NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU GAN BẰNG CHỤP X ...

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU GAN BẰNG CHỤP X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH.Kiến thức về giải phẫu mạch m u gan đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng không chỉ đối với các phẫu thuật viên chuyên ngành gan mật tụy mà còn hữu ích với tất cả c c b c ĩ can thiệp nội mạch, c c b c ĩ hình ảnh học.. .Trong những năm gần đây, phẫu thuật và c ắc phương pháp can thiệp nội mạch điều trị các bệnh lý gan mật đã đạt được nhiều tiến bộ đ ng ể đặc biệt là phẫu thuật cắt gan qua nội soi và ghép gan [47]. Các kỹ thuật này đòi hỏi sự am hiểu cũng như iến thức vững vàng về giải phẫu mạch máu gan nhằm hạn chế tối đa c c nguy cơ, tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật. Vì vậy, việc thiết lập một “bản đồ mạch m u” trước ghép gan hay các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp vào vùng gan mật nay đã trở thành một bước không thể thiếu trong kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân mắc các bệnh về gan mật [65]. Đây là công việc li n quan đến c c b c ĩ hình ảnh học, c c b c ĩ làm can thiệp nội mạch và các phẫu thuật viên, sự thống nhất trong nhận dạng đường đi, biến thể giải phẫu và đo đạc ch thước của các mạch máu gan rất quan trọng và cần thiết [57].

Trong quá khứ, chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN) là hương tiện hàng đầu được lựa chọn để đ nh gi mạch máu gan và cho tới nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đ nh gi giải phẫu mạch máu. Tuy nhiên, chụp mạch số hóa xóa nền là một kỹ thuật xâm lấn và trong một số trường hợp có thể bỏ sót biến thể hay các bất thường mạch máu khác do phụ thuộc chủ yếu vào người làm can thiệp [11], [81]. Hiện nay, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT), với ưu điểm khắc phục được nguy cơ tai biến và yếu tố chủ quan trong kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền, đang dần được sử dụng như một hương tiện thay thế trong đ nh gi hệ thống mạch máu cơ thể [52]. hương tiện hình ảnh này lại khá phổ biến và được trang bị tại hầu hết các cơ ở y tế lớn trên thế giới. Cùng với sự ra đời nối tiếp nhau của các dòng máy X quang cắt lớp vi tính ngày càng hiện đại với nhiều t nh năng hữu ích, các nhà sản xuất máy còn giới thiệu tới người dùng nhiều phần mềm ứng dụng trong xử lý mạch máu, kết quả tạo ra các hình ảnh chính xác, đẹp và rõ nét của hệ thống các mạch máu quan trọng trong cơ thể nói chung và mạch máu gan nói riêng [55].Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính mạch máu gan phác họa chính xác các chi tiết giải phẫu, từ đó giú người thực hiện tìm được các biến thể, đo đạc ch thước, x c định mạch máu nuôi khối u gan cũng như mối tương quan giữa các mạch máu quan trọng và tổn thương gan nếu có [68]. Cùng với những ưu điểm như hông xâm lấn, thời gian chụp nhanh, tiện lợi và chi phí thấ hơn chụp mạch số hóa xóa nền, X quang cắt lớp vi tính ngày càng được sử dụng rộng rãi và khẳng định vai trò không thể thiếu trong đ nh gi mạch máu gan [67]. Trên thực tế, nghiên cứu về giải phẫu mạch m u gan đã được tiến hành từ c ch đây rất lâu và được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, tác giả Tôn Thất Tùng [7] trong thời gian 1935 – 1939 đã phẫu tích trên 300 lá gan, nghiên cứu giải phẫu mạch máu và vẽ lại thành ơ đồ đối chiếu, từ đó bảo vệ thành công luận án tốt nghiệ b c ĩ y hoa với nhan đề “C ch hân chia mạch máu của gan”. Cũng ch nh t c giả đã tìm ra hương h cắt gan nổi tiếng với tên gọi là hương h cắt gan có kế hoạch hay hương h cắt gan khô, cụ thể tác giả dựa vào một số mốc giải phẫu quan trọng để tìm và thắt các mạch m u gan trước khi tiến hành cắt gan. Hiện nay, do sự khan hiếm về số lượng các tiêu bản x c, xu hướng nghiên cứu giải phẫu mạch máu gan tr n người sống dựa vào c c hương tiện hình ảnh như chụp mạch số hóa xóa nền hay X quang cắt lớp vi tính rất phổ biến tại nhiều nơi tr n thế giới trong khi tình hình nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít ở Việt Nam. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giải phẫu mạch máu gan trên hình X quang cắt lớp vi tính với mong muốn giúp các nhà giải phẫu và các b c ĩ lâm sàng có thể ứng dụng như một tài liệu tham khảo trong giảng dạy cũng như trong thực tế điều trị các bệnh lý gan mật, đặc biệt trong kỹ thuật ghép gan. Đề tài gồm các mục tiêu: 1. Khảo sát dạng phân nhánh giải phẫu và kích thước của hệ mạch máu gan trên hình chụp X quang cắt lớp vi tính. 2. Khảo sát mối tương quan giữa ch thước của hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi, giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu.

MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..iv BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT………………………………………. v DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………..ix DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………… x MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 4 1.1. Sơ lược giải phẫu gan và sự phân chia gan………………………………………… 4 1.2. Động mạch gan ……………………………………………………………………………… 7 1.3. Tĩnh mạch cửa……………………………………………………………………………… 15 1.4. Tĩnh mạch gan……………………………………………………………………………… 21 1.5. X quang cắt lớp vi tính………………………………………………………………….. 25 1. . C c hương tiện ng hảo t giải hẫu mạch m u gan…………………… 32 1.7. Các công trình nghiên cứu về mạch máu gan …………………………………… 35 Chương 2. ĐỐI T NG VÀ NG NG I N C U ……………… 42 2.1. Thiết kế nghi n cứu………………………………………………………………………. 42 2.2. Đối tượng nghi n cứu……………………………………………………………………. 42 2.3. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 43 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 44 2.5. hương h thu thậ và đo lường số liệu……………………………………….. 44 2.6. Qui trình thu thập số liệu……………………………………………………………….. 48iii 2. . hân t ch ố liệu …………………………………………………………………………… 49 2.8. Định nghĩa biến ố ……………………………………………………………………….. 49 2. . Vấn đề y đức ……………………………………………………………………………….. 56 Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 58 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 58 3.2. Dạng phân nhánh giải phẫu và ch thước hệ mạch máu gan …………….. 60 3.3. Mối tương quan giữa ch thước hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi, giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu. ………………………………………………… 77 Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 83 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 83 4.2. Dạng phân nhánh giải phẫu và ch thước hệ mạch máu gan …………….. 85 4.3. Mối tương quan giữa ch thước hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi, giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu. ………………………………………………. 114 4.4. u điểm và hạn chế của nghiên cứu……………………………………………… 117 KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 120 KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 122 DANH MỤC C C CÔNG TRÌN ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG • Bảng 1.1. Phân loại giải phẫu hệ động mạch gan theo Michels 13 Bảng 1.2. Phân loại giải phẫu hệ động mạch gan theo Hiatt [40] 14 Bảng 1.3. Dạng hân nh nh tĩnh mạch cửa 19 Bảng 2.1. Một số nghiên cứu về cỡ mẫu 44 Bảng 2.2. Thông số kỹ thuật chụp X quang cắt lớp vi tính mạch máu gan 45 Bảng 2.3. Phân loại giải phẫu hệ động mạch gan theo Michels 53 Bảng 3.1. Nguyên ủy động mạch gan chung 60 Bảng 3.2. Phân chia giải phẫu động mạch gan theo Michels 61 Bảng 3.3. Các dạng động mạch gan ngoài phân loại Michels 62 Bảng 3.4. Chiều ài động mạch gan chung 63 Bảng 3.5. Đường nh động mạch gan chung 64 Bảng 3. . Đường nh động mạch gan riêng 65 Bảng 3.7. Phân chia giải phẫu tĩnh mạch cửa 67 Bảng 3.8. Chiều ài tĩnh mạch cửa chính 68 Bảng 3. . Đường nh tĩnh mạch cửa chính 69 Bảng 3.10. Chiều ài tĩnh mạch cửa trái 70 Bảng 3.11. Đường nh tĩnh mạch cửa trái 70 Bảng 3.12. Chiều ài tĩnh mạch cửa phải 71 Bảng 3.13. Đường nh tĩnh mạch cửa phải 72 Bảng 3.14. Thân chung tĩnh mạch gan 72 Bảng 3.15. Số nh nh tĩnh mạch gan phải phụ 74 Bảng 3.1 . Đường nh tĩnh mạch gan trái 75 Bảng 3.1 . Đường nh tĩnh mạch gan giữa 75 Bảng 3.18. Đường nh tĩnh mạch gan phải 76 Bảng 3.19. Chiều ài thân chung tĩnh mạch gan 76 Bảng 3.20. Đường nh thân chung tĩnh mạch gan 77 Bảng 3.21. Tương quan giữa ch thước động mạch gan chung và tuổi 77 Bảng 3.22. Tương quan giữa ch thước động mạch gan chung và giới tính. 78 Bảng 3.23. Tương quan giữa ch thước động mạch gan chung và dạng giải phẫu 78 Bảng 3.24. Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch cửa và tuổi 79 Bảng 3.25. Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch cửa và giới tính 79 Bảng 3.2 . Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch cửa và dạng phân nhánh giải phẫu 81 Bảng 3.2 . Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch gan và tuổi 81 Bảng 3.28. Tương quan giữa ch thước tĩnh mạch gan và giới tính 82 Bảng 3.2 . Tương quan giữa đường nh tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan phải phụ 82 Bảng 4.1. So sánh về tuổi giữa các nghiên cứu 83 Bảng 4.2. So sánh nguyên ủy động mạch gan chung 85 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ biến thể giải phẫu hệ động mạch gan 86 Bảng 4.4. So sánh các dạng phân nhánh giải phẫu động mạch gan theo Michels 87 Bảng 4.5. Các dạng hân nh nh động mạch gan ngoài phân loại Michels 95 Bảng 4. . So nh ch thước hệ động mạch gan 100 Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ biến thể giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa 102 Bảng 4.8. So sánh các dạng giải phẫu tĩnh mạch cửa 104 Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ thân chung tĩnh mạch gan 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ • Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 58 Biểu đồ 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới 59 Biểu đồ 3.3. Nguyên ủy động mạch gan chung 60 Biểu đồ 3.4. Các dạng giải phẫu động mạch gan theo giới 63 Biểu đồ 3.5. Đường nh động mạch gan chung theo giới 64 Biểu đồ 3. . Tương quan giữa đường nh động mạch gan chung và động mạch gan riêng 66 Biểu đồ 3.7. So sánh sự phân nhánh giải phẫu tĩnh mạch cửa theo giới 68 Biểu đồ 3.8. So nh đường nh tĩnh mạch cửa chính theo giới 69 Biểu đồ 3. . Tương quan giữa đường nh tĩnh mạch cửa ch nh và tĩnh mạch cửa trái 71 Biểu đồ 3.10. Tần suất thân chung tĩnh mạch gan 73 Biểu đồ 3.11. Tần suất tĩnh mạch gan phải phụ 74 Biểu đồ 3.12. So nh đường nh tĩnh mạch cửa chính theo giới 80 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sự phân bố mạch m u và đường mật trong gan 6 ình 1.2. Động mạch thân tạng, động mạch gan và nh nh hạ phân thùy 7 Hình 1.3. Dạng phổ biến của hệ động mạch gan 9 Hình 1.4. Một số biến thể giải hẫu của hệ động mạch gan 11 Hình 1.5. Phân loại c c ạng giải phẫu hệ động mạch gan th o Mich l 14 ình 1. . Tĩnh mạch cửa và các phân nhánh 16 ình 1. . Tĩnh mạch cửa dạng giải phẫu bình thường trên hình X quang cắt lớp vi tính sử dụng phần mềm VR 17 Hình 1.8. Dạng biến thể tĩnh mạch cửa chia ba (dạng 2) trên hình X quang cắt lớp vi tính sử dụng phần mềm VR 19 Hình 1.9. Dạng 3: Biến thể tĩnh mạch cửa phải au là nh nh đầu tiên tách ra từ tĩnh mạch cửa chính trên hình X quang cắt lớp vi tính sử dụng phần mềm VR 20 Hình 1.10. Biến thể tĩnh mạch cửa phải trước tách ra từ tĩnh mạch cửa trái (dạng 4) trên hình chụp mạch số hóa xóa nền 20 ình 1.11. C c tĩnh mạch gan và sự phân chia gan 22 Hình 1.12. Hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan 23 ình 1.13. Thân chung tĩnh mạch gan trên hình X quang cắt lớp vi tính 24 Hình 1.14. Dạng giải phẫu thường gặp của động mạch gan trên hình tạo khối thể tích 30 Hình 1.15. Không tồn tại động mạch gan chung trên hình phóng chiếu cường độ tối đa 32 ình 2.1. Kỹ thuật ựng hình mạch máu 47 ình 2.2. Đo chiều ài và đường nh động mạch gan chung 48 ình 2.3. Động mạch gan phải thay thế và động mạch gan trái thay thế 50 ình 2.4. Động mạch gan phải phụ và động mạch gan trái phụ 51 ình 2.5. Động mạch gan chung thay thế và động mạch gan trái phân nhánh sớm 51 Hình 2.6. Kênh thông nối giữa động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên trên hình MIP 52 Hình 2.7. Phân loại c c ạng giải phẫu hệ động mạch gan th o Mich l 54 ình 4.1. Động mạch gan trái thay thế xuất phát từ động mạch vị trái (Michels dạng 2) 89 ình 4.2. Động mạch gan phải thay thế từ động mạch mạc treo tràng trên (Michels dạng 3) 89 ình 4.3. Động mạch gan tr i và động mạch gan phải thay thế (Michels dạng 4) 90 ình 4.4. Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (Michels dạng 9) 91 ình 4.5. Động mạch gan trái phụ từ động mạch vị trái (Michels dạng 5) 93 ình 4. . Động mạch gan phải phụ từ động mạch mạc treo tràng trên trên X quang cắt lớp vi tính (Michels dạng 6) 94 ình 4. . Động mạch gan trái thay thế từ động mạch vị tr i và động mạch gan phải phụ từ động mạch mạc treo tràng trên (Michels dạng 8) 94 ình 4.8. Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch chủ bụng 96 ình 4. . Động mạch gan phải thay thế xuất phát từ động mạch chủ bụng… 97 ình 4.10. Động mạch gan phải phụ xuất phát từ động mạch vị-tá 98 Hình 4.11. Kênh thông nối giữa động mạch gan chung và động mạch mạc treo tràng trên 99 ình 4.12. Tĩnh mạch cửa dạng giải phẫu thường gặp 103 ình 4.13. Tĩnh mạch cửa chia ba nhánh 105 Hình 4.14. Biến thể dạng 4 106 ình 4.15. C c tĩnh mạch gan đổ về tĩnh mạch chủ ưới 108 ình 4.1 . Thân chung tĩnh mạch gan trên hai mặt phẳng 111 ình 4.1 . Tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan phải phụ dẫn lưu m u về tĩnh mạch chủ ưới 112 ình 4.18. ai nh nh tĩnh mạch gan phải phụ (mũi t n xanh) ẫn lưu m u về tĩnh mạch chủ ưới 113