Nghiên Cứu điểu Chỉnh Thông Khí Và Mối Tương Quan Giữa Paco2 Và ...

Luận án Nghiên cứu điểu chỉnh thông khí và mối tương quan giữa paco2 và petco2 trong mổ nội soi ổ bụng.Mổ nôi soi ổ bụng đã được đề cạp từ năm 1967 khi Steptoe lần đầu tiên ứng dụng nó vào phẫu thuật phụ khoa, nhưng phải đến đầu thập niên 80, sau thành công của ca mổ cắt túi mật đầu tiên ở Pháp, kỹ thuật mổ nôi soi mới bắt đầu được phát triển rông rãi [7], [34]. Phẫu thuật nôi soi ra đời đã lật sang môt trang mới của lịch sử y học nói chung và của ngành ngoại khoa nói riêng.

Đây là phương pháp phẫu thuật đặc biệt, có nhiều ưu điểm nổi trôi như: xâm nhập tối thiểu, bệnh nhân ít đau, chóng hổi phục sức khoẻ, đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ… Tuy nhiên, do tính chất phẫu thuật cần bơm CO2 vào khoang màng bụng tạo khoảng trống cho phẫu thuật viên quan sát và thực hiện các thao tác kỹ thuật đặt ra nhiều vấn đề cho công tác gây mê hổi sức do những nguy cơ và biến chứng đặc thù phát sinh từ việc bơm hơi [2], [7], [34].

MÃ TÀI LIỆU	LA.2008.00186
Giá :	50.000đ
Liên Hệ	0915.558.890

Tăng áp lực ổ bụng do bơm khí CO2 gây ảnh hưởng lớn đến quá trình thông khí I tưới máu phổi, thay đổi dung tích cặn chức năng do giảm đô giãn nở của phổi và lổng ngực, đổng thời CO2 khuếch tán và hấp thu vào cơ thể gây tăng CO2 máu là những nguyên nhân gây bất lợi trực tiếp đến huyết đông, hô hấp và cân bằng nôi môi. Trong gây mê và hổi sức, ưu thán nếu không được điều chỉnh sẽ gây rối loạn cân bằng axit-bazơ, đặc biệt ở những ca mổ kéo dài, người già hay những người có bệnh mạn tính [31], [38], [41], [121].

Có nhiều biện pháp đã được đề xuất nhằm khắc phục tình trạng ưu thán xuất hiện trong mổ nôi soi ổ bụng, đơn giản và hiệu quả hơn cả là điều chỉnh chế đô thở máy để kiểm soát nổng đô CO2 máu. Nhiều tác giả cho rằng nên tăng tần số hô hấp đơn thuần, môt số khác thì nên tăng thể tích, khối lượng tăng là bao nhiêu vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau [44], [99], [119], [129]. Tìm môt phương pháp thông khí tối ưu, điều chỉnh thông khí phù hợp, an toàn cho người bệnh đổng thời giữ được áp lực O2, CO2 và pH máu gần với giới hạn bình thường trong quá trình bơm hơi ổ bụng là vấn đề đặt ra cho công tác gây mê hổi sức.

Việc lấy máu đông mạch để theo dõi khí máu trong đó đặc biệt quan trọng là áp lực riêng phần CO2 là phương pháp gây xâm lấn, đắt tiền và không phải lúc nào cũng tiến hành được [8]. Trong gây mê, thán đổ có thể cho phép đánh giá gián tiếp PaCO2 máu thông qua mối liên quan chênh lệch P(a-et)CO2 ở những bệnh nhân mạnh khỏe, không có bệnh lý phổi [18]. Tuy vậy mối tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 như thế nào trong quá trình bơm CO2 ổ bụng còn chưa rõ ràng, các kết quả nghiên cứu cho nhận xét khá trái ngược nhau nên rất cần được làm rõ [1], [44], [49], [99].

Ngày nay tại Việt Nam, phẫu thuật nôi soi đã và đang được phát triển rông rãi đến các tuyến bệnh viện tỉnh, thành, ngành trong cả nước. Cùng với sự tiến bô của phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng liên quan đến gây mê hổi sức đã và đang được tiến hành nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng phát triển và mở rông trong lĩnh vực này. Nghiên cứu điều chỉnh thông khí, xác định mức tăng thông khí và phương thức tăng thông khí như thế nào cho thích hợp, khắc phục tình trạng ưu thán máu, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong gây mê mổ nôi soi có bơm CO2 ổ bụng là hết sức cần thiết nhưng cho đến nay, còn ít tác giả đề cập đến vấn đề này.

Vì vậy đề tài này được tiến hành nhằm ba mục tiêu:

1- Đánh giá mức độ ưu thán máu và sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực đường thở sau bơm CO2 ổ bụng với áp lực duy trì 12 mmHg.

2- Xác định phương thức điều chỉnh thông khí thích hợp để duy trì áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2) tối ưu trong gây mê mổ nội soi có bơm CO2 ổ bụng .

3-  Đánh giá mối tương quan giữa PaCO2 và áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) trong quá trình bơm CO2 và điều chỉnh thông khí.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Sinh lý hình thành và thải trừ CO2 của cơ thể 3

1.1.1. Nguổn gốc tạo thành CO2 3

1.1.2. Quá trình vận chuyển CO2 3

1.1.3. Sự đào thải CO2 5

1.2. Ảnh hưởng ưu thán đến nôi môi

và môt số chức năng sinh lý của cơ thể 6

1.2.1. Vai trò của CO2 6

1.2.2. Những ảnh hưởng sinh lý của ưu thán 7

1.3. Khả năng tự điều chỉnh của cơ thể khi có tăng hoặc giảm CO2 10

1.3.1. Khả năng tự điều chỉnh của hô hấp 10

1.3.2. Khả năng tự điều chỉnh của thận 13

1.3.3. Vai trò của các hệ thống đệm trong cơ thể 14

1.4. Mối tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 16

1.4.1. Khái niệm tỉ lệ VA/QC 16

1.4.2. Mối tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 18

1.5. Sinh lý bơm hơi ổ bụng trong mổ nôi soi 20

1.5.1. Ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên hê tuần hoàn 20

1.5.2. Ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên hô hấp 24

1.5.3. Ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên các cơ quan khác 29

1.5.4. Biến chứng liên quan tới bơm khí ổ bụng 32

1.6. Các phương pháp hạn chế ảnh hưởng xấu của bơm hơi CO2 ổ bụng 34

1.6.1. Lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp 34

1.6.2. Bù đủ khối lượng tuần hoàn trước bơm hơi 34

1.6.3. Điều chỉnh thông khí 35

1.6.4. Giảm áp lực bơm 36

1.6.5. Dùng hê thống nâng thành bụng 36

1.6.6. Nghiên cứu thay thế khí CO2 bằng loại khí khác 37

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúu 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu  39

2.2. Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1. Cỡ mẫu 40

2.2.2. Các chỉ tiêu theo dõi đánh giá 40

2.2.3. Môt số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 42

2.2.4. Phương tiên nghiên cứu  44

2.2.5. Phương pháp xác định chỉ tiêu nghiên cứu

bằng khí máu và thán đổ 45

2.2.6. Phương pháp tiến hành 47

2.3. Xử lý số liêu 54

CHƯƠNG 3: KET QUẢ NGHIÊN cúu 55

3.1. Đặc điểm của các nhóm bênh nhân nghiên cứu 55

3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới, chiều cao, cân nặng

của các nhóm bênh nhân nghiên cứu 55

3.1.2. Đặc điểm về loại hình phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 56

3.2. Thay đổi tần số tim, huyết áp đông mạch trung bình,

áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau bơm hơi 58

3.3. Thay đổi áp lực đỉnh đường thở, tần số thở, thể tích khí lưu thông,

thông khí phút và PetCO2 trung bình trước và sau bơm hơi 64

3.4. Thay đổi khí máu đông mạch trước và sau bơm hơi 73

3.5. Môt số rối loạn chức năng sinh lý

gặp trong các nhóm nghiên cứu 79

3.6. Mối tương quan và sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 80

3.6.1. Mối tương quan 80

3.6.2. Hê số tương quan và sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 82

3.6.3. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 nhóm chứng 84

3.6.4. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2

nhóm tăng tần số 87

3.6.5. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2

nhóm tăng thể tích khí lưu thông (Vt)  89

3.6.6. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2

nhóm tăng thể tích khí lưu thông kết hợp với tần số (f+Vt) 91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93

4.1. Đặc điểm nhóm bênh nhân nghiên cứu 93

4.2. Chỉ định phẫu thuật nôi soi 94

4.3. Phương pháp vô cảm dùng trong phẫu thuật 97

4.4. Áp lực và thời gian bơm hơi 100

4.4.1. Những ảnh hưởng của áp lực bơm 100

4.4.2. Ảnh hưởng của thời gian bơm hơi  103

4.5. Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân trong phẫu thuât 104

4.6. Sự biến đổi tim mạch, huyết áp đông mạch trung bình

và áp lực tĩnh mạch trung tâm  107

4.7. Biến đổi các chỉ số CO2 111

4.8. Mối tương quan và sự phù hợp giữa PaCO2và PetCO2 113

4.8.1. Mối tương quan 113

4.8.2. Sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 theo

phương pháp Bland-Altman 117

4.9. Sự biến đổi các chỉ số pH, HCO3″ và BE máu đông mạch 119

4.10. Các chỉ số oxy máu 120

4.11. Các phương thức tăng thông khí trong bơm hơi 122

4.12. Kết quả và biến chứng 126

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 131

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN Đề TÀI LUẬN ÁN  132

TÀI LIỆU THAM KHẢO 133

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CÚU