Nghiên Cứu Tình Trạng Suy Giảm Nhận Thức ở Bệnh Nhân Sau đột Quỵ ...

Nghiên cứu tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân sau đột quỵ não cấp bằng thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu MMSE

 

TS. Nguyễn Hoàng Ngọc, BS. Lê Đình Toàn

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

 

Tóm tắt

Nghiên cứu đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức bằng thang điểm MMSE trên 107 bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Trung tâm đột quỵ não từ tháng 4/2012 đến 10/2012, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị suy giảm nhận thức sau đột quỵ não cấp là 53% trong đó sau nhồi máu não là 56%; sau chảy máu não là 46,8% , Tình trạng suy giảm nhận thức mức độ vừa và nặng ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não cao hơn nhóm chảy máu não (46,6% so với 15,7% với p<0,05). Đặc điểm suy giảm nhận thức vừa và nặng ở nhóm nhồi máu não cao hơn chảy máu não chủ yếu ở chức năng ghi nhận, trí nhớ gần và sự chú ý khả năng tính toán.

Một số yếu tố liên quan đến suy giảm nhận thức ở bệnh nhân sau đột quỵ não là là tuổi cao, trình độ học vấn thấp, rối loạn ngôn ngữ, tổn thương thuộc các vùng chiến lược thuộc bán cầu ưu thế và rối loạn lipide máu.

Từ khóa: Suy giảm nhận thức; đột quỵ não, MMSE

                                                                                                                             

I. Đặt vấn đề

Rối loạn nhận thức do mạch máu là thuật ngữ chỉ những thay đổi mạch máu có thể dẫn đến tình trạng suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ. Đây là một tập hợp các triệu chứng liên quan đến cơ chế mạch máu khác nhau, hay gặp nhất là các bệnh lý đột quỵ não. Ở một mức độ nào đó tình trạng suy giảm nhận thức này có thể dự phòng được khi chúng ta phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác bệnh cùng với các biện pháp điều trị, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của đột quỵ.

Để tìm hiểu mức độ và biểu hiện của tình trạng rối loạn nhận thức sau đột quỵ não chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích:

–         Khảo sát mức độ suy giảm nhận thức các bệnh nhân sau đột quỵ não cấp lần đầu tiên bằng thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE).

–         Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tình trạng suy giảm nhận thức sau đột quỵ não cấp.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 107 bệnh nhân đột quỵ não điều trị nội trú tại Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4/2012 đến tháng 10/2012 được chẩn đoán xác định đột quỵ não bằng lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ não (trong đó 75 bệnh nhân nhồi máu não và 32 bệnh nhân chảy máu não).

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

–         Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều tỉnh khi ra viện, biết chữ và hợp tác trong quá trình thăm khám và thực hiện các trắc nghiệm tâm lý trong Test tâm thần tối thiểu MMSE (Mini – Mental State Examination)của Folstein.

–         Tất cả các bệnh nhân đều bị đột quỵ não lần đầu tiên

–         Các bệnh nhân đều thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ (SSTT) căn nguyên mạch máu của NINDS – AREN và thang điểm thiếu máu Hachinski.

Test MMSE

 Tổng điểm bình thường 30 điểm

Mục 1.1 – 1.10: Đánh giá khả năng định hướng không gian và thời gian (tối đa bệnh nhân làm tốt được 10 điểm).

Mục 2.1 – 2.3: Đánh giá sự ghi nhận (3 điểm).

Mục 3.1 – 3.5: Đánh giá sự chú ý và khả năng tính toán (5 điểm).

Mục 4.1 – 4.3: Đánh giá trí nhớ gần (3 điểm).

Mục 5.1 – 5.3: Đánh giá ngôn ngữ (3 điểm).

Mục 6.1 – 6.5: Đánh giá chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp (5 điểm).

Mục 7: Đánh giá chức năng thị giác (1 điểm).

 

Tiêu chuẩn loại trừ

 Các bệnh nhân thiếu máu não thoảng qua đã hồi phục hoàn toàn, bệnh nhân trầm cảm nặng hay có tâm thần phân liệt trước khi đột quỵ. Các bệnh nhân giảm thính lực nặng hay thị lực nặng ảnh hưởng đến các test kiểm tra. Các bệnh nhân tiền sử có bệnh lý thần kinh trung ương kèm theo khác như u não, parkinson, chấn thương sọ não, não úng thủy.

2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Các bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được đánh giá tình trạng nhận thức bằng Test tâm thần tối thiểu MMSE khi ra viện.

Với Test MMSE đánh giá như sau:

Không có suy giảm nhận thức : ≥ 24 điểm Suy giảm nhận thức nhẹ      : 20 – 23 điểm Suy giảm nhận thức vừa      : 14 – 19 điểm Suy giảm nhận thức nặng: 0 – 13 điểm

3. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

 Theo chương trình SPSS 11.5

 III. Kết quả nghiên cứu

1.  Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình nhóm chảy máu não thấp hơn nhóm nhồi máu não. Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm chảy máu não và nhồi máu não.

Không có sự khác biệt về trình độ học vấn giữa hai nhóm chảy máu não và nhồi máu não. Cả hai nhóm nghiên cứu đều có trình độ từ trung học phổ thông trở lên chiếm 81,3%.

Các yếu tố nguy cơ hay gặp nhất vẫn là tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipide và đái tháo đường. Trong đó rối loạn chuyển hóa lipide gặp ở nhóm nhồi máu não cao hơn chảy máu não.

Các triệu chứng lâm sàng hay gặp vẫn là liệt nửa người. Đặc biệt cả hai nhóm có tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ tương đương nhau 31,3% ở nhóm chảy máu não, 29,4% ở nhóm nhồi máu não. Tỷ lệ bệnh nhân liệt khu trú nửa người ở hai nhóm là 78,2% nhóm chảy máu não, 80% nhóm nhồi máu não.

Các vị trí chiến lược liên quan tới một số chức năng như ngôn ngữ, thực dụng động tác là những vùng sẽ ảnh hưởng tới việc thực hiện các nghiệm pháp thăm dò chức năng nhận thức, 24,3% các bệnh nhân tổn thương vùng vỏ não; 34,6% tổn thương vùng dưới vỏ; 9,4% tổn thương dưới lều. Lưu ý hơn cả là nhóm nhồi máu não thường tổn thương nhiều vị trí trên một bán cầu hoặc cả hai bán cầu chiếm 45,3%

 2. Kết quả trắc nghiệm tâm lý (MMSE) 

Đánh giá các chức năng trong bảng đánh giá MMSE, chúng tôi nhận thấy, sự ghi nhận, khả năng trí nhớ gần, đánh giá sự chú ý và khả năng tính toán của nhóm bệnh nhân nhồi máu não thấp hơn nhóm chảy máu não. Theo thứ tự là 31,2%  bệnh nhân chảy máu não so với 53,2% bệnh nhân nhồi máu não có rối loạn sự ghi nhận; 28,2% so với 45,4% có giảm sự chú ý và khả năng ính toán; 40,7% nhóm chảy máu não so với 61,4% nhóm nhồi máu não có rối loạn trí nhớ gần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Tỷ lệ bệnh nhân bị suy giảm nhận thức mức độ vừa và nặng ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não cao hơn nhóm bệnh nhân chảy máu não. (15,7% nhóm chảy máu não so với 46,6% nhóm nhồi máu não). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 8. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng tình trạng suy giảm nhận thức (SGNT).

Cả hai nhóm có 107 đối tượng nghiên cứu. Sau khi bị đột quỵ lần đầu, tại thời điểm ra viện có 57 bệnh nhân bị suy giảm nhận thức từ nhẹ đến nặng. Thống kê các yếu tố liên quan trong bảng sau:

Các yếu tố như tuổi trung bình cao; trình độ học vấn càng thấp; tổn thương bán cầu ưu thế; tổn thương vùng chiến lược (liên quan chức năng ngôn ngữ và nhận thức…) cũng như rối loạn chuyển hóa lipide là những yếu tố liên quan đến tình trạng suy giảm nhận thức của các bệnh nhân sau đột quỵ não cấp (với p< 0,05)

IV. Bàn luận

1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Tuổi và giới

 Tuổi trung bình trong nhóm nhồi máu não cao hơn nhóm chảy máu não 69 (± 18,6) so với 62 (± 13,7). Tuổi trên 65 ở nhóm nhồi máu não cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chảy máu não. Đây là sự thống kê ngẫu nhiên trong thời gian lấy số liệu. Thực tế chúng tôi thấy các bệnh nhân chảy máu não ngày càng gặp ở lứa tuổi trẻ hơn do ảnh hưởng của sinh hoạt, lối sống, áp lực công việc nên các bệnh nhân này không kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ đặc biệt tăng huyết áp, nhiều bệnh nhân khi bị đột quỵ rồi mới biết bị tăng huyết áp. Tổng hợp cả hai nhóm chúng tôi cũng nhận thấy tuổi trên 65 chiểm đa số 56%.

     Các yếu tố nguy cơ hay gặp quan trọng nhất vẫn là tăng huyết áp 69,4% nhóm nhồi máu não 72% nhóm chảy máu não, tiếp đến là rối loạn chuyển hóa lipide 65,4% nhóm nhồi máu não, cao hơn nhóm chảy máu não 37,5%. Nhận xét này cũng phù hợp với nhiều thống kê khác về rối loạn chuyển hóa lipide dường như liên quan nhiều tới cơ chế của đột quỵ nhồi máu não, trong khi đó yếu tố này ít ảnh hưởng tới chảy máu não. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trong nhóm nghiên cứu này cũng tương tự như tỷ lệ chung của các nghiên cứu về dich tễ đột quỵ não trong nước trong thời gian gần đây.

     Trình độ học vấn của các bệnh nhân nghiên cứu ở hai nhóm chảy máu não và nhồi máu não theo thứ tự là mức tiểu học và dưới tiểu học chỉ chiếm 6,3% – 8%. Có 31,3% – 33,4% trình độ trung học phổ thông và 50% – 48% bệnh nhân có trình độ cao đẳng và đại học. Điều này rất thuận lợi cho chúng tôi khi thực hiện các test tâm lý như MMSE trong đó có phần tính toán.

      Vị trí tổn thương theo các vùng chiến lược như thùy thái dương, thùy đỉnh, nhân xám trung ương và đồi thị bao trong phía bán cầu ưu thế ở hai nhóm nghiên cứu chiếm 50% – 52%. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương sẽ có những triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng, đặc biệt một số triệu chứng sẽ ảnh hưởng nhiều tới việc thực hiện các test tâm lý như rối loạn ngôn ngữ, liệt vận động gây thực hiện các động tác hạn chế. Chính vì vậy đánh giá các chức năng qua thang điểm MMSE, chúng tôi thấy tình trạng suy giảm nhận thức chủ yếu giảm điểm ở phần thực hiện thông qua ngôn ngữ như nhắc tên các đồ vật, giảm điểm trong phần đánh giá chức năng thực hiện các động tác do tình trạng thiếu hụt vận động.

2.  Kết quả về tình trạng suy giảm nhận thức sau đột quỵ não cấp đánh giá bằng thang điểm MMSE

   107 bệnh nhân ra viện đủ điều kiện thực hiện các trắc nghiệm tâm lý như MMSE, kết quả cho thấy có 56% bệnh nhân sau nhồi máu não cấp có tình trạng suy giảm nhận thức từ nhẹ đến nặng, so với nhóm chảy máu não có 46,8%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số bệnh nhân suy giảm nhận thức mức độ vừa và nặng có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm chảy máu não và nhồi máu não, với tỷ lệ cao hơn hẳn ở các bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não 46,6% so với 15,7%. Lý giải điều này chúng tôi cho rằng bản thân nhóm nhồi máu não tuổi trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân chảy máu não, thêm vào đó các bệnh nhân nhồi máu não thường nhiều yếu tố nguy cơ hơn đặc biệt tỷ lệ rối loạn lipide máu gây vữa xơ động mạch, làm gia tăng các tổn thương mạch máu nhỏ, gây bệnh lý cả hai bên bán cầu cũng như tổn thương đa ổ. Các yếu tố này làm gia tăng nguy cơ rối loạn nhận thức. Kết quả này của chúng tôi so với tác giả Đinh Văn Thắng (2006) khảo sát 40 bệnh nhân nhồi máu não cấp khi ra viện có 55% bệnh nhân có biểu hiện sa sút trí tuệ, trong đó sa sút trí tuệ mức độ nhẹ và trung bình chiếm 50%; mức độ nặng 50%. Trong nghiên cứu của tác giả Phan Mỹ Hạnh (2006) nghiên cứu trên 74 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có đến 50% số bệnh nhân có biểu hiện sa sút trí tuệ ngay sau đột quỵ lần đầu. Như vậy tỷ lệ các bệnh nhân sa sút trí tuệ sau đột quỵ não qua nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các kết quả nghiên cứu khác trong nước.

Đánh giá các chức năng trong bảng đánh giá MMSE, chúng tôi nhận thấy, sự ghi nhận, khả năng trí nhớ gần, đánh giá sự chú ý và khả năng tính toán của nhóm bệnh nhân nhồi máu não thấp hơn nhóm chảy máu não. Theo thứ tự là 31,2%  bệnh nhân chảy máu não so với 53,2% bệnh nhân nhồi máu não có rối loạn sự ghi nhận; 28,2% so với 45,4% có giảm sự chú ý và khả năng tính toán; 40,7% nhóm chảy máu não so với 61,4% nhóm nhồi máu não có rối loạn trí nhớ gần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này hoàn toàn phù hợp khi nhóm bệnh nhân nhồi máu não tuổi cao hơn nên chức năng nhận thức tính toán kém hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Thêm vào đó nhồi máu não là một bệnh tiến triển theo thời gian, gây tổn thương các tế bào não mãn tính, trong khi đó tổn thương chảy máu não qua giai đoạn cấp tính hết phù não, máu tụ hấp thu, các tế bào não phục hồi nhanh hơn, do vậy tới thời điểm ra viện mức độ hồi phục của các bệnh nhân chảy máu não trên lâm sàng thường nhanh hơn các bệnh nhân nhồi máu não.

Như chúng ta đã biết sa sút trí tuệ sau đột quỵ là một biến chứng thường gặp và trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc phải dao động  khoảng 30% (từ 13,6% đến 31,8%) [3, 4, 5, 6, 8].

Nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác trên thế giới tỷ lệ chung có cao hơn có thể do chúng tôi thống kê cả các bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ và vừa, nếu chỉ tính riêng suy giảm nhận thức nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ có 29,3% ở nhóm nhồi máu não; 6,3% nhóm chảy máu não. Trong nghiên cứu của David H và cộngsự (2004) trên bệnh nhân thiếu máu não cấp trên 55 tuổi tần số sa sút trí tuệ 3 tháng sau đột quỵ là 27,2%, sau đột quỵ lần đầu là 22,7% [5]. Trong nghiên cứu đoàn hệ của 337 bệnh nhân tuổi trên 55, Pohjavaara nhận thấy tỷ lệ sa sút trí tuệ sau 3 tháng đột quỵ là 31,8%, sa sút trí tuệ sau đột quỵ lần đầu là 28,9%. [6]

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sa sút trí tuệ của các bệnh nhân sau đột quỵ não cấp trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: Tuổi cao; trình độ học vấn càng thấp;  tổn thương bán cầu ưu thế; tổn thương các vùng chiến lược (liên quan chức năng ngôn ngữ và nhận thức…) cũng như nhồi máu não đa ổ là những yếu tố liên quan đến tình trạng suy giảm nhận thức của các bệnh nhân sau đột quỵ não cấp(với p< 0,05). Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước.

Tuổi cao là yếu tố hằng định nhất và là yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ (SSTT) nói chung, trong nghiên cứu này 81,4% bệnh nhân SSTT trên 65 tuổi, trong đó nhóm không SSTT chỉ có 40,7% (p<0,05). Rối loạn ngôn ngữ vận động khó nói hoặc không hiểu lời là yếu tố lâm sàng ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng sa sút trí tuệ. Kết quả của chúng tôi có 30% (cả hai nhóm) các bệnh nhân suy giảm nhận thức có rối loạn ngôn ngữ. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với những nghiên cứu khác [3, 4]. Ween và cộng sự nhận thấy những bệnh nhân bị mất vận động ngôn ngữ đều giảm trí nhớ gần và trí nhớ xa, điều này cũng liên quan tới tổn thương bán cầu não ưu thế cũng gia tăng tỷ lệ sa sút trí tuệ, giải thích điều này vì trung khu ngôn ngữ ở bán cầu ưu thế. [10] Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng tổn thương bán cầu ưu thế có ảnh hưởng cùng lúc rối loạn ngôn ngữ và trí nhớ [8]. Tổn thương các vùng chiến lược thuộc tuần hoàn não trước, nhồi máu não nhiều ổ cũng là yếu tố ảnh hưởng không kém phần quan trọng trong suy giảm nhận thức sau đột quỵ, kết quả chúng tôi nhận thấy hai nhóm có suy giảm nhận thức và không suy giảm nhận thức tỷ lệ tổn thương vùng chiến lược lần lượt là 76% và 40%. Nhận xét này của chúng tôi cũng tương tự các tác giả trên thế giới nhận thấy rằng vị trí tổn thương nằm ở hồi góc, đồi thị, bao trong thùy thái dương hay gặp ở các bệnh nhân suy giảm nhận thức sau đột quỵ [8].

 

V. Kết luận

Qua nghiên cứu đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức bằng thang điểm MMSE trên 107 bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Trung tâm Đột quỵ não từ tháng 4/2012 đến 10/2012 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị suy giảm nhận thức sau đột quỵ não cấp là 53% trong đó sau nhồi máu não là 56%; sau chảy máu não là 46,8% . Tình trạng suy giảm nhận thức mức độ vừa và nặng ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não cao hơn nhóm chảy máu não (46,6% so với 15,7% với p<0,05). Đặc điểm suy giảm nhận thức vừa và nặng ở nhóm nhồi máu não cao hơn chảy máu não chủ yếu ở chức năng ghi nhận, trí nhớ gần và sự chú ý khả năng tính toán.

Một số yếu tố liên quan đến suy giảm nhận thức ở bệnh nhân sau đột quỵ não là tuổi cao, trình độ học vấn thấp, rối loạn ngôn ngữ, tổn thương thuộc các vùng chiến lược thuộc bán cầu ưu thế và rối loạn lipide máu.

 

 

Study the cognitive impairment in patients after acute cerebral stroke by (Mini Mental State Examination) MMSE scale.

Summary

Background and Purpose: Cognitive impairment may significantly worsenthe quality of life after stroke. Our aim was to determine the frequency of cognitive impairment by MMSE scale and the clinical features of the state of cognitive disorders in poststroke patients.

Methods: 107 patients with cerebral stroke for the first time, includes 32 brain hemorrhage and 75 cerebral infarction have been tested by MMSE at the time after the acute phase. Cognitive decline when MMSE less than 24 points.

Results and conclusions: The proportion of patients with cognitive impairment after the first cerebral stroke is 53%, (group cerebral infarction was 56%; and group brain hemorrhage was 46.8%. Status moderate and severe cognitive impairment in patients with cerebral infarction are higher than cerebral hemorrhage (46.6% vs. 15.7%, p <0.05). Characteristics of the cognitive impairment in cerebral infarction group higher cerebral hemorrhage group; mainly in the registration’s function, the memory and attention, calculation capabilities. The factors related to cognitive impairment in patients after cerebral stroke are high age, low education level, language disorders, lesions of the strategic areas in the dominant hemisphere and dislipidemie.

Keywords: cognitive impairment; cerebral stroke; MMSE.

 

 

Tài liệu tham khảo

 1. Lê Minh (2004) Sa sút trí tuệ. Thần kinh học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, 524 – 543.

2. Đinh Văn Thắng, Lê Văn Thính (2006) Nghiên cứu bước đầu một số đặc điểm của sa sút trí tuệ ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005. Tạp chí Y học lâm sàng. Số chuyên đề. 11/2006. Tr 58 – 63.

3. Barba R, Martinez E.S, Rodriguez G.E (2000), Poststroke dementia: clinical features and risk factors. Strol 31: 1494  – 1501.

4. Censori B, Manara O, Agostinis C et al (1996) Dementia after first stroke. Stroke 27; 1205 – 1210.

5. David H.D, Zhou Y.J, Wang Jing Cheng et al (2004) Study on frequency and predictor of dementia after ischemic stroke. J Neuron 25; 421 – 427.

6. Pohjasvaara T, Erkinjunti T et al (1998) Clinical derterminants of post – stroke dementia. Stroke 29; 75 – 81.

7. Tatemichi TK, Desmond DW, Mayyeux R et al (1992)  Poststroke dementia: baseline frequency, risks,and clinical features in a hospitalized cohort. Neurology 42: 1185 -1193.

8. Tatemichi TK, Desmond DW, Paik. M  et al (1993) Clinical determinants of dementia related to stroke. Ann Neurol 33: 568  – 575.

9. Tatemichi TK, Foulkes MA, Mohr JP, et al (1990) Dementia in stroke surviors in the stroke data bank cohort. Prevalence, incidence, risk factors and computed tomographic findings. Stroke 21; 858 – 866.

10. Ween JE, Verfaellie M, Alexander MP (1996) Verbal memory function in mild aphasia. Neurology 47: 795 – 801.