NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI ...

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO SÂU HẬU SẢN

 Ngô Đăng Thục

BV. Đại Học Y Hà Nội

 TÓM TẮT

Huyết khối tĩnh mạch não sâu hậu sản là hiện tượng hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch và các xoang tĩnh mạch trong não ở một số phụ nữ sau sinh. Đây là một bệnh hiếm gặp, nhưng nó có những đặc điểm riêng. Chúng tôi nghiên cứu 12 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch não sâu sau khi sinh nở. Kết quả cho thấy: Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 đến 25 (6/12 cas), thường ở lần sinh thứ nhất (7/12cas) và thường mắc bệnh sau khi sinh 2 đến 3 tuần. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là nhức đầu, nhức đầu lan toả, không rõ khu trú (12/12cas). Suy giảm nhận thức nhẹ (8/12cas), thường ở mức độ rối loạn định hướng không gian và thời gian. Liệt vận động thường nhẹ (5/12cas)ở cả hai bên cơ thể và không phù hợp với định khu tưới máu của động mạch não. Các trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xoang hang đều có liên quan tới nhiễm trùng hậu sản. Xoang tĩnh mạch thường bị huyết khối là xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoang tĩnh thẳng và tĩnh mạch Galien. Bệnh có tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp thời.

Từ khoá:tai biến mạch máu não; huyết khối tĩnh mạch não; thai sản

 I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối xoang tĩnh mạch não là biến chứng hiếm gặp thuộc nhómbệnh lý tai biến mạch máu não. Bệnh xuất hiệndo hình thành cục máu đông trong xoang tĩnh mạch nội sọ. Ở người trưởng thành tỷ lệ bị bệnh ở nữ gặp cao hơn ở nam giới, đặc biệt ở lứa tuổi 20 đến 35. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó liên quan rất rõ tới quá trình sinh nở của người phụ nữ. Trong thời kỳ mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về sinh lý và hoá sinh máu như tăng đông do thay đổi hệ thống đông máu, thay đổi độ nhớt và thể tích máu. Khi sinh nở, người sản phụ có thể mắc một số bệnh lý như tắc mạch não do nước ối, vỡ phình mạch hoặc chảy máu dưới nhện, đặc biệt là bệnh lý huyết khối tĩnh mạch não.

Huyết khối tĩnh mạch não có các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu nên việc chẩn đoán ít được chú ý. Trước đây, khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh còn hạn chế, chẩn đoán một trường hợp huyết khối tĩnh mạch não thường rất khó khăn, người ta chỉ có thể chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng cộng với các xét nghiệm huyết học nên khó có được độ tin cậy cao, thậm trí chỉ được chẩn đoán rõ ràng khi bệnh nhân tử vong được phẫu thuật tử thi. Từ khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thần kinh phát triển, nhất là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) với kỹ thuật chụp mạch não ra đời thì việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não mới có thể chính xác, và tất nhiên hiệu quả điều trị cũng tốt hơn. Trong huyết khối tĩnh mạch não, thể loại huyết khối tĩnh mạch sâu trong não lại có những đặc điểm khác biệt và khó chẩn đoán hơn so với những trường hợp huyết khối tĩnh mạch não nông, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch não sâu ở các sản phụ sau sinh. Tuy vậy, cho đến nay còn ít các nghiên cứu về thể loại này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não sâu hậu sản” nhằm góp phần vào việc nâng cao khả năng chẩn đoán sớm thể loại huyết khối tĩnh mạch não đặc biệt này, qua đó người bệnh được được điều trị kịp thời và có hiệu quả hơn.

Đề tài nhằm tới mục tiêu:

– Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch não sâu hậu sản

– Nhận xét về điều trị huyết khối tĩnh mạch não sâu.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Các sản phụ bị tai biến mạch máu não trong 6 tuần sau sinh và được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não sâu, trong khoảng thời gian từ 10/2007 đến 10/2012, tại Bệnh viện Bạch Mai và BV. Đại Học Y Hà Nội, với các tiêu chuẩn sau:

– BN có triệu chứng thần kinh khu trú, cơn co giật, hội chứng tăng áp lực nội sọ, suy giảm ý thức…

– Có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não sâu trên CT hoặc MRI / MRV.

Tiêu chuẩn loại trừ:

– BN bị TBMMN trong thời kỳ trước sinh

– BN Nhồi máu não (NMN) hoặc có tiền sử NMN thuộc hệ động mạch não.

– BN bị sang chấn sọ não hoặc có chống chỉ định sử dụng Heparin

 2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp hồi cứu, không đối chứng.

Các bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp CT sọ não, MRI não hoặc MRV và các XN cần thiết.

Điều trị:

– Chống phù não

– Chống co giật

– Chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 40mg x 2 lần/ngày, tiêm dưới da  x  10 ngày)

– Sau đó ngừng Lovenox,chuyển sang dùng sintrom 1- 2mg/ngày x 6 tuần (INR 2-3)

Chống nhiễm trùng: nếu có hội chứng nhiễm trùng nội sọ

– Nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim, Ceftriaxone) 4g/ngày

– Corticoid: Dexamethason 8mg/ngày

Lượng giá phục hồi chức năng thần kinh theo Barthel Index

Lượng giá tình trạng tâm thần tối thiểu theo MMSE

Thời điểm lượng giá: Bắt đầu(T0), sau 1 tuần(T1), sau 2 tuần(T2)… sau 6 tuần(T6)

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:

Số liệu được xử lý trên máy tính sử dụng phần mềm Epi-Info 6.04 của WHO.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 10/2007 đến 10/2012: có 12 bn bị huyết khối tĩnh mạch não sâu (HKTMNS) sau sinh vào điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và BV. ĐHYHN

1. Tuổi mắc bệnh

Bảng 1. tuổi mắc bệnh

Tuổi mắc bệnh	Số bệnh nhân
20 – 25	6
26 – 29	4
30 – 35	2

Nhận xét: bệnh nhân trẻ (20t-25t: 6/12bn) có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn tuổi cao (30t – 35t: 2/12bn). tuổi mắc bệnh thấp nhất là 21, cao nhất là 34.

2. Mắc bệnh ở lần sinh thứ

Bảng 2. Mắc bệnh ở lần sinh

Mắc bệnh ở lần sinh	Số bệnh nhân
Mắc bệnh ở lần sinh thứ 1	7
Mắc bệnh ở lần sinh thứ 2	4
Mắc bệnh ở lần sinh thứ 3	1

Nhận xét: Bệnh hay gặp ở lần sinh thứ nhất 7/12bn

3. Thời điểm mắc bệnh sau sinh

Bảng 3. Thời điểm mắc bệnh sau sinh

Thời điểm	Số bệnh nhân
Sau sinh 24 giờ	1
Sau sinh 2 tuần	6
Sau sinh 4 tuần	3
Sau sinh 6 tuần	2
Tổng số	12

Nhận xét: Sau sinh 2 tuần sản phụ hay mắc huyết khối tĩnh mạch não sâu nhiều nhất (6/12bn)

4. Triệu chứng lâm sàng khởi phát

Bảng 4. triệu chứng lâm sàng

TT	Triệu chứng	Số bệnh nhân
1	Nhức đầu	12
2	Ý thức suy giảm	8
3	Liệt 2 bên cơ thể	5
4	Co giật	4
5	Phù gai thị	4
6	Hội chứng nhiễm trùng	4
7	Chóng mặt	3
8	Liệt dây TK số III	3
9	Liệt dây TK số IV	3
10	Liệt dây TK số V1	3
11	Liệt dây TK số VI	3
12	Liệt nửa người	1
Tổng số	12

Nhận xét: Triệu chứng thường gặp ở thời kỳ khởi phát là nhức đầu (12/12bn); ý thức suy giảm (8/12bn) và liệt hai bên cơ thể (5/12bn)

Huyết khối tĩnh mạc não thường có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng sau sinh (4/12bn)

5. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não sâu sau sinh qua chẩn đoán hình ảnh

Bảng 5. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não sâu

TT	Vị trí	Số bệnh nhân
1	Xoang Tm Dọc dưới	7
2	Xoang Tm Thẳng	6
3	Tm Galen	6
4	XoangTm Hang	4
5	Xoang Tm Ngang	2

Nhận xét: Huyết khối tĩnh mạch não sâu thường có tính chất lan tỏa

6. Kết  quả điều trị

6.1. Khả năng phục hồi vận động

Thời điểm đánh giá chỉ số Barthel	Điểm đánh giá (Trung bình)
T0	32
T1	33
T2	37
T3	45
T4	56
T5	65
T6	74

Nhận xét: Khả năng phục hồi vận động sau thời gian điều trị 6 tuần tốt, hầu hết bệnh nhân tự đi lại được ở các mức độ khác nhau (12/12bn)

6.2. Khả năng phục hồi về tâm trí

Thời điểm đánh giá thang điểm MMSE	Điểm đánh giá (Trung bình)
T0	23
T1	25
T2	26
T3	27
T4	28
T5	29
T6	29

Nhận xét: Mức độ rối loạn tâm trí nhìn chung là nhẹ. Khi bị bệnh điểm MMSE đều trên 20, sau 6 tuần điều trị đều cải thiện tâm trí gần như trở lại bình thường như trước khi bị bệnh

IV. BÀN LUẬN

Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis – CVT) là một bệnh tương đối hiếm gặp. Theo Bousser MG. thì tỷ lệ mắc tai biến mạch máu ở phụ nữ mang thai là 5/100 000, có tới 89% xảy ra vào lúc sinh đẻ và hậu sản (1). Trong thời kỳ mang thai, nhất là giai đoạn sinh nở, người phụ nữ có rất nhiều thay đổi về sinh lý và sinh hoá máu, như tăng đông trong hệ thống đông máu, thay đổi độ nhớt và thể tích máu. Đó là những nguy cơ thuận lợi xuất hiện tình trạng huyết khối tĩnh mạch não ở một số sản phụ. Theo Lanska DJ, Kryscio RJ có 11 ca sau sinh bị CVT trên 100.000 sản phụ (3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 5 năm, chúng tôi gặp 12 bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não sâu (HKTMNS) sau sinh. Bệnh gặp nhiều ở sản phụ trẻ 20-25tuổi (6/12cas). Bệnh thường xảy ra ở những sản phụ sinh lần thứ nhất (7/12cas), 4/12cas mắc bệnh ở lần sinh thứ 2, chỉ có 1 trường hợp bị HKTMNS ở lần sinh thứ 3. Tỷ lệ này cho chúng ta thấy ở lần sinh thứ nhất, sản phụ lần đầu có những thay đổi sinh lý khi có thai, tình trạng máu tăng đông dễ gây nên tình trạng hình thành huyết khối trong tĩnh mạch não khi có thêm một yếu tố nguy cơ nào đó. Các sản phụ sau sinh lần đầu bình thường thì ít khi xảy ra bệnh HKTMNS ở các lần sinh sau. Một vấn đề thực tế là hầu hết phụ nữ hiện nay chỉ sinh 2 con, do vậy tỷ lệ mắc bệnh sau sinh lần 3 dĩ nhiên là ít gặp. Thời điểm xuất hiện HKTMNS trong tuần đầu sau sinh ít khi xảy ra (1/12cas), hầu hết mắc bệnh sau sinh 2 đến 6 tuần (11/12cas),  đặc biệt sau 2 tuần (6/12cas). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của SharsharT, LamyC, Mas (3).

Các triệu chứng lâm sàng được thống kê trong bảng 4 cho thấy, nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất (12/12cas). Sản phụ sau sinh khi mắc bệnh HKTMNS thường bị nhức đầu dữ dội, nhức khắp đầu không rõ khu trú.Đau đầu do tăng áp lực nội sọ của huyết khối tĩnh mạch não thường có đặc tính đau nặng, âm ỉ, và lan tỏa, tăng lên với nghiệm pháp Valsalva hoặc khi cúi đầu. Nhận xét này cũng tương tự với nhận xét của Bousser MG (1). Ý thức bị suy giảm gặp ở 8/12cas. Mức độ suy giảm ý thức nói chung là ở mức độ nhẹ, đánh giá bằng thang điểm MMSE đều trên 20/30 điểm. Những trường hợp có rối loạn ý thức thường chỉ biểu hiện rối loạn nhẹ về thời gian và không gian hoặc lú lẫn nhẹ, không có trường hợp nào bị hôn mê. Ở đây có sự khác biệt với các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não nông. Rối loạn ý thức trong huyết khối tĩnh mạch não nông thường nặng hơn với các rối loạn tâm thần, có khi ở mức độ hôn mê. Triệu chứng về vận động gặp trong 6/12cas. Trong đó hầu hết là triệu chứng thiếu hụt vận động rất nhẹ ở cả hai bên cơ thể, chỉ có một trường hợp có triệu chứng thiếu sót bó tháp nửa người. Số còn lại không thấy có dấu hiệu nào của liệt vận động. Đánh giá chung là biểu hiện liệt vận động trong HKTMNS rất mờ nhạt, đa số không có biểu hiện liệt vận động. Zubkov AY và CS nghiên cứu 56 bệnh nhân mắc HKTMN thời kỳ mang thai và sau sinh thấy liệt vận động trong HKTMNS thường nhẹ và định khu liệt không tương xứng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Triệu chứng co giật gặp trong 30% (4/12cas). Tất cả là cơn động kinh toàn thể, không có động kinh cục bộ. Như vậy, trong huyết khối tĩnh mạch não sâu, triệu chứng co giật ít gặp hơn so với huyết khối tĩnh nạch não nông. Kết quả nghiên cứu của Lanska thấy có 40% trường hợp huyết khối tĩnh mạch não nông có biểu hiện co giật (3). Phù gai thị gặp trong  30% (4/12cas), cùng với nhức đầu là các trường hợp có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Phù nề gai thị giác thường ở độ nhẹ, mờ bờ gai hoặc phù gai, không có trường hợp nào tới mức độ phù gai xuất huyết hoặc teo gai. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của CantuC, BarinagarrementeriaF (2). Hội chứng nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao trong HKTMNS hậu  sản 30%  (4/12cas). Đây là các trường hợp bị nhiễm trùng xoang hang, trong đó có biểu hiện lồi mắt, xung huyết tổ chức quanh nhãn cầu, đồng thời liệt các dây thần kinh III, IV, VI và V1. Các trường hợp này đều ở các sản phụ bị nhiễm trùng sau sinh, có một trường hợp bị nhiễm trùng huyết. Biểu hiện của hội chứng tiền đình, gặp trong 3/12cas. Mức độ chóng mặt ở mức trung bình, bệnh nhân thấy mất thăng bằng, mất tự tin khi đi lại; không có trường hợp nào có Nystagmus hoặc đầy đủ với các triệu chứng của hội chứng tiền đình điển hình.

Tất cả 12 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều được xác định bằng chụp cộng hưởng từ mạch não. Kết quả được trình bày trong bảng 5 cho thấy, HKTMNS có tính chất lan toả. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của CantuC, BarinagarrementeriaF (2).

Về kết quả điều trị, với phác đồ đã nêu trong phần phương pháp nghiên cứu, sau 6 tuần, hầu hết đều cho kết quả tốt. Từ tuần thứ 4 trở đi, các bệnh nhân đều phục hồi vận động. Điểm trung bình trên chỉ số Barthel đạt 74/100. Phục hồi về tâm trí cũng đạt hiệu quả cao. Đánh giá theo thang điểm MMSE, khi mới mắc bệnh, mức độ rối loạn tâm trí thường nhẹ, thường chỉ biểu hiện ở mức độ lú lẫn. điểm trung bình MMSE là 23/30. Sau 6 tuần điều trị, điểm trung bình MMSE đã dạt 29/30. Như vậy, nhìn chung khả năng hồi phục sau điều trị của HKTMNS hậu sản tốt, không để lại di chứng trầm trọng.

V. KẾT LUẬN

– Huyết khối tĩnh mạch não sâu, là một biến chứng sản khoa ít gặp ở thời kỳ sau sinh, thường gặp ở tuần thứ 2.

– Biểu hiện lâm sàng có đặc điểm của tổn thương là lan tỏa, đa số triệu chứng cả hai  bên cơ thể.

– Triệu chứng thần kinh thường gặp là: Nhức đầu, ý thức suy giảm và tuỳ vị trí xoang tĩnh mạch nào có huyết khối mà có thêm các dầu hiệu thần kinh khu trú.

– Triệu chứng thần kinh khu trú không tương xứng với định khu cấp máu của động mạch não.

– Bệnh thường có tiên lượng tốt nếu chẩn đoán và điều trị sớm

Summary

      Cerebral deep venous thrombosis is not common disease of the woman postpartum. We study 12 women with cerebral deep venous thrombosis postpartu ,which show that: The disease is usually onset in woman aged 20–25 years, it occurs on the first times and during 2 or 3 weeks after birth. The clinical signs usually onset with headaches diffuse(100%), mild cognitive impairment(70%), seizures(30%) and focal neurological defici depending on the territories involved. In general, the clinical signs were in both sides of the body and which is do not conform to an arterial distribution.  The treatment will be good with anticoagulation (lovenox) and then sintrom.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bousser MG (2000): Cerebral venous thrombosis- diagnosis and management. J.neurol – 247, 252 – 8.
2. CantuC, BarinagarrementeriaF (1993): Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and puerperium. Review of 67 cases.Stroke24:1880–84.
3. Lanska DT., Kryscio RJ. (2000): Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke 31, 1274 – 82.

1. SharsharT, LamyC, MasJ (1995): Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium. A study in public hospitals of Ile de France.Stroke 1995;26:930–6.

5.      Zubkov AY, McBane RD, Brown RD, Rabinstein AA(2009): Brain lesions in cerebral venous sinus thrombosis. Stroke.40(4):1509-11.