NGHIÊN Cứu PHƯƠNG PHÁP Gây Tê Cơ VUÔNG THẮT LƯNG để ...

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.docx) (36 trang)

Trang chủ

Luận Văn - Báo Cáo

Y khoa - Dược

NGHIÊN cứu PHƯƠNG PHÁP gây tê cơ VUÔNG THẮT LƯNG để GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (890.15 KB, 36 trang )

1ĐẶT VẤN ĐỀGiảm đau sau mổ là một phần rất quan trọng trong điều trị ngoạikhoa.Đau sau mổ nếu điều trị không tốt sẽ dẫn đến hoặc làm nặng thêm cácbiến chứng hô hấp, tuần hoàn, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí y tế.Đau sau mổ không được kiểm soát tốt cũng có thể dẫn đến đau mạn tính, làmảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của ngườibệnh.Giảm đau sau mổ vì thế không chỉ là một vấn đề y học mà còn là vấn đềkinh tế, xã hội.Các phẫu thuật bụng, đặc biệt là các phẫu thuật tầng trên đại tràngngang có mức độ đau nặng[1], trong đó một thành phần quan trọng là đauthành bụng, phần còn lại là đau do tổn thương các tạng. Trước đây, gây têngoài màng cứng được coi là chuẩn vàng trong điều trị đau sau phẫu thuật,đặc biệt là phẫu thuật bụng vì có thể phong bế cả thần kinh giao cảm chi phốicảm giác tạng và các nhánh cảm giác của thần kinh tủy sống chi phối thànhbụng. Tuy nhiên gây tê ngoài màng cứng cũng có một số hạn chế như có thểảnh hưởng lên huyết động, yếu chân nếu vị trí chọc thấp làm bệnh nhân giảmvận động sau mổ, chống chỉ định ở các bệnh nhân rối loạn đông máu hoặcđang sử dụng thuốc chống đông.Hơn nữa, một kháo sát gần đây ở châu Âucho thấy tỷ lệ thất bại của gây tê ngoài màng cứng có thể lên tới 30% [2].Mặc dù gây tê ngoài màng cứng vẫn được sử dụng rộng rãi trong giảmđau sau mổ, càng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các phương phápgây tê ngoại vi có hiệu quả không kém lại ít ảnh hưởng lên toàn thân. Kỹthuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transverse Abdominis Plane – TAPblock)được tác giả Rafi đưa ra năm 2001 là phương pháp gây tê thần kinhngoại vi để giảm đau thành bụng. Đến nay đã có hàng trăm nghiên cứu đánhgiá hiệu quả của TAP block trên các loại phẫu thuật khác nhau cũng như tìmkiếm vị trí tiêm thuốc, liều thuốc lý tưởng đối với phương pháp gây tê này.Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của kỹ thuật gây tê vùng2dưới hướng dẫn siêu âm, TAP block ngày càng chứng tỏ được tính hiệu quảvà an toàn.Gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum – QL block) được tácgiả R. Blanco mô tả năm 2007 là một biến thể của TAP block với đường vàotừ phía sau. Thuốc tê được tiêm vào phía ngoài hoặc phía sau cơ vuông thắtlưng. Từ vị trí này, thuốc tê sẽ lan theo mạc ngực – thắt lưng lên phía trên, tớikhoang cạnh cột sống ngực, phong bế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống [3]. Sovới TAP block kinh điển, về lý thuyết QL block có khả năng giảm đau tốt hơndo có tác dụng giảm đau tạng. So với các phương pháp giảm đau như gây têngoài màng cứng ngực và gây tê cạnh cột sống QL block dễ thực hiện hơn vàít nguy cơ tai biến hơn.Mặc dù là phương pháp giảm đau rất hứa hẹn nhưng đến nay vẫn cònrất ít nghiên cứu đánh giá về kỹ thuật QL block. Hai nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên có đối chứng (RCT) mới được công bố gần đây đã chứng minhQL block giảm đau tốt cho các phẫu thuật sản, phụ khoa. So với TAP block,bệnh nhân được gây tê QL sử dụng ít morphin hơn và thời gian giảm đau cóthể kéo dài tới 48 giờ[4],[5]. Đối với các phẫu thuật bụng khác, các báo cáotrường hợp cũng cho thấy QL block cho hiệu quả giảm đau tốt[6],[7],[8].Thực tế cho thấy QL block tiêm 1 lần và PCA morphin có thể đảm bảo giảmđau cho các phẫu thuật lớn vùng bụng. Tuy nhiên cho đến nay chưa có mộtnghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về tác dụng của QL block trên các loại phẫuthuật này.Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu phương pháp gây tê cơvuông thắt lưng để giảm đau sau phẫu thuật bụng” với mục đích:1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê cơ vuông thắt lưng tiêm 1lần phối hợp với PCA morphin đối với các loại phẫu thuậtvùngbụng có đường mở bụng trên rốn hoặc trên – dưới rốn.2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn và hạn chế của kỹ thuậtgây tê cơ vuông thắt lưng để giảm đau sau mổ cho các phẫu thuậtmở vùng bụng.3Chương 1TỔNG QUAN1.1. Sinh lý đau1.1.1. Định nghĩaTheo Hiệp hội Nghiên cứu Đau quốc tế IASP (International Associationfor the Study of Pain): "đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúcxuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các mô hoặcđược mô tả theo kiểu giống như thế".1.1.2. Phân loại đau* Theo cơ chế- Đau do cảm thụ thần kinh: là đau do tổn thương mô ở ngoại vi, kíchthích các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm vềthần kinh trung ương. Đây là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn cácchứng đau cấp tính- Đau do nguyên nhân thần kinh: là loại đau do tổn thương hệ thần kinh.* Theo thời gian- Đau cấp tính: là loại đau mới xuất hiện, thường có cường độ mạnh,có tác dụng bảo vệ.- Đau mạn tính: là loại đau kéo dài trên 3 tháng, có tính chất bệnh lý.* Triệu chứng đau trên lâm sàng: Có thể có cơ chế hỗn hợp, cả do cảm thụthần kinh và do tổn thương thần kinh, có thể là đau cấp tính trên nền mạntính… Đau sau mổ là loại đau cấp tính, thường do cảm thụ thần kinh. Tuynhiên nếu không được điều trị tốt đau cấp tính có thể kéo dài và chuyển thànhđau mạn tính.41.1.3. Sinh lý dẫn truyền cảm giác đauHình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau1.1.3.1. Đường dẫn truyền hướng tâmDẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuronthứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm.Sợi Aδ (có bọc myelin): là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh do việcdẫn truyền xung động điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnhRanvier khác trên vỏ myelin của các sợi thần kinh. Sợi Aδ chịu trách nhiệmvề cảm nhận đau nhanh ngay sau tổn thương mô.Sợi C (không có vỏ myelin): có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đauchậm hơn.Những sợi C tiếp tục được kích thích và giữ kích thích trong mộtthời gian sau khi tác nhân kích thích được loại bỏ.5Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não: Đường dẫn truyền cảmgiác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủysống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron ngoại vi kết thúc và tiếpxúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớprexed). Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I (viền waldeyer) và lớpV, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II (chất keo rolando).Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa:- Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: đápứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những kích thích nhậncảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học. Các neuron này có đặctính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích.- Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron nàychỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.Các sợi trục của neuron thứ hai chạy qua mép xám trước và bắt chéosang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Các sợi bắtchéo đi sang phía đối diện không phải nằm trên một mặt phẳng nằm ngangngay ở mức khoanh tủy đó mà đi lên trên khoảng 2 - 3 khoanh tủy. Vì vậy, khitổn thương cột bên ở một mức nào đó thì giới hạn trên của rối loạn cảm giácđau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở bên đối diện bao giờ cũng thấp hơnmức tổn thương thực sự. Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ:- Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồithị, cho cảm giác và vị trí.- Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏnão một cách phân tán.6- Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lêncác nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyềncảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ) không đi vào chấtxám tủy sống (trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳngcột sau cùng bên rồi đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồitiếp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhânnày cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dảiReil trong rồi lên đồi thị và vỏ não.1.1.3.2. Trung tâm nhận cảm đauĐồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tếbào thuộc neuron cảm giác thứ ba. Từ neuron thứ ba ở đồi thị cho các sợi họpthành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ nãohồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và raquyết định đáp ứng:- Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi.- Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứngvỏ não)1.1.3.3. Đường dẫn truyền ly tâmTừ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và tín hiệu điqua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp dichuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau. Con đườngly tâm bao gồm vỏ não, đồi thị và thân não. Bên trong chất xám, sự kích thíchban đầu tiết ra chất ức chế dẫn truyền thần kinh như endorphin, serotonin, 5 HT và gamma aminobutyric acid (GABA)có hoạt tính giống như7opioid.Những endorphin gắn kết với các vị trị của thụ thể và giúp điều chỉnhhoặc giảm sự kích hoạt dẫn truyền thần kinh hướng tâm tại khe synap, do đólàm giảm cảm giác đau.1.1.4. Đau sau phẫu thuật bụng1.1.4.1. Chi phối cảm giác tạng trong ổ bụngHình 1.2: Sơ đồ hệ thần kinh thực vậtCảm giác tạng do hệ thần kinh giao cảm (thần kinh tạng) và phó giaocảm (thần kinh X) chi phối.Hệ giao cảm8 Phần trung ươngNhân trung gian bên ở đoạn tuỷ từ ngực 5 đến thắt lưng 3 (T5 - L3). Phần ngoại biênSợi trước hạch theo rễ trước thần kinh gai sống vào nhánh thông trắngđến các hạch giao cảm cạnh sống hoặc đi xuyên qua các hạch này để đến cáchạch trước sống.Các hạch cạnh sống: có hai chuổi hạch giao cảm ở hai bên cột sống từđáy sọ đến xương cùng. Mỗi chuỗi có 23 hạch, nối với nhau bởi các nhánhgian hạch, tạo thành một thân giao cảm và gồm các phần như sau:- Ở vùng ngực, thắt lưng và cùng: có 11 đến 12 hạch ngực, 3 đến 4hạch thắt lưng, 4 đến 5 hạch cùng.- Ở vùng cùng cụt hai thân giao cảm tiến lại gần nhau và hoà lẫn thànhmột hạch cụt.Hạch trước sống: có hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch mạc treotràng dưới, hạch chủ thận và hạch hoành.Sợi sau hạch: từ các hạch cạnh sống hoặc các hạch trước sống, các sợithần kinh giao cảm đi qua nhánh thông xám, rồi vào các thần kinh gai sống đểđến cơ quan mà chúng chi phối.Hệ phó giao cảm Trung ương: gồm hai phần:- Ở não bộ là nhân thần kinh X.- Ở tuỷ gai là cột nhân trung gian bên đoạn cùng 2 đến 4 (S2-4). Ngoại biên: Sợi trước hạch tùy theo nguồn gốc khác nhau.9Từ trung ương phần não bộ: theo thần kinh X để đến các hạch tận cùngTừ trung ương phần tuỷ gai: theo rễ trước các thần kinh gai sống đếncác hạch tận cùng ở vùng chậu hông.Hạch tận cùng: nằm gần hoặc ngay trong thành của các cơ quan màchúng chi phối.Sợi sau hạch: rất ngắn, từ hạch tận cùng đi vào cơ quan.1.1.4.2. Chi phối cảm giác thành bụng* Giải phẫu thành bụng Thành bụng trướcCơ chéo bụng ngoài: là cơ lớn nhất và nằm nông nhất trong các cơ thànhbụng. Cơ chéo bụng ngoài có nguyên ủy từ 8 xương sườn dưới cùng, chạyxuống dưới, ra trước, vào trong để bám tận vào đường trắng giữa và mào chậu.Cơ chéo bụng trong: nhỏ hơn, mỏng hơn và nằm ngay dưới cơ chéobụng ngoài. Cơ chéo bụng trong có nguyên ủy từ 2/3 trước của mào chậu, 2/3ngoài của dây chằng bẹn và mạc ngực thắt lưng ở phía sau. Từ vị trí xuất phát,cơ chéo bụng trong chạy lên trên, ra trước, vào trong để bám tận vào 6 sụnsườn cuối cùng, đường trắng giữa và xương mu.Cơ ngang bụng: là cơ mỏng nhất trong các cơ thành bụng, nằm ngaydưới cơ chéo bụng trong. Cơ ngang bụng có nguyên ủy từ 6 sụn sườn cuốicùng, mạc ngực – thắt lưng, 2/3 trước mào chậu và 1/3 ngoài dây chằng bẹn,bám tận ở mũi ức, đường trắng giữa và xương mu.Cơ thẳng bụng: xuất phát từ sụn sườn 5,6, 7 và mũi ức, đi xuống dưới,bám tận vào xương mu.10 Thành bụng sauCơ vuông thắt lưng: là cơ thuộc thành bụng sau, được bao bọc bởi látrước và lá giữa của mạc ngực – thắt lưng. Cơ vuông thắt lưng có nguyên ủytừ mào chậu và dây chằng chậu lưng, chạy lên trên, bám tận vào mỏm ngangcác đốt sống từ L1 – L4 và bờ dưới xương sườn 12.Hình 1.3: Giải phẫu cơ thành bụng* Chi phối thần kinhThành bụng trước bên được chi phối bởi các thần kinh liên sườn (T6T11), thần kinh dưới sườn (T12) và thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị (L1).Cácthần kinh này đều xuất phát từ nhánh trước của các dây thần kinh tủy sốngtương ứng.Các thần kinh liên sườn và dưới sườn đi vào thành bụng trước ở phíatrước cơ ngang bụng, trong mặt phẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngangbụng (Transversus Abdominis Plane - TAP).Nhánh bì ngoài tách khỏi thần kinh liên sườn ở đường nách giữa, đixuyên qua cơ liên sườn và cơ chéo bụng ngoài, chi phối cảm giác cho cơ chéo11bụng ngoài và vùng da từ bờ ngoài cơ thẳng bụng tới cơ cạnh sống ở phíasau.Nhánh ngoài của thần kinh dưới sườn tách ra sớm trong mặt phẳng cơngang bụng, đi xuống chi phối cảm giác cho vùng da phía trên ngoài củamông cho tới mấu chuyển lớn.Các thần kinh liên sườn T6-T8 khi tới bờ sườn thì đi vào mặt phẳng cơngang bụng ở khoảng giữa đường nách trước và đường giữa đòn. Các nhánhtừ T9 đi vào mặt phẳng cơ ngang bụng từ phía trong hoặc phía ngoài đườngnách trước.Các thần kinh liên sườn và dưới sườn tiếp tục đi ra trước, xuyênqua lá sau của bao cơ thẳng bụng tạo thành các nhánh bì trước, chi phối cảmgiác cho cơ thẳng bụng và vùng da phía trước.Hình 1.4: Chi phối thần kinh thành bụng (cắt ngang)12Hình 1.5: Chi phối thần kinh thành bụng trước bên1.2. Gây tê ngoài màng cứngGây tê ngoài màng cứng ngực là phương pháp giảm đau hiệu quả vớicác phẫu thuật bụng dothuốc tê được tiêm vào khoang ngoài màng cứngphong bế cả thần kinh liên sườn chi phối cho thành bụng và thần kinh giaocảm chi phối cảm giác đau tạng. Gây tê ngoài màng cứng có tác dụng trênmột vài khoanh tủy tương ứng vị trí tiêm thuốc.Với 1 catheter đặt vào vị tríthích hợp, truyền liên tục và/hoặc bệnh nhân tự điều khiển, bệnh nhân có thểđược giảm đau tối đa.Các nghiên cứu so sánh đều cho thấy gây tê ngoài màng cứng cho hiệuquả giảm đau tốt hơn so với phương pháp giảm đau dựa trên opioid [9]. Gâytê ngoài màng cứng còn làm giảm đáp ứng thần kinh – nội tiết với các stressphẫu thuật, từ đó làm giảm các tai biến hô hấp, tuần hoàn, đông máu sau cácphẫu thuật lớn [10],[11],[12],[13].Với các phẫu thuật bụng, giảm đau bằnggây tê ngoài màng cứng còn làm giảm thời gian liệt ruột sau mổ [13]. Tácdụng này một phần do ức chế giao cảm, một phần do làm giảm lượng opioid13tiêu thụ. Vì vậy gây tê ngoài màng cứng trước đây thường được coi như chuẩnvàng trong điều trị đau sau mổ.Tuy nhiên nghiên cứu dựa trên bằng chứng gần đây cho thấy gây têngoài màng cứng không thực sự cải thiện tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [14].Bên cạnh tác dụngvượt trội về giảmđau gây tê ngoài màng cứng cũng làm tăng nguy cơ tụt huyết áp, bí đái, tê yếuchi dưới, tổn thương thần kinh…Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy cáckỹ thuật gây tê vùng ít xâm lấn hơn đem lại hiệu quả không kém so với gây têngoài màng cứngtrong khi rất ít tác dụng không mong muốn trên toàn thân[15],[16],[]. Hiện nay,gây tê ngoài màng cứng được khuyến cáo chỉ định mộtcách chặt chẽ tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể, cân nhắc các yếu tố lợiích và nguy cơ [16].1.3. Gây tê thân (Truncal block)1.3.1. Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block)Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng(TAP) block được tác giả Rafi mô tảnăm 2001 [17].Mục đích của kỹ thuật này là tiêm thuốc tê vào giữa lớp cơchéo bụng trong và cơ ngang bụng, phong bế cho các dây thần kinh tủy sốngchi phối cho thành bụng đi giữa 2 lớp cơ này. TAP block do Rafimô tả(TAPblock kinh điển) là kỹ thuật gây tê “mù” dựa trên mốc giải phẫu. Thuốc têđược tiêm vào tam giác thắt lưng (hay tam giác Petit) được tạo bởi cơ chéobụng ngoài, cơ lưng rộng và mào chậu.Các nghiên cứu trên xác cho thấy cácdây thần kinh từ T11- T12 thường được phong bế nhiều nhất, với thể tích lớn,thuốc tê có thể lan tới T9 và L1 [18]. Như vậy gây tê ở vị trí này có thể giảmđau thành bụng cho các phẫu thuật có đường mở bụng dưới rốn.Tuy nhiên đâylà kỹ thuật “mù”, vì vậy khả năng thành công hoàn toàn phụ thuộc vào cảm14giác và kinh nghiệm của người thực hiện. Chọc thủng phúc mạc và tổnthương các tạng trong ổ bụng là tai biến có thể gặp.Trong những năm gần đây, kỹ thuật gây tê TAP dưới hướng dẫn siêuâm do El-Dawlatly và Shibata mô tả (lateral TAP block – TAP block đườngbên) được sử dụng rộng rãi. Cả 2 tác giả đều tiêm thuốc tê vào giữa lớp cơchéo bụng trong và cơ ngang bụng, trên đường nách giữa, phía trên mào chậuvà dưới bờ sườn [19],[20].Trong một nghiên cứu đánh giá độ lan rộng của thuốc khi gây tê TAPtrên người tình nguyện, tác giả Carney cho thấy thuốc lan cao hơn khi gây têTAP với đường vào từ phía sau (posterior TAP), thuốc tê được tiêm vào diểmcuối của cơ ngang bụng. Thậm chí thuốc có thể lan tới khoang cạnh sốngngực [21]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng sau đó cũng khẳng định kết quả củaCarney khi chứng minh gây tê TAP đường sau không chỉ cho hiệu quả giảmđau tốt hơn mà thời gian tác dụng cũng kéo dài hơn [22],[23].Các nghiên cứu phân tích cho thấy TAP block làm giảm có ý nghĩalượng morphin sử dụng sau mổ, không phụ thuộc phương pháp gây mê vàthời điểm gây tê và đường vào [24].1.3.2. Gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block)Gây tê cơ vuông thắt lưng là kỹ thuật gây tê vùng trong đó thuốc têđược tiêm vào vị trí quanh cơ vuông thắt lưng. Từ đây thuốc tê lan theo mạcngực – thắt lưng tới khoang cạnh cột sống ngực, vì vậy QL block có thể có tácdụng giảm đau tạng trong các phẫu thuật bụng.Kỹ thuật này được tác giả Blanco mô tả lần đầu tiên năm 2007, thuốc têđược tiêm vào vị trí nối giữa cơ vuông thắt lưng và các cơ thành bụng trước(QL I). Vị trí tiêm thuốc này rất gần với vị trí tiêm trong TAP block đường15sau, thuốc tê có thể lan tới T5.QL block sau đó được tác giả tiếp tục nghiêncứu và cải tiến. QL II được đưa ra để thay thế cho QL I với vị trí tiêm thuốcphía sau cơ vuông thắt lưng (giữa cơ vuông thắt lưng và cơ chéo bụng hoặccơ lưng rộng) [3]. So với QL I, QL II dễ thực hiện hơn, an toàn hơn do giảmthiểu nguy cơ chọc thủng phúc mạc.Bằng kỹ thuật chụp MRI dựng hình, tác giả đã chứng minh thuốc tê lanvào khoang cạnh sống ngực ở cả 2 kỹ thuật,tuy nhiên thuốc lan tốt hơn vớiQL II [3].Hình 1.6: QL block I (trái) và II (phải) [3]16Nghiên cứu của Blanco trên các bệnh nhân mổ đẻ cho thấy QL blocklàm giảm lượng Morphin tiêu thụ cũng như nhu cầu sử dụng Morphin trong12 giờ đầu, nhóm QL block có điểm đau thấp hơn có ý nghĩa so với nhómchứng tới 48 giờ sau mổ [5]. Trong nghiên cứu của Murouchi trên các bệnhnhân mổ nội soi cắt u buồng trứng, thời gian tác dụng trung bình của QLblock cũng đạt trên 24 giờ [4].Hiện tại chưa có nghiên cứu can thiệp (RCT) nào đánh giá hiệu quả củaQL block đối với các phẫu thuật lớn vùng bụng. Một báo cáo trường hợp củaKadam (2013) sử dụng QL I block tiêm 1 lần cho bệnh nhân mổ u tá tràngcho thấy thời gian giảm đau kéo dài 15 giờ [6]. Cũng tiêm 1 lần, sử dụng QLII cho bệnh nhân cắt dạ dày, tác giả Cardoso (2016) chứng minh QL II giảmđau hiệu quả, bệnh nhân không phải dùng tới opioid trong 48 giờ sau mổ [8].Không dừng lại ở tiêm 1 lần,tác giả Shaaban (2015) luồn catheter QL 2 bên đểgiảm đau cho 1 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đại tràng mổ mở, với đường mổgiữa trên dưới rốn, bệnh nhân hoàn toàn không đau trong 4 ngày đầu sau mổvới catheter truyền liên tục 8ml/h/1 bên [7].Điểm đáng chú ý ở các báo cáo trường hợp trên là nó đều được thựchiện trên các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có chống chỉ định gây tê ngoàimàng cứng. Điều này cho thấy QL block là phương pháp giảm đau tốt, đặcbiệt với các bệnh nhân nặng, không thể gây tê ngoài màng cứng.1718Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân- Tuổi >15- ASA I - III- Có chỉ định phẫu thuật bụng mở, các loại phẫu thuật có đường mởbụng từ mũi ức tới rốn hoặc dưới rốn (phẫu thuật dạ dày, tá tràng, gan mật,tụy, lách…).- Đồng ý tham gia nghiên cứu.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ- Bệnh nhân dị ứng: thuốc tê Ropivacain, Morphine, Paracetamol,Ketogesic.- Bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ.- Bệnh nhân có khó khăn về giao tiếp.- Bệnh nhân có tiền sử đau mạn tính hoặc sử dụng thường xuyênopioid.- Bệnh nhân phải mổ lại do các tai biến phẫu thuật trong vòng 72h.- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.- Không thu thập đủ số liệu.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu19- Địa điểm: bệnh viện Đại học Y Hà Nội (khoa Gây mê Hồi sức vàChống đau, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ)- Thời gian: từ năm 2016 đến 2018.2.3. Thiết kế nghiên cứu- Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng- Giả thiết nghiên cứu: gây tê cơ vuông thắt lưng + PCA morphin chohiệu quả giảm đau không kém hơn gây tê ngoài màng cứng ở nhóm bệnh nhânphẫu thuật bụng có đường mở bụng trên rốn.- Chọn ngẫu nhiên: bốc thăm2.4. Cỡ mẫuCỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho kiểm định sự khácnhau giữa 2 giá trị trung bình, với giả thiết điểm đau giữa 2 nhóm được coi làkhông khác biệt khi chênh lệch ≤ 1cmZ = 10.5 (α = 0.05; β = 0.1)s = 0.5 (theo một nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội)[24]= 1 (khác biệt về điểm đau giữa 2 nhóm)n = 55Số lượng bệnh nhân dự kiến = 1102.5. Quy trình nghiên cứu2.5.1. Trước phẫu thuật 1- 7 ngày20- Tất cả các bệnh nhân được khám trước gây mê để đánh giá tình trạngsức khỏe và lên kế hoạch gây mê, hồi sức.- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu được giải thích kỹvề các phương pháp giảm đau sau mổ, quy trình nghiên cứu, cách đánh giáđau sau mổ.2.5.2. Ngày phẫu thuật- Bệnh nhân được chia vào nhóm nghiên cứu hoặc nhóm chứng nhờbốc thăm ngẫu nhiên.- Tất cả các bệnh nhân được gây mê toàn thân, duy trì mê bằngPropofol hoặc Sevoran, Fentanyl, Rocuronium.- Tất cả các bệnh nhân được dự phòng nôn bằng dexamethaxone 4mgvà ondansetron 8mg (tiêm tĩnh mạch sau khi khởi mê)2.5.2.1. Nhóm nghiên cứu- Các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được gây tê cơ vuông thắtlưng 2 bên dưới hướng dẫn siêu âm (QL II) trước khi gây mê:+ Bệnh nhân nằm nghiêng 90otừng bên+ Xác định cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm+ Tiêm thuốc tê vào phía sau cơ vuông thắt lưng (lá giữa của mạc ngực– thắt lưng)- Tồng liều Ropivacain: 2.5 mg/kg- Thể tích: 0.3ml/kg/1 bên2.5.2.2. Nhóm chứng21- Trước khi gây mê, các bệnh nhân thuộc nhóm chứng được gây têngoài màng cứng ngực (T7 – T10).- Thuốc tê: Ropivacain 0.075% + Fentanyl 2µg/ml + Adrenalin1/200.000- Duy trì trong mổ 4ml/h (bơm tiêm điện)2.5.3. Cuối cuộc mổTất cả các bệnh nhân đều được cho thuốc giảm đau: Paracetamol 1g vàKetorolac 30mg tiêm tĩnh mạch trước khi đóng da 20 phút.2.5.4. Tại phòng hồi tỉnhCác bệnh nhân được rút nội khí quản khi đủ điềukiện.Sau khi rút nội khí quản bệnh nhân được đánh giá điểm đau bằng thangđiểm VAS (Visual Analog scale): bệnh nhân tự xác định mức độ đau của mìnhtrên 1 thước có chiều dài 10cm, vạch 0 tương ứng với mức độ đau = 0(VAS=0, không đau), vạch 10 tương ứng với mức độ đau dữ dội (VAS= 10).Mức độ đau chấp nhận được ≤ 42.5.4.1. Nhóm nghiên cứuĐánh giá điểm đau khi nghỉ, khi thở mạnh, ho và mức phong bế, ghi hồ sơ. Nếu VAS > 4 khi thở mạnh, ho: chuẩn độ morphin tĩnh mạch 2mg/1lần, mỗi lần cách nhau 10 phút cho đến khi VAS ≤ 4 Nếu VAS ≤ 4 khi thở mạnh, ho: lắp bơm PCA Morphin, bolus 1mg/1lần, thời gian khóa 10 phút, không truyền liên tục và hướng dẫn bệnh nhân sửdụng.Bệnh nhân được chuyển về buồng bệnh khi đủ điều kiện.2.5.4.2. Nhóm chứngĐánh giá điểm đau khi nghỉ, khi thở mạnh, ho và mức phong bế22 Nếu VAS > 4 khi thở mạnh, ho:- Mức phong bế ngang hoặc dưới vết mổ ± lệch 1 bên: bolus 5 mlthuốc tê (Ropivacain + Fentanyl + Adrenalin) và tăng tốc độ truyền thêm1ml/h. Đánh giá lại sau 30 phút.- Mức phong bế trên vết mổ ± lệch 1 bên: rút bớt catheter ngoài màngcứng 1cm (độ dài của catheter trong khoang ngoài màng cứng ≥ 4cm), giữnguyên tốc độ truyền. Đánh giá lại sau 30 phút Nếu VAS ≤ 4 khi thở mạnh, ho: giữ nguyên tốc độ truyền,theo dõi 30phút/ lần tới khi chuyển về buồng bệnh.2.6. Phương tiện- Thuốc tê: Anaropin (Ropivacain) 0.5% do hãng Astra Zeneca sản suất.- Máy siêu âm: Logiq E do hãng GE sản xuất, đầu dò linear tần số 12MHz.- Kim gây tê: 22G, dài 100mm do hãng BBraun sản xuất.- Thước đo điểm đau VAS2.7. Thu thập số liệuTất cả các bệnh nhân được theo dõi 72 giờ sau mổ2.7.1. Cả hai nhóm- Thông tin về bệnh nhân: tuổi, cân nặng, phân loại sức khỏe theo ASA- Thông tin về phẫu thuật: loại phẫu thuật, vị trí rạch da (đốt da tươngứng), thời gian phẫu thuật.- Thời gian thở máy sau mổ- Điểm đau:+ Đánh giá theo thang điểm VAS khi bệnh nhân nằm yên và khi vậnđộng (thay đổi tư thế, ngồi dậy, đi lại), ho.+ Thời điểm: sau rút nội khí quản, sau 1h, 6h, 24h, 48h, 72h.- Mức phong bế cảm giác da bằng kích thích nhiệt (lạnh).23- Theo dõi liên tục trong mổ và tại phòng hồi tỉnh: nhịp tim, huyết áp,nhịp thở, bão hòa oxy.- Theo dõi tại buồng bệnh 3 lần/ngày hoặc theo dõi liên tục khi có bấtthường: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở+ Tụt huyết áp: khi huyết áp tối đa giảm > 30% so với huyết áp cơ sở+ Nhịp tim tăng/ giảm: khi thay đổi> 20% so với nhịp tim cơ sở+ Thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút- Các tai biến của kỹ thuật gây tê: chọc thủng màng cứng, phúc mạc,mạch máu- Đánh giá khả năng vận động sau mổ: ngồi dậy, đi bộ 50m (thời điểm,số lần trong ngày).- Sự hài lòng của bệnh nhân theo các mức: không hài lòng, không rõ(phân vân), hài lòng, rất hài lòng.2.7.2. Nhóm nghiên cứu- Thời gian tác dụng của thuốc tê- Các dấu hiệu của ngộ độc thuốc tê (nếu có)- Lượng Morphin sử dụng theo ngày (mg)- Các tác dụng không mong muốn của Morphin:+ An thần: theo thang điểm POSS (phụ lục)+ Nôn, buồn nôn: theo các mức độ không buồn nôn (0), buồn nôn (1),nôn có đáp ứng điều trị (2), nôn nặng không đáp ứng điều trị (3).+ Bí đái theo các mức độ: không bí đái (0), bí đái nhưng không cầnđặt sonde (1), phải đặt sonde (3).+ Mẩn ngứa.2.7.3. Nhóm chứng- Các tác dụng không mong muốn:24+An thần, nôn, buồn nôn, bí đái, mẩn ngứa: theo các thang điểmgiống như nhóm nghiên cứu+ Tê yếu chân: theo thang điểm Bromage (phụ lục).- Số lần phải điều chỉnh tốc độ truyền thuốc tê.2.7.4. Thất bại- Nhóm nghiên cứu: khi bệnh nhân vẫn có VAS > 4 sau khi chuẩn độ >10mg morphin- Nhóm chứng:+ Khi không thể chọc ngoài màng cứng do các khó khăn về kỹ thuật+ Khi bắt buộc phải chuyển sang phương pháp giảm đau khác do luồncatheter vào mạch máu hoặc khoang dưới nhện+ Khi bệnh nhân vẫn có VAS ≥ 4 sau khi đã điều chỉnh catheter và tăngtốc độ truyền ngoài màng cứng tới 10ml/h.+ Khi bệnh nhân bị tuột catheter trong thời gian theo dõi- Bệnh nhân thuộc nhóm chứng khi không chọc được ngoài màngcứng hoặc phải chuyển phương pháp giảm đau khác ngay từ đầu sẽ đượcchuyển sang nhóm nghiên cứu. Nếu catheter ngoài màng cứng không hiệu quảtrong quá trình theo dõi bệnh nhân sẽ được chuyển sang hoặc phối hợpphương pháp giảm đau PCA morphin.2.8. Các chỉ số đầu ra2.8.1. Điểm đau trung bình khi nghỉ và khi vận động tại các thời điểm 24h,48h, 72h.2.8.2. Các chỉ số khác- Tỷ lệ bệnh nhân có VAS > 4 khi nghỉ, và khi vận động (thở mạnh,ho, ngồi dậy, đi lại…) ở cả 2 nhóm trong 72h.- Lượng Fentanyl dùng trong mổ.- Lượng morphin sử dụng ở nhóm nghiên cứu.- Mức phong bế cảm giác da ở nhóm nghiên cứu.25- Thời điểm bệnh nhân có thể tự ngồi dậy, đi bộ > 50m (tự đi vệ sinh).- Thời điểm bệnh nhân có nhu động ruột (trung tiện).- Tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn ở cả 2 nhóm: tụt huyết áp,suy hô hấp, an thần quá mức, nôn, buồn nôn, bí đái, mẩn ngứa.- Tỷ lệ tai biến ở cả 2 nhóm.- Tỷ lệ thất bại ở cả 2 nhóm.- Số lần phải điều chỉnh bơm tiêm ngoài màng cứng/ chuẩn độmorphin.- Mức độ hài lòng của bệnh nhân2.9. Xử lý số liệuSố liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS- Test t-student hoặc Mann-Whitney U test được sử dụng để kiểm địnhsự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình- Test χ2hoặc Fisher test được sử dụng để kiểm định sự khác biệt giữa2 tỷ lệ.2.10. Sơ đồ nghiên cứu

Tài liệu liên quan

Báo cáo khoa học:Nghiên cứu phương pháp tách tế bào gan và thử nghiệm hoạt tính bảo vệ tế bào gan ex vivo của cao chiết cây râu mèo docx
- 9
- 887
- 1
Báo cáo khoa học: Nghiên cứu phương pháp tách tế bào gan và thử nghiệm hoạt tính bảo vệ tế bào gan ex vivo của cao chiết cây râu mèo doc
- 9
- 529
- 1
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ BẰNG PHƯƠNG PHÁP gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG đoạn NGỰC LIÊN tục TRONG PHẪU THUẬT cắt THỰC QUẢN nội SOI
- 4
- 685
- 2
Nghiên cứu phương pháp chế biến cổ truyền và thử một số tác dụng dược lý vị thuốc phụ tử sapa
- 35
- 293
- 0
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin- Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát (FULL TEXT)
- 161
- 748
- 3
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát
- 161
- 718
- 0
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin- Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát
- 161
- 412
- 1
Nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ có đặt ống Univent cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ (FULL TEXT)
- 175
- 285
- 0
Nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ có đặt ống Univent cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ (TT)
- 54
- 186
- 0
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm, các tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG dưới và CHI dưới tại KHOA gây mê hồi sức BỆNH VIỆN hợp lực
- 42
- 267
- 2