Nghiên Cứu ứng Dụng Che Chân Răng Hở Bằng Phương ... - 123doc

Luận văn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

LÊ LONG NGHĨA

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CHE CHÂN RĂNG HỞ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP TỔ CHỨC LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

LÊ LONG NGHĨA

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CHE CHÂN RĂNG HỞ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP TỔ CHỨC LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ

Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số: 62.72 06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS MAI ĐÌNH HƯNG

TS NGUYỄN MẠNH HÀ

HÀ NỘI – 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Lê Long Nghĩa

Lời cam đoan I Mục lục ii

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các vấn đề giải phẫu và mô học 3

1.1.1.Tóm tắt giải phẫu mô quanh răng 3

1.1.2 Giải phẫu phần mềm vòm miệng cứng 5

1.1.3 Sơ lược mô học của niêm mạc lợi và vòm miệng 7

1.2 Co lợi 12 1.2.1 Định nghĩa co lợi 12

1.2.2 Phân loại co lợi 13

1.2.3 Nguyên nhân gây co lợi và yếu tố liên quan 15

1.2.4 Hậu quả của co lợi 17

1.2.5 Tình hình nghiên cứu về co lợi ở Việt Nam và trên thế giới 18

1.3 Điều trị co lợi 18

1.3.1 Phân loại các phương pháp điều trị co lợi 18

1.3.2 Một số nghiên cứu điều trị co lợi bằng phương pháp phẫu thuật

ghép mô liên kết dưới biểu mô

22

1.3.3 Ưu điểm của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô 23

1.3.4 Nhược điểm của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô 25

1.4 Quá trình lành thương sau phẫu thuật 25

1.4.1 Nguyên tắc lành thương 25

1.4.2 Các hoạt động miễn dịch 27

1.4.4 Tái sinh mô quanh răng 28

1.4.5 Khả năng bám của mô quanh răng trên bề mặt chân răng sau phẫu

thuật

29

1.4.6 Mô học của mô quanh răng sau phẫu thuật 29

1.4.7 Vai trò của xử lý bề mặt răng bằng acid citric 30

1.4.8 Kết luận về quá trình lành thương sau phẫu thuật ghép mô liên kết 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu và lấy mẫu 33

2.3.2 Cỡ mẫu 33 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.4.1 Thu thập thông tin trước phẫu thuật 34

2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu và thu thập thông tin trong

2.4.3 Thu thập thông tin sau phẫu thuật 43

2.5 Các biến số nghiên cứu 46

2.6 Xử lý số liệu 47 2.7 Hạn chế sai số trong nghiên cứu 47

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3 KẾT QUẢ 49

3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

3.2 Kết quả phẫu thuật 58

3.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ở các thời điểm theo dõi lâm sàng 59

Chương 4 BÀN LUẬN 83

4.1 Bàn luận các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 83

KẾT LUẬN 107 KIẾN NGHỊ 109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 n Số lượng đối tượng nghiên cứu

2 SD Độ lệch chuẩn

4 PT Phẫu thuật

5 BN Bệnh nhân

6 DI-S Chỉ số cặn bám đơn giản

7 CI-S Chỉ số cao răng đơn giản

8 OHI-S Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản

Hình Tên hình Trang

1.1 Thiết đồ đứng dọc qua vùng quanh răng 3

1.2 Giải phẫu mô mềm và hệ mạch thần kinh vòm miệng 5

1.4 Vị trí cho phần mềm thích hợp ở vòm miệng 7

1.11 Các bước chính của phẫu thuật vạt trượt bên 21

1.12 Minh họa phương pháp vạt trượt về phía cổ răng che chân 21

1.14 Minh họa phương pháp vạt nhú lợi kép 22

2.4 Thời điểm theo dõi sau 1 tuần 43

3.2 Phân bố lý do bệnh nhân muốn điều trị răng theo giới 50

3.3 Đặc điểm về các ca phẫu thuật 51 3.4 Độ dày mô mềm vòm miệng ngang mức răng số 4, 5, 6 hàm

trên

52

3.5 Tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân trước và sau PT: 53

3.6 Tỷ lệ răng co lợi xếp theo nhóm răng và giới 54

3.8 Phân loại răng co lợi theo mức độ và theo giới 55

3.9 Phân loại răng co lợi theo mức độ và theo nhóm tuổi 56

3.10 Số lượng răng ở các thời điểm theo dõi 56

3.11 Tình trạng lợi viêm của các răng phẫu thuật ở các thời điểm 57

3.12 Tình trạng chảy máu và nhiễm trùng của các ca phẫu thuật 58

3.13 Tỉ lệ phần trăm tái che phủ chân răng theo chiều dọc thời điểm

3.16 Tỉ lệ răng được tái che phủ chân 100% ở các thời điểm sau phẫu

thuật

63

3.18 Mô mềm vòm miệng ở các thời điểm sau phẫu thuật 65

3.19 Sự thay đổi độ rộng lợi dính ở các thời điểm theo dõi sau phẫu

3.22 Sự thay đổi chỉ số mất bám dính sau phẫu thuật 69

3.23 So sánh chiều cao co lợi ở các thời điểm tái khám sau phẫu

thuật và thời điểm trước phẫu thuật

70

3.24 So sánh chiều rộng co lợi ở các thời điểm tái khám sau phẫu

thuật và trước phẫu thuật

71

3.25 So sánh khả năng tái che phủ chân răng theo chiều dọc theo

phân loại Miller ở thời điểm 3, 6 và 12 tháng sau phẫu thuật

72

3.26 Liên quan giữa hai trình tự phẫu thuật với mức độ che phủ chân

răng theo chiều dọc

78

3.27 Liên quan giữa hai trình tự phẫu thuật với tăng kích thước lợi

dính sau phẫu thuật

79

3.28 So sánh tăng kích thước lợi dính giữa hai nhóm vạt 81

3.29 So sánh tăng kích thước lợi sừng hóa giữa hai nhóm vạt 81

4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân ở một số nghiên cứu 83

4.2 Tỉ lệ nam/ nữ trong một số nghiên cứu của một số tác giả 84

Biểu

3.1 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật 59

3.2 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 59

3.3 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật 60

3.4 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật 61

3.5 Kết quả tái che phủ chân răng theo chiều dọc (tính theo mm) ở

các thời điểm tái khám sau phẫu thuật

61

3.6 So sánh mức tăng lợi dính giữa nhóm Miller I và nhóm Miller II

tại thời điểm 6 và 12 tháng sau phẫu thuật (tính mm)

73

3.7 So sánh tăng kích thước lợi sừng hóa giữa nhóm Miller I và

Miller II ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng (tính mm)

Đồ

3.1 Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích

thước lợi dính thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (tính mm) 74

3.2 Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích

thước lợi dính thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật 75

3.3 Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích

thước lợi sừng hóa thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 76

3.4 Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích

thước lợi sừng hóa thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật 76

3.5 Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích

thước lợi sừng hóa thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Co lợi là hiện tượng mô lợi thu hẹp kích thước về phía cuống răng Co lợi có thể xảy ra trên răng mọc đúng cung hoặc lệch cung, trên răng không có phục hình hoặc răng mang chụp răng hay ở răng trụ cầu; từ khi implant nha khoa xuất hiện, co lợi còn xuất hiện ở răng implant dẫn đến nhiều vấn đề về thẩm mỹ và chức năng

Co lợi là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: viêm quanh răng mạn tính hay cấp tính, sang chấn lợi, do răng mọc lệch ra ngoài cung hàm làm tấm xương ổ răng mỏng, dễ làm tiêu xương ổ răng và tụt lợi Co lợi cũng có thể do các yếu tố thuận lợi về giải phẫu như vị trí bám bất thường của phanh môi, phanh má dẫn đến co kéo trong khi ăn nhai làm tụt lợi, những người có mô quanh răng mỏng dễ

bị co lợi khi có viêm tại chỗ hay có sang chấn mô lợi

Bệnh nhân thường đến khám và phàn nàn với bác sỹ răng dài ra, ảnh hưởng thẩm mỹ ở vùng răng phía trước, kẽ răng hở hay rắt thức ăn, răng ê buốt, lung lay nếu tiêu xương nhiều

Tỉ lệ co lợi khá cao ở thế giới và Việt Nam Ở quốc gia lớn nhất Nam Mỹ như Brazil: tỉ lệ co lợi của dân nông thôn năm 2004 là 56,1%, 22% người dân có

ít nhất một răng co lợi trên 5 mm [1] Tỉ lệ co lợi ở nam giới thuần gốc Mexico (năm 2012) là 87,6% [2] Tình trạng lợi của một nhóm dân Nigeria: lứa tuổi 16-

25 có 22% , lứa tuổi 56-65 có 58% người có răng co lợi [3] Ở Thái lan năm

2002, tình trạng co lợi của người trưởng thành: lứa tuổi 51 đến 59 là 49,6%, lứa tuổi từ 70 đến 92 là 72%, nam co lợi nhiều hơn nữ [4] Năm 1999 chúng tôi khám trên một nhóm bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Răng hàm mặt trung ương: tỉ lệ co lợi trên 72% [5]

Thế kỷ 21 là khoảng thời gian nha khoa thẩm mỹ phát triển mạnh, nhu cầu

có hàm răng khỏe đẹp của con người ngày càng tăng, các phẫu thuật điều trị co lợi ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị co lợi chưa được thực hiện nhiều tại các bệnh viện và cơ sở chuyên khoa răng hàm mặt

Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài là “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật che chân răng hở bằng phương pháp ghép tổ chức liên kết dưới biểu mô”, phương pháp này kết hợp được ưu điểm của phương pháp vạt tại chỗ

và phương pháp ghép mô liên kết tự do che chân răng hở

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu là:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng các trường hợp co lợi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật về mức độ an toàn, che phủ chân răng và sự thay đổi của các chỉ số giải phẫu sau phẫu thuật

Chương I: TỔNG QUAN

1.1.CÁC VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC:

1.1.1.TÓM TẮT GIẢI PHẪU MÔ QUANH RĂNG:

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, cement răng và xương ổ răng [6]

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua vùng quanh răng [6]

Nguồn: Jan Lindhe, Thorkild Karring and Mauricio Araitjo

*Lợi:

Lợi là phần niêm mạc miệng biệt hóa ôm cổ răng, một phần chân răng và xương ổ răng Lợi gồm lợi tự do và lợi dính, đường phân chia giữa hai phần là rãnh dưới lợi tự do Lợi tự do là phần lợi không dính vào cement răng, ôm sát cổ răng, lợi tự do và bề mặt răng tạo rãnh lợi sâu 1-3 mm Lợi tự do gồm bờ lợi và nhú lợi Lợi dính là phần bám dính vào chân răng ở phía trên và xương ổ răng ở phía dưới, rộng từ 0-7 mm, sần sùi kiểu da cam

* Dây chằng quanh răng:

Là mô liên kết đặc biệt nối liền cement răng với xương ổ răng, chiều dày thay đổi theo tuổi và lực nhai, thông thường dày 0,15 đến 0,35 mm Dây chằng vùng quanh răng có chức năng giữ chắc răng trong ổ, đảm bảo sự liên quan sinh

lý giữa cement răng và xương ổ răng nhờ các tế bào đặc biệt có khả năng tiêu huỷ hoặc xây dựng cement răng và xương ổ răng Dây chằng truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn răng với xương ổ răng

* Cement răng:

Là mô vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô.Thành phần hoá học gần giống như xương nhưng không có mạch máu và thần kinh trực tiếp Cement răng có và không có tế bào, hai loại này không khác nhau về chức phận cũng như bệnh lý Bề dày cement răng khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuống răng dày hơn cổ răng

Cement răng tham gia giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo

vệ ngà răng, tham gia sửa chữa một số tổn thương ở ngà chân răng

* Xương ổ răng:

Là phần lõm của xương hàm ôm các chân răng và là mô chống đỡ quan trọng nhất của răng Cấu trúc xương ổ răng gồm hai phần: thành trong là lá cứng

phủ huyệt ổ răng, là một lá xương mỏng có các lỗ nhỏ để mạch máu và thần kinh

đi qua Thành phần thứ hai là mô xương xốp chống đỡ bao xung quanh lá cứng huyệt ổ răng, có nhiều bè xương và hệ mạch phong phú

Chức năng xương ổ răng: giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tán

lực nhai

1.1.2.GIẢI PHẪU PHẦN MỀM VÒM MIÊNG CỨNG:

Vòm miệng ngăn giữa khoang mũi và khoang miệng, được tạo thành bởi phần khẩu cái của xương hàm trên và cành ngang của xương khẩu cái

Bó mạch và thần kinh khẩu cái lớn:

Đi qua lỗ khẩu cái lớn để vào mô liên kết vòm miệng, đi ra phía trước tới lỗ răng cửa, đi trong rãnh xương ở vòm miệng, cấp máu cho niêm mạc vòm, tuyến nước bọt phụ vòm miệng và lợi

Hình 1.2: Giải phẫu mô mềm và hệ mạch thần kinh vòm miệng [7]

Nguồn:Regina Rodman, MD.(2011)

Theo Reiser [8] và cộng sự thì bó mạch thần kinh nằm cách cổ răng giải phẫu của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm trên từ 7 đến 17 mm, trung bình là 12 mm, nếu vòm miệng nông thì khoảng cách là 7 mm, vòm miệng sâu thì khoảng cách

là 17 mm

Hình 1.3: Độ sâu của vòm miệng trung bình [8]

Tác giả Monnet-Corti V[9] và cộng sự năm 2006 trong một nghiên cứu trên

198 người Pháp đưa ra kết luận: bó mạch thần kinh khẩu cái lớn cách bờ lợi răng nanh khoảng 12,07mm và cách bờ lợi răng số 7 khoảng 14,07 mm, kết luận này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Reiser

Niêm mạc vòm miệng và niêm mạc lợi đều là niêm mạc nhai nên vòm miệng được sử dụng như nơi cung cấp phần mềm để ghép lợi.Vùng cho phần mềm trong miệng thường là vùng từ răng nanh tới chân hàm ếch của răng 6 vì đây là nơi có mô dày và không gần vị trí lỗ khẩu cái lớn (theo Reiser 1996) [8] Trong khi tiêm thuốc tê có thể dùng kim để đánh giá độ dày của phần mềm vòm miệng Tác giả Redman [10] và cộng sự năm 1965 sau khi nghiên cứu đưa ra chỉ số

độ cao trung bình của vòm miệng tính từ cổ răng số 6 hàm trên tới đường giữa vòm miệng: nam là 14,9±2,93 mm; nữ là 12,7±2,45 mm

Vị trí của lỗ khẩu cái lớn: Theo Cohen E.S [11] và cộng sự năm 1994 thì lỗ khẩu cái lớn tương ứng cuống răng số 8 hàm trên Tác giả Sebastian Krystian Klosek, Thanaporn Rungruang [12] năm 2008 nghiên cứu trên 41 người Thailand có kết quả: 35,7% phụ nữ Thái có lỗ khẩu cái lớn ngang mức răng số 7; 35,7% có lỗ khẩu cái lớn ngang mức giữa răng số 7 và số 8, còn lại ngang mức

Nguồn: Reiser và cộng sự

1996

răng số 8 65% nam giới Thái có lỗ khẩu cái lớn ngang mức răng số 7, còn lại là

ở phía sau răng số 7

Vị trí cho phần mềm:

Hình 1.4: Vị trí cho phần mềm thích hợp ở vòm miệng [12]

1.1 3 SƠ LƯỢC MÔ HỌC CỦA NIÊM MẠC LỢI VÀ VÒM MIÊNG:

Niêm mạc lợi và vòm miệng gồm: biểu mô và mô liên kết, giữa biểu mô và

mô liên kết là màng đáy

Biểu mô lợi có 3 vùng khác nhau về hình thái và chức năng: biểu mô phủ mặt ngoài lợi là biểu mô lát tầng sừng hoá, biểu mô phủ thành rãnh lợi hay túi lợi và biểu mô bám dính là những vùng biểu mô không sừng hoá hoàn toàn và thiếu lớp sừng

Biểu mô niêm mạc vòm miệng là biểu mô sừng hoá

* Biểu mô phủ mặt ngoài lợi và vòm miệng:

Nguồn: Sebastian Krystian Klosek và Thanaporn Rungruang

2008

Hình 1.5:Vi thể của biểu mô lợi sừng hoá và vòm miệng[13]

Nguồn: Maria E Itoiz, Fermin A Carranza

Từ trong ra ngoài gồm có 4 lớp tế bào:

+ Lớp tế bào đáy nằm trên màng đáy, tế bào hình trụ

+ Lớp tế bào gai gồm các tế bào hình đa diện

+ Lớp tế bào hạt

+ Lớp tế bào sừng hoá trên cùng (chỉ có ở biểu mô sừng hoá)

* Biểu mô rãnh lợi chưa sừng hóa hoàn toàn, mỏng hơn biểu mô sừng hóa, có

nhiều hàng tế bào, không có các đuôi lấn vào mô liên kết, ranh giới biểu mô rãnh lợi từ biểu mô bám dính ở đáy cho đến bờ lợi và nhú lợi

* Biểu mô bám dính:

Là biểu mô không sừng hóa bao quanh cổ răng, có nhiều lớp tế bào Khi răng mới mọc thì có 3 đến 4 lớp tế bào, sau đó tăng lên tới 10-20 lớp tế bào Biểu mô

bám dính chia ra hai vùng tế bào: tế bào đáy và tế bào phía đáy rãnh lợi (hoặc túi lợi) Độ dày của biểu mô bám dính từ 0,25 đến 1,35 mm

Liên kết giữa các tế bào biểu mô [14]:

Thể liên kết (desmosomes) Dưới kính hiển vi điện tử, đặc điểm nổi bật của

thể liên kết là sự có mặt của một cặp tấm bào tương tụ đặc hình đĩa (đường kính khoảng 0,5 µm) ở sát ngay màng bào tương của mỗi tế bào, đối xứng nhau qua khoảng gian bào rộng 30 nm có mật độ điện tử thấp Xơ trương lực (bản chất là các sợi protein dạng sừng) từ tấm đặc tỏa về phía bào tương mỗi tế bào như những bó sợi lông bàn chải.Giữa khoảng gian bào là các protein xuyên màng

(glycoprotein).Tấm đặc cấu tạo từ một loại protein có tên desmoplakin, protein

này có nhiệm vụ làm cầu nối giữa các sợi xơ trương lực và các protein xuyên màng

Thể liên kết có tác dụng kết nối và truyền lực giữa các tế bào lân cận

Liên kết khe [14]:Màng của các tế bào kế cận dính vào nhau Kiểu liên kết

này cho phép các ion và phân tử nhỏ đi từ tế bào này sang tế bào bên cạnh

Hình 1.6 : Siêu cấu trúc thể liên kết [14]

Nguồn: Nguyễn Khang Sơn, bộ môn Mô học, đại học Y Hà nội

Hình 1.7: Liên kết khe [14]

* Màng đáy [14]:

Hình 1.8: Sơ đồ cấu tạo màng đáy [14]

Nguồn: Nguyễn Khang Sơn

Nằm ngăn cách giữa mô liên kết và biểu mô, dày 300 đến 400 Å, màng đáy cách các tế bào lớp đáy bởi khoảng trên đáy có độ đày 400 Å Màng đáy gồm hai lớp: lớp sáng và lớp đặc Lớp sáng (lamina lucida) liên kết với các tế bào đáy

Những đơn vị kết nối (connexon) đi qua khoảng gian bào 2nm

Đơn vị kết nối rỗng và rộng khoảng 2 nm, cho các vật chất nhỏ đi qua

Tâm của các đơn vị cách nhau 9 nm

Nguồn: Nguyễn khang Sơn,

bộ môn Mô học, Đại học Y

Hà nội

bằng các thể bán liên kết (một nửa của thể liên kết), lớp sáng cấu tạo chủ yếu từ glycoprotein, glycoprotein là một loại protein có cấu tạo bởi chuỗi oligosaccharide và các chuỗi polypeptide nối bên cạnh, glycoprotein có vai trò quan trọng trong kết nối tế bào Lớp đặc (lamina densa) nằm bên dưới lớp sáng

và cấu tạo từ lưới sợi collagen loại IV (một loại protein).Lớp đặc nối với mô liên kết bởi các neo fibril.Các neo fibril này chủ yếu cấu tạo từ collagen loại IV.Màng đáy cho phép dịch thấm qua nhưng không cho vật thể đi qua

Phần màng đáy tiếp giáp bề mặt răng: lớp đặc nằm sát bề mặt răng, lớp

sáng nằm giáp tế bào biểu mô và có các thể bán liên kết (hemidesmosome) Các sợi collagen nối bề mặt răng và lớp đặc của màng đáy

Sự bám dính của biểu mô bám dính lên bề mặt răng được củng cố bằng các sợi lợi, các sợi lợi kết dính bờ lợi lên bề mặt răng Vì lý do này biểu mô bám dính và các sợi lợi được coi là một đơn vị chức năng (dentogingival unit)

Hai loại protein keratolinin và involucrin được tổng hợp bởi các tế bào đáy,

là tiền chất tạo nên protein màng đáy

* Mô liên kết lợi và vòm miệng:

Mô liên kết mỏng nằm dưới biểu mô và cùng với biểu mô tạo nên niêm mạc

miệng

Mô liên kết gồm: các tế bào, các sợi, chất nền và hệ mao mạch

Các loại tế bào: Các nguyên bào sợi có nhiệm vụ tổng hợp chất nền và các

sợi collagen Các tế bào mỡ có nhiệm vụ tích trữ triglyceride.Các dưỡng bào chứa nhiều histamine và heparin có vai trò trong khởi động phản ứng viêm.Các đại thực bào có vai trò bảo vệ mô Ngoài ra mô liên kết còn có các tế bào di chuyển từ máu và bạch huyết tới: bạch cầu đơn nhân, đa nhân, lympho T, lympho B, bạch cầu hạt

Thành phần sợi: Có ba loại sợi của mô liên kết là: Collagen týp I (một loại

proten chủ yếu của mô liên kết), collagen dạng lưới hay còn gọi là collagen týp III, là những nhánh nối các bó sợi collagen týp I và màng đáy và thành mạch máu Collagen dạng sợi chun (thành phần gồm hai loại protein: oxytalan và elaunin) nằm xen lẫn các sợi collagen khác

Chất nền lấp kín khoảng trống giữa các sợi và tế bào, chất nền không định

hình, có hàm lượng nước cao, có nhiều proteoglycan (một dạng glycoprotein) mà chủ yếu là hyaluronic và chondroitin sulfate, có nhiều fibronectin (một loại glycoprotein) Fibronectin kết nối các nguyên bào sợi với các sợi collagen và nhiều thành phần khác ở khoảng gian bào, giúp các tế bào kết dính nhau và có thể di chuyển.Laminin là một loại glycoprotein khác ở màng đáy giúp kết dính màng đáy với tế bào màng đáy

Mao mạch máu và mao mạch bạch huyết đan xen giữa các tế bào và sợi

collagen, mạng mao mạch máu kết nối các nhánh mạch đi ra màng xương và dây chằng quanh răng ở bờ mào xương ổ răng, kết nối với các động mạch và tĩnh khẩu cái sau, mạng mao mạch còn giúp tạo cầu nối giữa bó mạch khẩu cái hai bên Mạng mao mạch bạch huyết thu nhận dịch trong chất nền khi khối lượng dịch tăng lên (do kích thích viêm hay sang chấn) rồi dẫn về hạch bạch huyết Ghép tổ chức liên kết dưới biểu mô là ghép mô bao gồm khung sợi collagen, các tế bào, chất nền và hệ mao mạch của mô

1.2 CO LỢI

1.2.1 ĐỊNH NGHĨA CO LỢI:

Co lợi là quá trình lộ bề mặt chân răng do sự di chuyển về phía cuống răng của lợi (theo Glickman) [15]

1.2.2 PHÂN LOẠI CO LỢI:

Phân loại co lợi chỉ đề cập tới vị trí của lợi mà không ám chỉ tới tình trạng của nó.Lợi co có thể bị viêm nhưng có thể bình thường.Co lợi có thể ở một răng, một nhóm răng hoặc toàn bộ

* Phân loại co lợi theo Glickman [15]

Có hai loại co lợi: -Nhìn thấy (Visible recession)

-Không nhìn thấy (Hidden recession)

Hình 1.9: Phân loại co lợi theo Glickman [15]

Co lợi nhìn thấy là phần nhìn thấy bằng mắt (V) Co lợi không nhìn thấy (H) được che phủ bởi lợi và chỉ đo được bằng cây thăm dò quanh răng tới vị trí bám dính của biểu mô, ví dụ: khi chân răng có túi viêm thì một phần nhìn thấy được, một phần co lợi bị che phủ bởi lợi Cộng cả hai phần là mức độ co lợi (Recession)

* Phân loại co lợi của Miller [16]:

Loại I: Co lợi chưa tới đường ranh giới lợi-niêm mạc miệng (muco-gingival junction) và mô quanh răng ở kẽ răng chưa bị tổn thương

Tiên lượng: Có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ

Loại II: Co lợi tới hoặc vượt qua đường nối lợi-niêm mạc miệng và mô quanh răng ở kẽ răng chưa bị tổn thương

Tiên lượng: có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ

Loại III: Co lợi vượt qua đường ranh giới lợi-niêm mạc miệng, kèm theo mô quanh răng ở kẽ răng bị phá hủy

Tiên lượng: Vì mô quanh răng ở kẽ răng bị phá hủy nên chỉ có thể phẫu thuật che phủ một phần chân răng bị lộ Mức độ che phủ của phẫu thuật là đường nối điểm giữa bờ lợi của hai răng bên cạnh

Loại IV: Là co lợi loại III cộng với răng bị lung lay, di chuyển do bệnh quanh răng

Tiên lượng: Phẫu thuật vạt lợi che phủ chân răng không thể thành công Nếu răng còn chỉ định bảo tồn thì phẫu thuật làm tăng chiều cao lợi dính

Hình 1.10: Phân loại co lợi theo Miller [16]

1.2.3 NGUYÊN NHÂN GÂY CO LỢI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN:

Co lợi có thể do nguyên nhân sinh lý, bệnh lý, sang chấn hoặc kết hợp các nguyên nhân, sự khác biệt là ở mức độ Moawia M.Kassab và cộng sự [17] năm

2003 trong một báo cáo tổng kết cho rằng co lợi là vấn đề đa nguyên nhân

* Nguyên nhân bệnh lý:

Viêm quanh răng, túi bệnh lý sâu là nguyên nhân thường gặp của co lợi

* Nguyên nhân sang chấn:

Nguyên nhân co lợi có thể là do chải răng sai kỹ thuật làm sang chấn mòn lợi (lợi mỏng và thấp dần) Mặc dù chải răng quan trọng cho sự lành mạnh của lợi nhưng chải răng không đúng kỹ thuật gây ra mòn lợi.Khocht A [18] và cộng sự

trong một nghiên cứu năm 1993 ở Mỹ thấy có sự liên quan giữa co lợi và thói quen dùng bàn chải cứng

Sang chấn khớp cắn là yếu tố thuận lợi làm trầm trọng co lợi do tăng sinh biểu mô và viêm tại chỗ

*Nguyên nhân sinh lý:

Co lợi sinh lý tăng theo tuổi, tỉ lệ co từ 8% ở trẻ em tới 100% sau tuổi 50 (theo Glickman [15]) Tác giả Kleber-BM trong một nghiên cứu ở Đức 1991 về nguyên nhân gây co lợi trên 11401 người đưa ra kết quả: 10,4% co lợi ở lứa tuổi 16-19; 24,8% co lợi ở lứa tuổi 20-24; 46,8% co lợi ở lứa tuổi 35-44 [19]

* Yếu tố thuận lợi về sinh lý và giải phẫu:

Mức độ mòn lợi bị ảnh hưởng bởi vị trí của răng trên cung hàm, góc của chân răng trong xương hàm, độ cong gần xa của bề mặt chân răng Ở những răng xoay, nghiêng, sai vị trí lệch ra phía tiền đình thì tấm xương ổ răng mỏng, bị giảm chiều cao, áp lực khi nhai thức ăn cứng hoặc do chải răng sẽ làm mòn phần lợi không được xương nâng đỡ phía dưới, gây ra co lợi

Yếu tố thuận lợi do góc độ của chân răng trong xương hàm dễ thấy nhất ở vùng răng hàm lớn hàm trên Nếu chân hàm ếch nghiêng nhiều về phía hàm ếch hoặc hai chân phía tiền đình ngả ra phía ngoài nhiều quá sẽ làm xương ở vùng cổ răng mỏng và ngắn dẫn đến mòn bờ lợi không được xương nâng đỡ Nếu kèm theo mòn mặt nhai thì co lợi sẽ trầm trọng hơn Mòn mặt nhai thường đồng hành với chồi răng và làm tăng rõ sự nghiêng của chân răng, điều này càng làm giảm lượng xương ổ răng che phủ cổ răng và tăng co lợi do giảm sự nâng đỡ lợi

Mô quanh răng mỏng là yếu tố thuận lợi của co lợi.Có hai dạng sinh học của

mô quanh răng là dạng mỏng và dạng dày [20], [21]

Teo mô quanh răng ở người già

Phanh niêm mạc bám cao có thể là yếu tố làm trầm trọng thêm co lợi vì gây

ra sự co kéo lợi tự do khi ăn nhai dẫn đến bong lợi, thức ăn dễ rắt, vi khuẩn xâm nhập gây viêm

* Liên quan giữa co lợi và túi lợi:

Sự hình thành túi lợi gây ra mất bám dính và lộ bề mặt chân răng.Những túi lợi có cùng độ sâu có thể có những mức độ co lợi khác nhau

Sau khi điều trị viêm quanh răng, túi lợi sẽ giảm hoặc mất nhưng mức co lợi không thay đổi nếu vị trí bám của lợi trên chân răng không thay đổi

* Liên quan giữa co lợi và lợi dính:

Co lợi làm giảm kích thước lợi, vì vậy co lợi tăng thì lợi dính giảm

1.2.4 HẬU QUẢ CỦA CO LỢI:

Bề mặt chân răng lộ ra nên dễ bị sâu chân răng

Cement răng lộ ra sẽ bị mòn khi chải răng làm lộ ngà răng do đó răng tăng nhạy cảm khi bị kích thích

Khi co lợi vượt quá ranh giới lợi dính- niêm mạc tiền đình thì bờ lợi thường xuyên bị co kéo trong các hoạt động chức năng nhai, nói làm bong lợi khỏi bề mặt răng

Tạo điều kiện cho mảng bám, thức ăn và vi khuẩn tích tụ nhất là co lợi ở vùng kẽ răng

Ảnh hưởng thẩm mỹ với nhóm răng phía trước

1.2.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CO LỢI Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI:

Cùng với sự phát triển của nha khoa thẩm mỹ, hiện tượng co lợi ngày càng được quan tâm chú ý, ví dụ năm 2000, Arowojolu MO báo cáo tỉ lệ co lợi trên một nhóm dân Nigeria: lứa tuổi 16-25 có 22% , lứa tuổi 56-65 có 58% người có răng co lợi [3]

Năm 2002, Hosanguan C và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu về co lợi trên nhóm đối tượng người lớn ở Thái lan: lứa tuổi 51 đến 59 có 49,6% bị co lợi, lứa tuổi 70 đến 92 có 72% bị co lợi, nam co lợi nhiều hơn nữ [4]

Susin C và cộng sự năm 2004 nghiên cứu 1460 người dân vùng nông thôn của Brazil thu được kết quả 56,1% người dân có mức co lợi ít nhất 1 răng lớn hơn 3 mm, 22% người dân có mức co lợi trên 5 mm [1]

Năm 2012, Minaya-Sánchez M và cộng sự báo cáo nghiên cứu tỉ lệ co lợi ở nam giới thuần gốc Mexico: 87,6 % có ít nhất 1 răng co lợi, trung bình mỗi người có 6,73 răng co lợi [2]

Lê Long Nghĩa năm 1999 báo cáo nghiên cứu trên 178 bệnh nhân ở bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương có kết quả: tỉ lệ co lợi nhóm tuổi 18-25 là 72,16%; tỉ lệ co lợi nhóm tuổi 35-44 là 98,77% [5]

1.3.ĐIỀU TRỊ CO LỢI:

1.3.1.PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO LỢI:

Co lợi là khuyết hổng mô quanh răng nên chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật Phẫu thuật điều trị co lợi chia làm ba nhóm:

*Nhóm sử dụng vạt tại chỗ có chân nuôi:

Các phương pháp vạt tại chỗ có chân nuôi được chỉ định khi mô mềm tại chỗ

đủ dày và rộng để kéo che vùng chân răng hở

-Phương pháp vạt trượt bên

Lịch sử: Grupe và Warren (1956) là những người đầu tiên mô tả phương

pháp dùng vạt trượt để sửa chữa các tổn thương lợi.Họ mô tả vạt toàn phần trượt bên từ vùng lành sang vùng chân răng hở và che chân răng Bài viết này chúng tôi không tìm được bản gốc nên chúng tôi trích dẫn lại qua bài của Serge Dibart and Mamdouh Karima [22]

-Phương pháp vạt trượt về phía cổ răng:

Bernimoulin năm 1975 là người đầu tiên báo cáo phương pháp ghép lợi tự thân tự do sau đó tiến hành phương pháp vạt trượt về phía cổ răng [22]

- Phương pháp vạt bán nguyệt:

Phương pháp này thể dùng với trường hợp co lợi từ 1 đến 2 mm [23]

*Nhóm sử dụng mô ghép rời tự thân lấy từ vị trí khác trong miệng

Các phương pháp sử dụng mô ghép tự thân có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp co lợi

-Phương pháp ghép lợi tự do tự thân:

Bjorn, Sullivan và Atkins năm 1968 là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật ghép lợi tự do tự thân.Vì không tìm được tài liệu nguyên gốc nến chúng tôi trích dẫn qua bài của Serge Dibart [24]

-Phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô:

Do Langer B và Langer L đưa ra năm 1985 [25] Hai tác giả này mô tả phương pháp này kết hợp ưu điểm của phương pháp ghép lợi tự do và phương pháp vạt tại chỗ nên hiệu quả cao, vì vậy chúng tôi chọn phương pháp này để tiến hành đề tài nghiên cứu Các bước của phẫu thuật được trình bày trong chương 2

*Nhóm phương pháp sử dụng màng nhân tạo kết hợp vạt tại chỗ

-Phương pháp dùng màng biểu mô đồng loại không tế bào:

Màng biểu bì đồng loại không tế bào (Acellular dermal matrix allograft) lúc đầu được nghiên cứu để che phủ vết thương bỏng vào năm 1994, sau đó được ứng dụng trong nha khoa.Màng này lấy từ da người chết, được loại bỏ hết tế bào, chỉ để lại khung bó sợi collagen, sau đó làm đông khô rồi đóng gói [26]

-Phương pháp tái sinh mô có hướng dẫn (guided tissue regeneration): là

phương pháp giúp tái tạo lại phần mô quanh răng đã mất, có thể dùng màng sinh học tiêu hoặc không tiêu, yêu cầu của phương pháp này là mô mềm tại chỗ phải

đủ kích thước để che phủ kín màng sinh học

* Minh họa một số phương pháp điều trị co lợi:

Răng 43 bị co lợi mặt ngoài

Hình 1.13: Minh

họa phương pháp vạt bán nguyệt

Hình 1.14: Minh họa phương pháp vạt nhú lợi kép

Hình 1.15: Phương pháp

dùng màng AlloDerm

che chân răng 34, 35, 36

Tạo vạt bao mặt ngoài R 34,35,36

Khâu cố định màng AlloDerm

Khâu vạt che phủ màng AlloDerm

1 tuần sau phẫu thuật

1.3.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CO LỢI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ:

Ahathya RS và cộng sự năm 2008 tại Ấn Độ báo cáo kết quả sau sáu tháng phẫu thuật thấy hiệu quả che phủ chân răng hở là 87,5% [27] Sergio L.S và cộng sự năm 2008 nghiên cứu theo dõi lâm sàng 6 tháng tại Brazil trên nhóm không hút thuốc và có hút thuốc thấy nhóm hút thuốc có kết quả kém hơn với mức ý nghĩa thống kê 95% [28] Cũng tại Brazil, năm 2006 tác giả Carvalho PF thực hiện phẫu thuật và theo dõi 6 tháng thấy hiệu qủa che phủ chân răng là 96,7% [29] Harris RJ và cộng sự tại Mỹ năm 2007 sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu thấy hiệu quả che phủ chân răng của phương pháp này là 95,4% [30] Cũng tác giả này năm 2002 so sánh kết quả phẫu thuật trên các răng co lợi đơn lẻ và co lợi nhiều răng kế cận thấy răng co lợi đơn lẻ có kết quả tốt hơn (90,3 % và 77%)[31] Dembowska E và cộng sự nghiên cứu năm 2007 tại Ba Lan sau 12 tháng cho kết quả là 72,2% bề mặt chân răng hở được che phủ [34] Rossberg M

và cộng sự nghiên cứu trên 39 răng tại Đức có kết quả che phủ được 89,7% bề mặt chân răng hở sau 6 năm theo dõi [32] Sadat Mansouri S.và cộng sự năm

2010 nghiên cứu trên 18 răng hở chân loại I và II theo Miller tại Tehran sau 6 tháng đạt được kết quả che phủ 85,7% bề mặt chân răng hở[33] Cardaropoli D năm 2011 theo dõi sau phẫu thuật 12 tháng thấy kết quả che phủ chân răng của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô là 96% [34]

Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2011 tại Hà nội: 11 trường hợp răng được ghép mô liên kết che chân răng thấy sau 3 tháng có 8/11 răng giảm mức độ

hở chân răng [35]

1.3.3 ƯU ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI

BIỂU MÔ:

Ưu điểm so với các phương pháp dùng màng sinh học: Các phẫu thuật

ghép mô tự thân rời có nhiều ưu điểm là áp dụng rộng rãi cho tất cả các trường hợp điều trị co lợi, mô ghép không cần phải che phủ hoặc chỉ cần che một phần, tiên lượng kết quả phẫu thuật cao, chi phí thấp hơn các phương pháp dùng màng, thích hợp với thu nhập của đa số dân McGuire MK và cộng sự theo dõi trong 10 năm với 9 bệnh nhân từ năm 2002 đến 2012 thấy rằng kết quả che phủ chân răng không thay đổi so với thời điểm 1 năm sau phẫu thuật [36] Moses O và cộng sự trong một nghiên cứu ở Tel Aviv năm 2006 so sánh phương pháp dùng mô liên kết ghép dưới biểu mô và phương pháp dùng màng AlloDerm ghép dưới vạt tại chỗ đã kết luận phương pháp dùng mô liên kết tự thân cho kết quả che phủ chân răng cao hơn.[37]

Các phẫu thuật sử dụng màng nhân tạo kết hợp vạt tại chỗ có ưu điểm cùng lúc điều trị được nhiều răng nhưng có nhược điểm là màng nhân tạo bắt buộc phải được che phủ hoàn toàn bằng lợi dính tại chỗ, điều này khó áp dụng vì nhiều bệnh nhân bị co lợi nhiều, chỉ còn rất ít hoặc không còn lợi dính

Ưu điểm so với các phương pháp vạt tại chỗ: Moawia M.Kassab, Robert

E Cohen năm 2002 kết luận rằng phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô che chân răng hở đạt kết quả cao hơn các phương pháp dùng vạt đơn thuần [17] Baghele ON so sánh hiệu quả của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô

và phương pháp vạt tại chỗ đơn thuần tại Mumbai Ấn độ và kết luận phương pháp ghép mô liên kết cho kết quả cao hơn [38] Giovan Paolo Pini-Prato và cộng sựnăm 2010 công bố kết quả theo dõi 5 năm trên hai nhóm răng ghép mô liên kết dưới biểu mô và vạt trượt về phía cổ răng: nhóm ghép mô liên kết dưới biểu mô đạt hiệu quả che phủ chân răng cao hơn [39]

Nhiều trường hợp bệnh nhân người Việt thường có mô quanh răng mỏng nên phẫu thuật sử dụng vạt tại chỗ chỉ áp dụng một số trường hợp

Philippe Bouchard và cộng sự cho rằng với những trường hợp lợi dính ít, co lợi nhiều thì nên chọn phương pháp ghép mô liên kết hoặc ghép lợi tự do [40]

Ưu điểm so với phương pháp ghép lợi tự do: Trong hai phẫu thuật ghép lợi

tự do tự thân và ghép mô liên kết tự do tự thân thì phương pháp ghép mô liên kết

có ưu điểm vết mổ tại vòm miệng ít khó chịu hơn và phần mềm tại vị trí nhận hài hòa màu sắc, vì vậy chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô để che chân răng hở Massimo Del Pizzo và cộng sự năm 2002 đã làm nghiên cứu lấy mô mềm vòm miệng theo hai cách: nhóm 1 chỉ lấy mô liên kết rồi đóng vết thương, nhóm 2 lấy cả mô liên kết và biểu mô, đánh giá sự khó chịu của bệnh nhân ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, kết quả nhóm lấy mô liên kết ít khó chịu hơn nhóm lấy cả mô liên kết và biểu mô [41]

Một số tác giả cho rằng phương pháp ghép mô liên kết có kết quả cao hơn các phương pháp khác, ví dụ Sedon CL và cộng sự [42], Stefan Hägewald [43]

1.3.4.NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ:

Phương pháp ghép mô liên kết cần lấy mô mềm ở vòm miệng cứng nên có hai vùng phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu hơn các phương pháp dùng vạt tại chỗ, sau phẫu thuật bệnh nhân khó chịu nhiều hơn phương pháp dùng vạt tại chỗ

1.4.QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT:

Vùng quanh răng bao gồm 4 thành phần: cement răng, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và lợi Bệnh lý và sang chấn có thể dẫn đến phá hủy một phần mô quanh răng, mục đích của điều trị là tái tạo lại mô đã mất Tái sinh vùng quanh răng đặc trưng bởi sự tạo mới cement răng, dây chằng quanh răng, xương ổ và lợi

Kornman và Robertson phân loại các yếu tố lâm sàng có thể ảnh hưởng đến

sự lành thương của mô quanh răng: Nhiễm khuẩn vào vết thương Khả năng lành thương bẩm sinh.Đặc điểm giải phẫu tại chỗ.Phương pháp phẫu thuật và kỹ năng phẫu thuật viên [44]

1.4.1 Nguyên tắc lành thương:Theo Clark thì các sang thương gây tổn thương mao mạch máu làm chảy máu rồi xuất hiện cục máu đông Sự tạo thành cục máu đông là đáp ứng tức thì với các sang chấn Cục máu đông có hai chức năng: tạm thời che phủ mô liên kết lộ ra và tạo khung để các tế bào di chuyển đến Sự hình thành cục máu đông xuất hiện cùng với giai đoạn đầu của phản ứng viêm [45] Cấu tạo của cục máu đông gồm các thành phần không tế bào và tế bào.Thành phần tế bào bao gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.Thành phần không tế bào gồm lưới sợi fibrin, fibronectin huyết tương, vitronectin, thrombosporin (Martin [46]), các protein huyết tương sẽ dính lên bề mặt chân răng

Polson và Proye nghiên cứu trên khỉ và kết luận sự quan trọng của sợi fibrin trong cục máu đông, sợi fibrin bám lên bề mặt chân răng, giúp tạo mô hạt trên bề mặt chân răng, các tế bào từ vùng dây chằng đi tới và tái sinh dây chằng mới trên

bề mặt chân răng, sau đó kích thích tạo cement mới trên chân răng [47]

Giai đoạn đầu của phản ứng viêm có sự xuất hiện của nhiều tế bào viêm, (chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân) trong cục máu đông, các tế bào này làm sạch vi khuẩn và mô hoại tử bằng cách đại thực bào và giải phóng các men và các sản phẩm khử oxy

Đến ngày thứ ba mô hạt được tạo ra và có nhiều hoạt đông thực bào Vai trò của đại thực bào: Các đại thực bào di chuyển tới vùng vết thương, vừa làm sạch vùng tổn thương bằng cách thực bào, vừa tiết ra các polypeptide để tham gia tái

tạo mô [48] Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra mô hạt Đại thực bào tiết ra các yếu tố tăng trưởng và cytokine để tham gia vào sự gián phân và di chuyển của các nguyên bào sợi, các tế bào nội mô, và các tế bào cơ trơn ở vùng vết thương

Vào ngày thứ bảy, có sự bám dính của mô liên kết lên bề mặt ngà chân răng bằng các sợi fibrin.Mô hạt giàu tế bào sẽ tiếp tục trưởng thành và tạo lại hình thể

mô

Vai trò của nguyên bào: Các nguyên bào sợi có trách nhiệm thay thế khung ngoại bào tạm thời bằng khung giàu collagen từ các polypeptide Khi lưới khung collagen đã được tổng hợp xong, một số nguyên bào sợi biệt hóa thành tế bào sinh sợi cơ để sản sinh ra sợi cơ trơn actin.Quá trình biệt hóa nguyên bào sợi và tổng hợp sợi cơ trơn làm vết thương co lại Vai trò của nguyên bào tạo mạch: có trách nhiệm trong quá trình tạo mạch để tạo ra các ống và vòng mạch trong khung mô tạm thời ở vết thương Các tế bào nội mô trải qua quá trình chết sau khi hoàn thành nhiệm vụ và số lượng đơn vị mạch máu giảm xuống [49]

1.4.2 Các hoạt động miễn dịch: Các cytokine do đại thực bào tiết ra hoạt động như các hormone điều hoà miễn dịch có vai trò quan trọng trong việc điều hoà các đáp ứng miễn dịch Các đại thực bào trong quá trình dọn dẹp trong vùng vết thương đồng thời có nhiệm vụ thực bào các vật lạ xâm nhập mô và trình diện với

tế bào lympho TH.Khi đại thực bào thực bào kháng nguyên thì đồng thời chúng

sẽ tiết ra interleukin-1 Các tế bào lympho TH bị kich thích sẽ sản sinh ra các yếu

tố hoạt hoá khác nhau, các yếu tố hoạt hóa này lại kích thích lại các đại thực bào làm đại thực bào tăng cường hoạt động thực bào, tuy nhiên nếu các yếu tố hoạt

hóa đại thực bào được tiết ra quá mức thì có thể dẫn tới phản ứng tự miễn, tiêu hủy cả một phần mô lành

1.4.3 Quá trình biểu mô hoá:Biểu mô hóa vùng vết thương được bắt đầu ngay vài giờ sau chấn thương Các tế bào biểu mô từ lớp đáy tăng sinh gián phân và di chuyển đi qua lưới fibrin ra ngoại vi vết thương, các tế bào biểu mô di chuyển đến cho đến khi các lỗ thủng biểu mô được lấp đầy Các tế bào biểu mô ở lợi bình thường sử dụng các receptor bề mặt được biết như là các integrin (một loại protein) để kết dính hai lá của màng đáy[49] Để khởi phát sự di chuyển tế bào thì các tế bào sừng hòa tan các mối nối gian bào để di chuyển rồi tạo ra cầu nối

tế bào mới để tạo biểu mô hoàn chỉnh ở vùng vết thương

1.4.4 Tái sinh mô quanh răng:Các tế bào trong mô quanh răng có khả năng tái tạo mô bẩm sinh, khả năng này phụ thuộc vào loại tế bào có tại vết thương, các chất kích thích tế bào tăng gián phân và di chuyển Năm 1976, Melcher cho rằng các loại tế bào có trên bề mặt chân răng sau phẫu thuật sẽ quyết định sự tái sinh của mô trên bề mặt chân răng [50]

1.Các tế bào biểu mô di chuyển từ bề mặt lợi vào vết thương

2.Các tế bào từ mô liên kết lợi ở vết thương