần kinh V2. ……………………………………………………………………………………………..121 Hình 4.7: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm. 124 Hình 4.8: Mũi trái. Tương quan của ĐM khẩu cái xuống và vách mũi xoang. ……127 Hình 4.9: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng vành……………………………128 Hình 4.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng ngang………………………..128 Hình 4.11: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm từ mào sàng…………………………13

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận:…………………………8 Bảng 1.2. So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ: …………………………11 Bảng 1.3: So sánh khác nhau giữa nội soi và mổ hở điều trị bệnh lý vùng hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương: ………………………………………..17 Bảng 1.4. Phân độ u sợi mạch vòm mũi họng theo Radkowski cải tiến……………….20 Bảng 2.1: Liệt kê các biến số dịch tễ ………………………………………………………………37 Bảng 2.2: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hốc mũi:……………….38 Bảng 2.3: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hố chân bướm khẩu cái ……………………………………………………………………………………………….39 Bảng 3.1: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và gai mũi trước……………………63 Bảng 3.2: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và mặt trước xoang bướm………63 Bảng 3.3: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và thành sau lỗ thông xoang hàm ……………………………………………………………………………………………….64 Bảng 3.4: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và sàn mũi……………………………64 Bảng 3.5: Đường kính lỗ bướm khẩu cái…………………………………………………………66 Bảng 3.6: Khoảng cách từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm ……………………66 Bảng 3.7: Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ thông tự nhiên xoang bướm……….67 Bảng 3.8: Bảng tương quan giữa các mốc giải phẫu bằng phép kiểm Pearson ……..67 Bảng 3.9: Khoảng cách từ mào sàng đến thần kinh V2……………………………………..70 Bảng 3.10: Khoảng cách từ thần kinh V2 đến lỗ thông xoang bướm…………………..70 Bảng 3.11: Số đo đường kính lỗ ống chân bướm ……………………………………………..71 Bảng 3.12: Số đo khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ ống chân bướm………………71 Bảng 3.13: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến mào sàng ……………………71 Bảng 3.14: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến lỗ thông xoang bướm …..72viii Bảng 3.15: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa vị trí lỗ thần kinh ống chân bướm và các mốc giải phẫu: gai mũi trước, mào sàng, bờ sau lỗ thông xoang hàm và lỗ thông xoang bướm: ……………………………..73 Bảng 3.16: Khoảng cách từ động mạch khẩu cái xuống đến sàn mũi: …………………84 Bảng 3.17: Đường kính động mạch hàm …………………………………………………………85 Bảng 3.18: Đường kính động mạch bướm khẩu cái ………………………………………….86 Bảng 3.19: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa đường kính động mạch hàm và động mạch bướm khẩu cái……………………………………..86 Bảng 3.20: Số đo đường kính hạch chân bướm khẩu cái …………………………………..88 Bảng 3.21: Số đo đường kính lỗ tròn………………………………………………………………91 Bảng 3.22: Số đo đường kính lỗ thần kinh ống chân bướm ……………………………….92 Bảng 3.23: Số đo khoảng cách giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm ………………………92 Bảng 3.24: Số đo góc giữa lỗ ống chân bướm và lỗ tròn so với mặt phẳng sàn mũi93 Bảng 3.25: Kích thước trong ngoài của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái …..100 Bảng 3.26: Kích thước trên dưới của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái………101 Bảng 3.27: Chiều sâu trước sau của hố chân bướm khẩu cái ……………………………101 Bảng 4.1: Khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến các mốc giải phẫu khác ………..114 Bảng 4.2: So sánh đường kính động mạch bướm khẩu cái và tác giả khác:………..118 Bảng 4.3: Số đo liên quan giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm: ………………………….122 Bảng 4.4: Kích thước ba chiều của hố chân bướm khẩu cái……………………………..132ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính của mẫu………………………………………………………………..61 Biểu đồ 3.2: Phân bố nơi ở của mẫu nghiên cứu ………………………………………………62 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ xuất hiện của mào sàng ……………………………………………………….63 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số lượng phân nhánh của động mạch BKC…………………………….64 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ tương quan vị trí của mào sàng – bó mạch BKC…………………….65 Biểu đồ 3.6: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – mào sàng ……………………………………………………………………………………..68 Biểu đồ 3.7: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – lỗ ống chân bướm …………………………………………………………………………….74 Biểu đồ 3.8: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của đường kính động mạch hàm 87 Biểu đồ 3.9: Biểu đồ hình chuông của khoảng cách lỗ tròn – lỗ ống chân bướm ….93 Biểu đồ 3.10: Biểu đồ hình chuông của góc giữa đường thẳng nối 2 lỗ và sàn mũi. …………………………………………………………………………………………………..9