NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ MỘT SỐ LƯU Ý KHI CẤY MÁU

1. Khái niệm nhiễm khuẩn huyết, du khuẩn huyết

Nhiễm trùng (infection) là một hiện tượng đặc trưng bởi đáp ứng viêm đối với sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào các tổ chức của vật chủ bình thường vốn vô trùng

Du khuẩn huyết (bacteremia) là sư hiện diện của các vi khuẩn sống trong máu. Có 3 dạng du khuẩn huyết:

• Du khuẩn huyết tạm thời: do vi khuẩn thường trú vào máu (đánh răng, đi tiêu)
• Du khuẩn huyết cách hồi: do vi khuẩn từ một vị trí nhiễm được phóng thích cách hồi vào máu (áp-xe, viêm phúc mạc, viêm mô tế bào)
• Du khuẩn huyết liên tục: vi khuẩn tấn công trực tiếp vào máu (viêm nội tâm mạc bán cấp, đặt catheter động mạch)

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Reponse Syndrome-SIRS): là một đáp ứng viêm toàn thể đối với nhiều kích tác lâm sàng nặng nề khác nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc < 36°C;

+ Tần số tim > 90 lần/phút;

+ Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;

+ Số lượng bạch cầu máu ngoại biên > 12 000 BC/mm3 hoặc < 4000 BC/mm3 hoặc bạch cầu non dạng band chiếm > 10%.

Nhiễm khuẩn huyết (septicemia): hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm trùng

Hình 1: Nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết

2. Các yếu tố nguy cơ

+ Người già, trẻ sơ sinh/đẻ non.

+ Người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, như sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc chống thải ghép, hoặc đang điều trị hóa chất và tia xạ.

+ Người bệnh có bệnh lý mạn tính, như tiểu đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim và tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn.

3. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp

+ Vi khuẩn Gram âm: họ Enterobacteriacae bao gồm Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, và các vi khuẩn Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia pseudomallei

+Vi khuẩn Gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…

+ Nấm : Candida, Trichosporon asahii

+ Các vi khuẩn kị khí thường gặp: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.

4. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết

• Hình ảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết là kết quả của sự tương tác giữa vi khuẩn, sản phẩm của vi khuản và hệ thống đáp ứng của vật chủ.
• Yếu tố vi khuẩn: Bao gồm LPS, lipid A của vi khuẩn Gram (-) và peptidoglycan của vi khuẩn Gram (+). Loại mầm bệnh, độc lực của mầm bệnh có liên quan đến triệu chứng lâm sàng và tiến triển của bệnh.
• Đáp ứng của cơ thể: Vai trò của Cytokin, kháng thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và tiến triển của nhiễm khuẩn huyết.
• Nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở những bệnh nhân đang có bệnh nặng, mãn tính (bệnh bạch cầu, đái đường, ung thư...vv). Bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch corticoit, dùng kháng sinh dài ngày...vv thường làm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn.

Hình 2: Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết

5. Một số lưu ý khi cấy máu

Thời gian lấy máu: Thời gian lấy máu tốt nhất để phục hồi tối đa vi sinh vật tồn tại trong máu là trong vòng 1 giờ kể từ khi sốt hoặc rét run, vì vi sinh vật sẽ phát triển và xâm nhập nhanh vào máu trong khoảng thời gian này. Thông thường nên lấy máu trong khoảng 30-60 phút sau cơn sốt hoặc rét (hình 3). Li và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về khả năng phục hồi vi sinh vật khi lấy tất cả các mẫu máu của một bệnh nhân trong cùng một thời diểm hay lấy máu nhiều lần sau một khoảng thời gian nhất định cho tới 24giờ [3]. Thompson và cộng sự cho rằng tỷ lệ dương tính có quan hệ tới thời điểm sốt cao nhất [4].

Thể tích cấy máu: Theo CLSI M47-A: Lấy đúng thể tích máu vô cùng quan trọng trong việc phát hiện nhiểm trùng huyết. Đối với người lớn thể tích máu khuyến cáo nên lấy tại mỗi vị trí tiêm là 20-30ml. Nguyên nhân là vì với thể tích máu từ 20-30mL, số lượng vi sinh vật tồn tại trong mẫu sễ tăng tỷ lệ thuận với thể tích máu được lấy. Đối với trẻ em không nên lấy máu quá 1% tổng thể tích máu của bệnh nhân [1].

Số lượng bộ cấy máu: Bộ chai cấy máu được định nghĩa là một bộ gồm những chai cấy máu được lấy máu từ một vị trí tiêm. Nghiên cứu đầu tiên về số lượng chai cấy máu thích hợp được thực hiện bởi Washington vào năm 1975 cho thấy rằng khả năng phục hồi vi sinh vật đối với mẫu sử dụng 1 bộ (20ml máu/ bộ) là 80%, 2 bộ là 88% và 3 bộ là 99%. Vào năm 1983 Weinstein và cộng sự cũng thực hiện nghiên cứu tương tự và cho kết quả phục hồi vi sinh vật là 91% , đối với 1 bộ (15ml máu/ bộ) và 99% đối với 2 bộ [5]. Hai nghiên cứu trên sử dụng phương pháp cấy máu cổ điển, trong khi Cockerill (2004) thực hiện nghiên cứu 163 mẫu bệnh trên hệ thống cấy máu tự động. Trong nghiên cứu này tỷ lệ phục hồi đạt 65 % đối với 1 bộ (20ml máu/ bộ), 80% với 2 bộ và 96% đối với 3 bộ [2]. Nguyên nhân giải thích cho việc tỷ lệ phục hồi khi sử dụng hệ thống cấy máu thấp hơn so với phương pháp truyền thống là do việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân, tạp nhiễm và dương tính thật. Hiện tại CLSI khuyến cáo sử sụng 2-3 bộ cấy máu/ mẫu bệnh, không bao giờ được sử dụng chỉ một bộ bởi vì thể tích máu sẽ không đủ thể tích để phát hiện và khó giải thích kết quả.

Các biện pháp tránh ngoại nhiễm khi cấy máu

Các vi khuẩn ngoại nhiễm có thể gặp:

• S.epidermidis
• Clostridium spp.
• Bacillus spp

Loại trừ ngoại nhiễm:

• Cùng phân lập từ hai chai cấy máu/ bệnh nhân
• Cùng phân lập vi khuẩn trên bệnh phẩm khác/ bệnh nhân
• Vi khuẩn mọc nhanh (trong vòng 48 giờ)

Tài liệu tham khảo

1. Clinical and laboratory standards institude. Principles and procedures for blood cultures. Approved guideline, M47-A, Vo27, No17, 2007.
2. Cockerill FR III, Wilson JW, Vetter EA, et al. Optinal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis, 2004, 38: 1724-1730.
3. Li J, Plorde J, Carlson E. Effets of volume and periodicity on blood cultures. J Clin Microbiol, 1994: 2829-2831.
4. Thompson RB Jr., Evans BL, Sourtherland JL. Collecting blood for culture. Generalist Microbiology Tech Sample No G-1. American Society of Clinical Pathologists, 1991.
5. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive bloods culture: a comprehensive analysis of 500 episodes bacteremia and fungemia in aldults. Laboratory and epidemiologic observation. Rev Infect Dis, 1983, 5: 35-53.

Lê Kim Ngọc Giao