Nội Nha Lâm Sàng Bùi Quế Dương Phần 1,2,3 - Tài Liệu Text - 123doc

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.pdf) (40 trang) Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 1,2,3

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.87 MB, 40 trang )

Người chia sẽ :Bàn Chải Đánh Răng />LAÂM SAØNGBS. Bùi Quế DươngLỜI MỞ ĐẦUBảo tồn răng, cụ thể như chữa răng và nội nha là một thách thức lớntrong nha khoa. Với tiến bộ không ngừng của khoa học hiện nay, Bộ mônBảo tồn răng đã thay đổi nhiều trong kỹ thuật cũng như dụng cụ và vật liệu.Cuốn sách “Nội nha lâm sàng” ra đời không ngoài mục đích cung cấpkiến thức căn bản cho sinh viên, tạo điều kiện cho các đồng nghiệp ônluyện lại, bổ túc thêm những kiến thức đã được trang bò khi còn ở trườngnha, hầu có thể hòa nhập với những thực tế lâm sàng ngày nay trong khuvực và thế giới.Nội dung gồm 7 phần, phần “Mở lối vào tủy” chúng tôi chỉ đưa lênnhững hình ảnh cụ thể của giải phẫu lâm sàng, mỗi trường hợp đều có thựchiện trên từng răng của các bệnh nhân với hy vọng người đọc khỏi mất thờigian coi lại những lý thuyết đã biết. Còn phần “Sửa soạn ống tủy” được môtả chi tiết từng bước, dành cho các bạn sinh viên với hy vọng ngay từ bướcđầu, tập có một thói quen thận trọng và kiên trì với từng thao tác của giaiđoạn không thể thiếu sót trong điều trò nội nha vì đa số những thất bại trongnội nha là do thầy thuốc chúng ta. Chúc các bạn đủ kiên nhẫn và yêu nghề.Chúng tôi luôn cố gắng đưa vào phần thực tế lâm sàng từ nguồn bệnhnhân sẵn có mà chúng tôi đã gom góp được sau những năm giảng dạy tạitrường nha, cũng như trong hành nghề nha hàng ngày.Tóm lại, mỗi phần của cuốn sách đều có phần thực tế lâm sàng màtrong chúng ta ai cũng đều tiếp cận hàng ngày. Mong các bạn thông cảm vìcó một số hình ảnh phim tia X không được rõ ràng vừa ý, cũng như việc sửdụng các từ chuyên môn dòch từ tiếng nước ngoài mà phần lớn chúng tôi đãquen sử dụng trong quá trình giảng dạy tại nhà trường có thể chưa có sựthống nhất chung.Vì trình độ cũng có hạn và cũng là cuốn sách đầu tiên nên khôngtránh khỏi những thiếu sót, có thể là lý do chính cuốn sách đến nay mới tớitay các bạn. Và hy vọng sẽ được các bạn đồng nghiệp quan tâm, nhiệt tìnhđóng góp để có chung một hoài bão là xây dựng bộ môn nội nha vốn nontrẻ của chúng ta thực sự đúng nghóa “Nội nha thế kỷ 21”.BS. Bùi Quế DươngNgun trưởng bộ mơn chữa răngKhoa Răng Hàm Mặt -Đại Học Y DượcTP.HCMMỤC LỤCLời mở đầuPhần 1. Khám và các thử nghiệmPhần 2. Những công việc điều trò-Phương pháp tái tạo thân răng-Bộ đặt đêPhần 3. Giải phẫu răng-Những thay đổi của giải phẫu-Những yêu cầu về lâm sàngPhần 4. Mở lối vào tủy-Lối vào tủy trên những răng cửa còn nguyên vẹn-Răng có miếng trám – sâu răng-Răng ở vò trí lệch lạc-Răng đang sửa soạn cùi răng.-Răng bò calci hóa-Mở lối vào trên những răng hàm trên-Mở lối vào trên những răng hàm dưới-Những khó khăn, trở ngại khi mở tủy thiếu sót-Những sai sót trong việc mở tủy – cách xử lýPhần 5. Che tủy-Điều trò tủy gián tiếp-Tủy lộ trên và tủy sống-Tủy lộ trên và tủy hoại tửLấy tủy buồng-Lấy toàn bộ tủy buồngo Lấy tủy buồng với hydroxyd calcio Lấy tủy buồng với formocresol-Lấy một phần tủy buồng-Điều trò tủy bằng corticosteroidsPhần 6. Sửa soạn ống tủy-Đo chiều dài nội nha-Bơm rửa ống tủyNội nha siêu âm-Phương pháp sửa soạn ống tủy-Giảm việc sử dụng thuốc trong ống tủy-Phương pháp sửa soạn-Băng thuốc trong ống tủy.Phần 7. Trám bít ống tủy. Những phương pháp và vật liệu-Phương pháp lèn dọc với GP được làm nóng-Phương pháp lèn ngang-Phương pháp chloroperchaPhần 8. Liên hệ giữa nội nha và nha chu-Bảng xếp loại bệnh tủy và bệnh nha chuPhần. Tài liệu tham khảoPhần 1.KHÁM VÀ CÁC THỬ NGHIỆMQuan sát ngoài miệng và trong miệng nên được hoàn tất một cáchcó hệ thống, được tiến hành từng bước có phương pháp để giúp ngườinha só có thể giảm thiểu tối đa những sơ sót trong lónh vực quan sát cũngnhư thử nghiệm.Khám ngoài miệngĐầu tiên khám ngoài miệng quan sát mặt bệnh nhân có cân đối haykhông : có dấu chứng sưng, phù nề do răng hay có sự hiện diện của mộtbệnh tổng quát.Cũng như, cho ta thấy màu sắc của da mặt bình thường hay không?Sau khi quan sát kỹ ngoài miệng, lần lượt ta khám trong miệng.Khám trong miệngVới sự trợ giúp của cây gương khám và cây thám trâm để khởi đầuquan sát phần mô mềm và mô cứng. Bằng cách kéo nhẹ môi, má đểquan sát lưỡi, khẩu cái và cổ họng một cách nhanh gọn. Để quan sát dễdàng khi mô được khô ráo, bằng cách dùng gạc 2x2, hoặc gòn cuộn vàống hút nước miếng, đó là những yêu cầu cần thiết phải có. Đồng thờiquan sát tình trạng vệ sinh răng miệng và sự toàn vẹn của hệ răng. Nếuvệ sinh răng miệng kém và nhiều răng mất ta có thể đánh giá bệnh nhânít có sự quan tâm đến sức khỏe răng miệng.Khám khi răng đã được làm sạch, khô để phát hiện răng sâu, mònvì chải răng và sang thương nơi cổ răng, răng có màu tối có thể thấy tấysưng. Răng bò bể vỡ hay bò nứt rạn và những miếng trám bò sai lệch,bể vỡ.Nhà lâm sàng nên quan sát màu sắc và độ trong của răng. Nhữngrăng còn nguyên vẹn hay bò mòn ngót, nghiến mòn, sang thương cổ răngthường bò bỏ quên hay thân răng phát triển không trọn vẹn. Thường cóđiều kiện, người ta dùng sợi quang học với nguồn sáng mạnh mẽ giúp taphát hiện những dấu chứng cấu trúc bình thường có bò nứt rạn haykhông?Về phần mô mềm, chúng ta nên thận trọng và giữ lại những nghingờ đối với những sang thương ở mô mềm theo mô tả Eversole (lâmsàng của bệnh học miệng, chẩn đoán và điều trò 1978). Đó là nhữngquan sát có sự thay đổi về màu sắc hay giới hạn xung quanh không bìnhthường của sang thương. Cụ thể nhà lâm sàng nên quan sát thận trọngnhững sang thương do răng như lỗ dò hay tấy đỏ hoặc sưng ở vùng dâychằng bám dính. Sự hiện diện của lỗ dò có thể chỉ cho thấy vùng quanhchóp có mủ do nguyên nhân tủy bò hoại tử. Sang thương mủ mượn đườngtừ nơi xương xốp xuyên qua vỏ xương và sau cùng là vùng nướu. Nhữnglỗ dò nên được xác đònh bằng cây côn gutta percha (GP) để tìm răngnguyên nhân, bởi đôi khi lỗ dò không nằm ngay vò trí nơi răng nguyênnhân.Tất cả những dữ kiện quan sát thấy nên được ghi chép ngay trongbệnh án khi những thông tin còn trong trí nhớ của nha só. Nếu răng có sựnghi ngờ đòi hỏi phải điều trò nội nha có thể tiên lượng được kết quả sauđiều trò cũng như tình trạng mô nha chu.(A)(B)(A) Sưng phía phải hàm dưới; (B) Khám hành lang miệng phần hàm trên,được lau khô bằng gạc 2x2.(C)(D)(C) Xoang V cổ răng hay mòn ngót, khó phát hiện trên phim tia X mà phảinhờ quan sát bằng mắt thường; (D) Răng 11 đổi màu do chấn thương, thử điệnkhông trả lời, răng tủy đã bò hoại tử cần điều trò nội nha.(E)(F)(E) Lỗ rò giữa R 24 và R 25. Đưa cây côn GP vào tìm gốc của sangthương giup xác định nguyên nhân là R cửa bên; (F) Sau điều trò ngoài da bòthất bại, bệnh nhân đến khám R và nha só đã tìm được R nguyên nhân R32.Sờ nắnKhi viêm quanh chóp phát triển do tủy hoại tử, viêm tiến triển cóthể luồn lách theo đường qua vỏ xương và khởi đầu gây tổn thương màngxương. Ta có thể phát hiện sớm khi những sang thương đang hình thànhnơi chóp gốc bằng cách sờ nắn, gõ nhẹ bằng ngón trỏ. Đầu ngón trỏ ấnchẩn vùng nướu phía trên màng xương. Nếu màng xương bò viêm, độngtác đẩy tới sẽ phát hiện sự hiện diện và độ nhạy cảm bởi viêm quanhchóp.(A)(B)(A) Sờ nắn hành lang miệng giúp nha só phát hiện sự thay đổi đường viềnhay độ rắn chắc của mô mềm cũng như vùng xương phía dưới; (B) Dùng hai bàntay sờ nắn, tìm hạch lympho dưới hàm và góc hàm cũng như chuỗi hạch cổ.Những phương pháp khác bao gồm việc sờ nắn ngoài miệng bằnghai ngón tay hay hai bàn tay vùng dưới hàm hay sàn miệng, đã được môtả một cách chi tiết bởi Rose và Kaye.Đôi lúc bệnh nhân cũng có thể chỉ được nơi mà họ cảm thấy nhạycảm khi họ cạo râu hay trang điểm. Nếu phát hiện vò trí nhạy cảm khi sờnắn cần ghi nhận vò trí, sự lan rộng, tình trạng mềm hoặc cứng. Điều nàyrất cần thiết xét nếu cần rạch và đặt bấc hay không.Trường hợp răng hàm dưới bò áp xe, ta cần sờ nắn một cách kỹlưỡng vùng dưới hàm bằng hai tay để xác đònh bệnh đã lan rộng tới hạchdưới cằm chưa.Sau cùng, hạch ở cổ nên được sờ nắn bằng hai ngón tay để xác đònhhạch có bò sưng hoặc hạch cứng chắc không.Phương pháp sờ nắn ngoài miệng cũng như trong miệng sẽ giúp nhàlâm sàng xác đònh được sự lan rộng của tiến triển bệnh.GõThử nghiệm gõ có thể phát hiện xem có hiện tượng viêm dâychằng quanh chóp hay không. Chúng ta cũng nên nhớ thử nghiệm gõkhông cho biết tình trạng tủy mà chỉ cho biết có viêm dây chằng quanhchóp hay không ? Trước khi thử nghiệm nên báo trước bệnh nhân ra hiệucho biết bằng tiếng kêu nhỏ hay giơ tay để biết răng có cảm giác “nhẹ”,“khác” hay “đau nhiều”.Trước khi dùng cán gương khám để gõ, nha só nên dùng đầu ngóntrỏ gõ (phần tư cung răng được khám) sẽ làm bệnh nhân bớt đau hơndùng cán gương. Với thủ thuật gõ mà bệnh nhân không biết trước đượclà gõ răng nào. Nếu bệnh nhân không thấy có cảm giác, lúc đó ta mớidùng cán gương để gõ. Lần lượt gõ trên mặt nhai, mặt ngòai, hoặc mặttrong của răng thử nghiệm. Khi gõ, dùng sức vừa đủ để bệnh nhân có thểphân biệt được răng lành mạnh với răng bò viêm dây chằng. Sợi cảmnhận giúp bệnh nhân cũng như nha só biết được nguồn đau.Sự trả lời “dương” với thử nghiệm gõ cho biết : răng chỉnh hình cósự di chuyển nhanh, miếng trám mới bò cộm, áp xe bên quanh chóp vàđương nhiên cả tình trạng tủy hoại tử bán hoặc toàn phần. Tuy nhiên,không trả lời với gõ khi viêm mãn quanh chóp. />Thử nghiệm gõ giúp xác đònh có sang thương quanh chóp haykhông. Nếu bệnh nhân đau khi nhai, thử nghiệm gõ sẽ cho biết cảm giácđau.(A)(B)(A) Chỉ nên dùng ngón trỏ để gõ nhẹ, nên gõ mặt môi hơn là bờ cắn.(B) Khi bệnh nhân không cảm thấy đau nhẹ khi dùng ngón trỏ, lúc đó tamới dùng cán gương hoặc cán trâm để gõ.Sự lung laySự lung lay của răng cho biết sự lan rộng của viêm và sự mấtxương, tình trạng nguyên vẹn của hệ thống chống đỡ của răng. Trongcác nguyên nhân răng lung lay, trước tiên ta phải nghó tới bệnh của mônha chu, gãy 1/3 thân, 1/3 trung của chân răng hay sự bất hài hòa mãntính của khớp cắn. Sức nén đẩy của một áp xe xương ổ quanh chóp cấpcũng gây lung lay răng tạm thời, sự lung lay này sẽ được loại bỏ khi tamở tủy hoặc chỉnh khớp.Khi thực hiện thử nghiệm này ta dùng hai ngón trỏ hay hai cán tròncủa dụng cụ, lần lượt dùng sức ép về phía trong và phía ngoài, ta có thểbiết được mức độ của sự lung lay trong xương ổ, mức chòu nén được xácnhận bằng cách ấn răng vào trong xương ổ cho ta biết hợp phần thẳngđứng của chuyển động.Sự thay đổi độ lung lay có thể ước lượng bằng cách xếp loại sau :- Loại 1 : di động khó phát hiện.- Loại 2 : di động ngang từ 1mm hoặc ít hơn.- Loại 3 : di động ngang trên 1mm, luôn kèm theo một sự di độngdọc.11Thử độ lung lay của răng bằng cách dùng 2 cán dụng cụ để mặt ngoài vàmặt trong mang lại hiệu quả nhiều.Phim tia XPhim tia X là một yếu tố cần thiết trong việc chẩn đoán N.N. PhimXquang mang lại những thông tin mà các thử nghiệm khác không cóđược.Phim Xquang cho biết 2 chiều trong khi vật thể răng là 3 chiều,thường vấp phải một số nhầm lẫn trong khi đònh bệnh. Để khắc phục tìnhtrạng này, người ta yêu cầu nên chụp hai phim chẩn đoán với hai góc độ:góc độ thẳng đứng và góc độ ngang từ 10 – 150. Từ đó ta sẽ so sánh haiphim để có 3 chiều của răng, giúp ta biết được số chân răng hay nhữngcấu tạo giải phẫu bò che lấp.Đọc trên phim tia X ta thấy :-Độ sâu của xoang bò sâu răng đối với xoang tủy.-Tình trạng các miếng trám.-Che tủy, lấy tủy buồng.-Sỏi tủy, ống tủy bò calci hóa – nội và ngoại tiêu.-Sự chia đôi hoặc chia ba hệ thống ống tủy.-Tình trạng của mô nha chu quanh chóp .v.v...(A)(B)(A) Sự thay đổi đột ngột từ đen ra trắng cho thấy sự chia đôi hoặcchia ba của hệ thống ống tủy.(B) Sự chia đôi của hệ thống ống tủy của răng cối nhỏ và cối lớnhàm dưới (mũi tên).(C)(D)(C) Sang thương thấu quang trên phim tia X cho thấy sự thoái hóatủy của răng cửa bên và cũng là nguyên nhân của sự hủy hoại xương vùngquanh chóp.(D) Điều trò sau 6 tháng.EFGHPhim không thuyết minh được.(G) Thử nghiệm điện cho thấy(E) Lỗ cằm ngay tại chóp gốc răng. răng cối nhỏ thứ nhất dưới, tủyThử nghiệm nhiệt điện cho kết quả âm bò hoại tử và răng nanh kế bêncũng như Lamina dura cho thấy tủy bình thường.còn sống.(H) Sau điều trò một năm sang(F) Sang thương rất lớn quanh chóp thương hết và xương phát triểnrăng (không do răng). Thử nghiệm điện trở lại.răng cối nhỏ tủy còn sống cho thấykhông thể nhầm lẫn được với lỗ cằm(I)(J)(I) Răng trong răng;(J) Nội tiêu, khi phát hiện phải điều trò ngay trước khi tiến triển tới lủng.Thử nghiệm nhiệtĐó là yếu tố luôn luôn liên quan tới triệu chứng của tủy, là đaukích thích, đau khi tiếp xúc với lạnh hay tiếp xúc với nóng. Với hai thửnghiệm là những yếu tố rất có giá trò trong việc chẩn đoán để xác đònhnguồn gốc của cơn đau.Người ta đặt giả thuyết là kích thích bởi lạnh đưa tới sự co mạch vàlàm ứ đọng các mạch phụ bên : những sợi C (sợi cảm nhận đau) bò kíchthích và làm đau. Kích thích bởi nóng, làm dãn mạch và đè lên các sợithần kinh bên và làm đau.Bệnh nhân báo cho biết khi đau bằng cách giơ tay và nha só phảiluôn thử các răng kế bên, răng đối diện lành mạnh trước để có một sựtrả lời đúng chuẩn.Thử nghiệm lạnhPhương pháp thông dụng nhất là dùng Chlorure d’ethyl, Endo icehay thỏi đá lạnh.Chlorure d’ethyl hay Endo ice phun lên viên gòn tròn (giữ bằngkẹp) để tạo một lớp tuyết và đặt lên mặt môi răng (là loại thuốc tê bayhơi nhiều và nên tránh lửa)Hoặc thỏi đá lạnh được tạo bằng cách dùng vỏ bao nhựa kim gâytê, đổ đầy nước và đặt trong tủ lạnh. Khi dùng ta đặt dưới vòi nước mộtvài giây, thỏi đá được lấy ra và đặt lên răng muốn thử : hiệu quả và rẻtiền.Trả lời của bệnh nhân đối với các thử nghiệm nóng hay lạnh đềugiống nhau bởi các sợi thần kinh tủy chuyển cảm giác đau (sợi C).Trường hợp bệnh nhân không trả lời với thử nghiệm nhiệt, tủy cóthể hoặc không còn sống hoặc không thể trả lời vì các hiện tượng ốngtủy bò calci hóa, chấn thương hoặc chóp răng chưa đóng.Một trả lời thoáng qua : tủy bình thường.Một trả lời đau, kéo dài sau khi loại bỏ kích thích : viêm tủy khônghồi phục.(A)(B)(C)(A) Thỏi đá được làm từ vỏ ống nhưa kim gây tê, đặt trên mặt môi và giữbằng gạc 2x2.(B và C) Bình làm lạnh Endo-ice phun tạo một lớp tuyết trên miếng gòntròn và được đặt lên mặt môi của răng.Thử nghiệm nóngRăng phải được sạch, chùi khô và cô lập, thử nghiệm bằng cách hơnóng phía đầu cây gutta percha (loại dùng để trám tạm). Khi G.P bắt đầumềm, hơi cong và đặt vào mặt ngoài của răng, phải tránh hơ nóng quá(G.P bốc khói) sẽ làm hại tủy.Với một tủy bình thường không trả lời đau với thử nghiệm nóng.Tủy trong tình trạng hoại tử lỏng luôn luôn trả lời với một phản ứng đauvà đau nhiều (loại đau “phản ứng với sức nén”). Với loại đau này chỉgiảm khi tiếp xúc với lạnh, nước đá hoặc nước thường.Người ta cũng có thể dùng bánh xe cao su chà trên răng, hay dùngmột ống bơm nước nóng, bơm lên răng (trường hợp này, răng luôn luônđược cô lập bằng đê). Hai cách sau này dùng rất có hiệu quả mà chỉdùng trên các răng còn nguyên vẹn hoặc đã trám và miếng trám phải kínchặt. />(A)(B)(A) Cây GP loại trám tạm được hơ nóng đến khi mềm, cong và được áp đặttrên mặt môi của răng. (B) Thử nghiệm bằng nước nóng chứa trong ống bơm,nước được bơm trên mặt môi của răng đã được cô lập bằng đê.Thử nghiệm điệnDùng điện để kích thích lên các sợi thần kinh tủy răng. Kết quả củathử nghiệm này chỉ cho thấy là tủy sống hay không. Nhưng không cho tabiết được thông tin mà trong đó mức độ lành mạnh hay nguyên vẹn củatủy. Cho nên kết quả này chưa đủ để chẩn đoán mà ta cần phối hợp vớimột số các thử nghiệm khác.Những trả lời sai lầm là “dương” hay là “âm” đều do một số cáctình trạng khác nhau, ống tủy bò calci hóa nhiều có thể cản trở sự dẫnđiện và đưa tới trả lời sai. Những răng mới bò chấn thương, những răngchưa trưởng thành và những thuốc giảm đau mà bệnh nhân dùng trướckhi tới khám đều có thể đưa tới những trả lời âm tính sai.Tủy ở tình trạng hoại tử lỏng có thể dẫn điện tới các nhánh tậncùng của dây thần kinh thuộc mô nha chu để có được một trả lời dươngtính sai lầm. Sự sợ sệt của bệnh nhân, điện cực chưa tiếp xúc đủ với mặtrăng, cô lập răng chưa đúng, đều có thể đưa tới những sự trả lời sai.Kỹ thuậtMáy dùng để thử nghiệm điện thông dụng là loại dùng pin sạc(thường kiểm tra pin luôn vì nếu pin yếu sẽ đưa tới trả lời âm tính sai).Trước khi dùng cũng nên dặn bệnh nhân trước, bệnh nhân giơ taylên khi có cảm giác kiến cắn hoặc nóng. Trước hết nên thử các răng đốidiện, răng bình thường để bệnh nhân quen với cảm giác và được sốchuẩn. Răng thử phải sạch, khô, nên để điện cực tiếp xúc với mặt răng(thoa một lớp kem đánh răng hoặc gel fluor). Một dòng điện khép kíngiữa bệnh nhân, nha só và máy thử tủy, tay nha só không đeo găng vàphải tiếp xúc trực tiếp bằng tay với má hoặc môi bệnh nhân (theo quyđònh và chỉ dẫn của mỗi loại máy).Dòng điện luôn luôn khởi đầu từ 0 và tăng dần để tránh cho bệnhnhân đau đột ngột bởi cường độ quá cao. Tránh đặt điện cực tiếp xúc vớinhững miếng trám kim loại, mô nha chu mà ở đó có nước miếng, trả lờisai.Mỗi răng phải thử từ 2 đến 3 lần và có thể thử nhiều mặt khác nhautrên thân răng để có những kết quả chắc chắn hơn. Trên những người màmen răng mỏng với một cường độ đủ để có một trả lời. Những bệnhnhân mang máy trợ tim “pacemaker” thời chống chỉ đònh cho việc dùngmáy thử nghiệm tủy.(A)(B)(A và B) Thử điện bằng máy Digitest, điện cực được đặt trên mặt môi củarăng đã được làm khô sạch và thoa lớp kem đánh răng hoặc vaseline.Khám nha chuĐể phân biệt những sang thương do nha chu với những sang thươngdo tủy, những thử nghiệm tủy với nhiệt và điện kèm theo khám nha chucẩn thận là rất cần thiết và dùng cây trâm nha chu để xác đònh độ bámcủa biểu mô. Trường hợp răng nhiều chân người ta phải thăm khám bằngcây đo túi vùng chẽ chân răng. Bệnh nha chu có thể đưa tới hậu quả tổnhại tủy răng khi mặt chân răng bò lộ.Đôi khi, bởi lý do của một kế hoạch điều trò, độ sâu của một túi nhachu được đặt một cây côn (G.P, côn bạc) và chụp phim. Với kỹ thuật nàycũng có thể mang hiệu quả để đánh giá việc điều trò túi nha chu dài hạnhay để xác đònh sự hiện diện một vết gãy dọc chân răng.Các thử nghiệm phụThử nghiệm bằng cách tạo xoangTrong trường hợp mà các thử nghiệm trên không có kết quả haymột trường hợp xử trí khẩn : người ta mở một xoang bằng mũi khoan trònmới, mở tới lớp ngà răng mà ta nghi ngờ để xác đònh răng còn sốngkhông ? Tuy nhiên là mở răng không gây tê và bệnh nhân phải được dặndò trước nếu đau giơ tay báo cho biết. Trường hợp mão sứ, kim loại tachỉ việc khoan lủng chúng để xác đònh được răng còn sống hay không ?(mũi khoan tròn kim cương và mũi transmetal “Dentsply”).Bằng cách gây têGây tê dây chằng để xác đònh vò trí một cơn đau mà không xác đònhđược răng nào, dành cho các trường hợp mà tất cả các thử nghiệm khácmơ hồ và trong đó người ta sẽ loại bỏ các khả năng sai của chẩn đoán vàxác đònh được nguồn gốc đau mà nó có thể khu trú ở 1/4 hàm hay nhiềuvùng trong 1/4 đó : gây tê chọn lọc, gây tê dây chằng tại các phía gần,xa của mỗi răng mà ta nghi ngờ và sau cùng sẽ tới răng nguyên nhân vìsự đau sẽ ngưng một cách nhanh chóng.Gây tê dây chằng phía gần, xa trên từng răng một ...Cách phát hiện vết nứt dọc trên thân răng, chân răngTrên những răng tủy sống mà bò nứt dọc trên thân hay chân răngphần nhiều là do chấn thương. Còn những răng tủy không còn sống hayđã lấy tủy, chấn thương cũng là yếu tố gây nên, nhất là ở trường hợprăng không được bọc mão. Ở những răng đã được điều trò nội nha, đượcđóng những chốt tủy quá sức hay nhồi những miếng trám quá mạnh vàoxoang dễ gây nên bể, nứt thân và chân răng.1/. Dùng đèn để khám :Để ngay điểm sáng nằm ngang bờ nướu với ánh sáng mờ từ nguồnsáng đèn (ở răng cối sau theo hướng gần xa) thấy sàn tủy có độ sánghơn. Nhờ vậy ta có thể phát hiện vết nứt dọc. Ta sẽ có kết quả đáng tincậy khi miếng trám được lấy đi trước khi soi đèn.(A)(B)(A) Dùng ánh sáng của đèn halogen và có thể điều chỉnh độ sáng bằngcách đặt vò trí đèn từ phần cổ răng mặt môi hoặc mặt lưỡi.(B) Cho bệnh nhân cắn phía đầu gòn trên từng múi răng để phát hiện vếtnứt.2/. Dùng cây chêm và nhuộm màu :Có thể dùng cây tách ngay đường nứt để banh 2 phần vết nứt.Những vết nứt đều gây đau khi ăn nhai dù răng sống hay đã lấy tủy. Sựđau không thể luôn dễ phát hiện với gõ dọc, ta có thể cho bệnh nhân cắnphía đầu cuốn gòn của cây dùng để chấm thuốc với động tác lần lượttrên từng múi răng, bệnh nhân đau, có thể phát hiện vết nứt dọc tại đó.Vết nứt dọc có thể phát hiện dễ dàng với chất màu bôi trên bề mặtrăng đã thổi khô. Chất màu sẽ dính theo vết nứt. Ngay sau khi thửnghiệm, mặt răng được lau sạch bằng alcool isopropyl 70% vết màu sẽcòn lại trên vết nứt mà ta có thể thấy rõ.(A)(B)(C)(A) Quan sát kỹ lâm sàng phát hiện được vết nứt trên răng 37 và khó pháthiện trên phim tia X.(B) Răng 35 sau điều trò 5 năm bò nứt dọc từ phía cổ răng.(C) Răng 35 sau khi nhổ, chốt vẫn nằm nguyên trong ống tủy (phần răngphía trái).3/. Dùng phim tia X :Dựa trên phim tia X khó có thể phát hiện, nhưng chụp với góc độnằm ngang, vết thấu quang tối thấy được từ rãnh nướu tới chóp răng.4/. Bệnh sử nha khoa :Trường hợp bệnh nhân than phiền đau khi nhai hay đau khi gõ haygõ nhẹ ngang thân răng, có thể nghi ngờ là nứt dọc. Cho tới nay việcđiều trò chọn lọc nứt dọc ở răng 1 chân, hay phía gần xa của răng nhiềuchân là nhổ răng. Nếu phát hiện sớm những vết nứt, gãy dọc (chưa tớitủy) ta có thể bọc mão để bảo vệ là tốt nhất và phải theo dõi. />Phần 2.NHỮNG CÔNG VIỆC TIỀN ĐIỀU TRỊ NỘI NHACông việc điều trò nội nha (N.N) thường được thực hiện trên cácrăng mà phần lớn các thân răng này đều bò hủy họai bởi sâu răng, chấnthương hoặc do sự hiện diện của miếng trám lớn hoặc có nhiều miếngtrám. Để sửa soạn những răng này cho việc điều trò N.N, nha só có mộtsố lựa chọn sau :1- Được hình thành bởi phẫu thuật nha chu, như sự kéo dài thânrăng, hầu làm lộ thêm phần cấu trúc răng có thể phục hồi được.2- Sự làm lộ thân răng do sự lôi kéo bởi chỉnh nha khi việc phẫuthuật nha chu không thể thực hiện được.3- Việc đặt clamp trên phần nướu hay trên vùng tiếp giáp cổ răngcòn khả thi (mặc dù 2 phương pháp trên đều không có hiệu quả bởichúng không mang lại sự cô lặp răng tốt được).4- Tái tạo phục hồi răng trước khi điều trò N.N để có thể dễ dàngtrong việc cô lập và đặt thuốc trám tạm trong buồng tủy cũng như việcphòng ngừa sự nhiễm do không kín giữa các kỳ hẹn.Một số phương pháp tái tạo phổ biến :1- Tái tạo bằng Amalgan, có dùng pin, rãnh lưu hay dạng lưu.2- Dùng đai, như đai bằng đồng hay đai của chỉnh nha và được cốđònh bằng xi măng phosphat kẽm, IRM.3- Tái tạo bằng composite với pin hoặc những rãnh lưu.4- Tái tạo bằng IRM.Một số tác giả không yêu cầu áp dụng bất cứ một phương pháp táitạo nào trong việc điều trò nội nha vì chúng có thể xảy ra nhiều rủi rotrong khi thực hiện các phương pháp nêu trên. Những phương pháp táitạo tiền điều trò được phát triển đều tùy thuộc vào các quy đònh phổ biếncủa công việc điều trò N.N với lòch hẹn, nhiều buổi lần lượt như : cấykhuẩn, đặt thuốc, làm sạch và khử trùng ống tủy. Ngày nay, việc điều tròđã thay đổi nhiều, cũng như việc đặt thuốc trong ống tủy ít được áp dụng.Và cũng có những ý kiến của một số tác giả khác cho rằng việcdùng amalgan, composite để tái tạo có thể nhàm chám và đầu tư nhiềuthời gian và có thể làm tổn hại đến phần cấu trúc răng còn lại khi chúngta dùng pin hoặc những rãnh lưu. Những miếng trám cũng có thể bò hởkẽ, bong rớt giữa những kỳ hẹn, như vậy chúng ta sẽ mất thời gian đểlấy lại những điểm mốc và xác đònh lại chiều dài làm việc cũng như việctái tạo lại răng.Có nhiều miếng trám trên nướu mà đáy đặt trên vết sâu răng, ngàmềm hoặc ngay cạnh miếng trám không đạt, với thời gian nó có thểbong rớt hay bò bể vỡ. Miếng trám cũng có thể bảo vệ được lối vào tủyvà thấy rõ các lỗ tủy. Tuy nhiên miếng trám như vậy cũng có thể tạo sứccọ xát sắc bén lên những dụng cụ N.N (trâm sửa soạn ống tủy) nhữnggóc sắc bén, dễ tạo nguy cơ gãy dụng cụ và lủng ống tủy.Hơn nữa, vật liệu tái tạo luôn dính trên các cây trâm trong khi sửasoạn là nguyên nhân làm nghẽn tắc các ống tủy. Trường hợp phải lấytủy trước khi tái tạo, vật liệu là composite có thể làm tắc nghẽn ống tủy.Nếu nha só tái tạo phần thân trước khi thực hiện điều trò nội nha, khi mởlối vào buồng tủy và ống tủy, việc đònh hướng sai có thể xảy ra và đưatới lủng phía cổ răng hoặc vùng chẽ. Đó là những vấn đề nảy sinh khinhững nguy cơ về lâm sàng liên quan đến việc tái tạo trước khi thực hiệncông việc điều trò N.N.Trường hợp răng có thể đặt clamp và cô lập được bằng đê ta có thểthực hiện nội nha ngay. Nếu trường hợp không đặt clamp được và nócũng không thể tái tạo được, việc phẫu thuật nha chu kéo dài thân rănglà chỉ đònh trước khi thực hiện N.N. Công việc điều trò N.N có thể thựchiện trên bất cứ một răng nào hay phần còn lại của chân răng bởi vấn đềquan trọng ở đây của chúng ta là cứu cái răng chứ không phải cứu giữlại miếng trám.Tuy nhiên, những ý kiến vừa nêu đều có cơ sở, dựa trên những kinhnghiệm lâu dài, hiển nhiên trên lâm sàng và cũng dựa trên không íttrường hợp không khả thi cho việc tái tạo. Bởi vậy, một số tác giả khácvẫn tiếp tục đòi hỏi phải tái tạo lại răng trước khi thực hiện điều trò N.Nđể đảm bảo việc vô trùng, cô lập răng v.v... trong khi thực hiện côngviệc điều trò N.N.Phương pháp tái tạo thân răng :Để thực hiện việc tái tạo thân răng trước khi điều trò N.N hiện naycó nhiều dụng cụ cũng như vật liệu để thực hiện tùy thuộc vào từngtrường hợp để chúng ta lựa chọn.Cụ thể một trường hợp răng cối lớn bò bể vỡ một nửa thân răng theochiều ngoài trong hay gần xa. Lần lượt theo các diễn tiến :1- Mở tủy.2- Lấy tủy buồng, bơm rửa sạch.3- Xác đònh vò trí từng lỗ tủy, cũng như việc thăm dò từng lỗ tủycho đủ chiều dài (chiều dài áng chừng dựa trên phim tia X). Bơm rửaloại bỏ mô tủy hoại thư, bùn ngà, vi khuẩn v.v....4- Thấm khô buồng tủy. Hoặc5a- Tái tạo với một đai chỉnh nha (hoặc ống đồng, đai automatrix“Dentsply”).6a- Chọn một đai chỉnh nha vừa khít phần cấu trúc của răng còn lại.Đặt gòn vào phần tủy buồng để bào vệ các lỗ tủy.7a- Trám phần còn lại bằng IRM phủ kín toàn bộ để cố đònh đaichỉnh nha.(A)(B)(A) Răng cối lớn được điều trò lại sau khi lấy đi miếng trám, chốt tủy vàphần sâu răng.(B) Đặt đai chỉnh hình khít chặt phần răng còn lại. Đặt gòn vào buồng tủyđể bào vệ các lỗ vào ống tủy.(C)(D)(C) IRM được phủ kín đầy để cố đònh đai chỉnh nha.(D) Trám IRM ở phần còn lại để hoàn tất việc tái tạo thân răng, ưu tiêncho việc đặt đê.Hoặc :5b- Đặt gòn vào phần tủy buồng để bảo vệlỗ tủy.7b6b5b6b- Trám tủy buồng bằng IRM.7b- Trám phần còn lại bằng amalgam vớihai chốt ngà xa và gần.Lưu ý : Tái tạo với mục đích đặt đê và đặt thuốc trám tạm giữa cáckỳ hẹn, khi điều trò nội nha chúng ta mở như một răng bình thường.Tuy nhiên, việc phẫu thuật nha chu nên được quan tâm và thực hiệnkhi nha só xác đònh là cần và tiên đoán khả thi công việc điều trò N.N cóthể thực hiện được.Trong vòng khoảng 4 tuần sau phẫu thuật, việc điều trò N.N sẽ đượcthực hiện. Cũng cần lưu ý trước khi phẫu thuật kéo dài thân răng, nênlấy tủy, thăm dò ống tủy để xác đònh cũng như tiên lượng những khókhăn trở ngại có thể xảy ra và kết quả công việc điều trò ? Thêm một lưuý nữa là vấn đề thẩm mỹ của các răng cửa phía trước cũng như thực hiệnrăng tạm trong một buổi.Dùng đê trong điều trò N.N :Thật khó hình dung khi thực hiện N.N mà không thường dùng đê.Mặc dù không có đê chúng ta vẫn có thể thực hiện N.N được một cáchcó hiệu quả, công việc điều trò sẽ mất thời gian, chấn thương và stresscho cả bác só lẫn bệnh nhân.Những thuận lợi của việc đặt đê :1- Giúp làm môi, má, lưỡi bệnh nhân co lại, tạo tầm nhìn làm việcđược rõ ràng, dễ kiểm soát và những dụng cụ nội nha có thể tới được hếtchiều dài ống tủy.2- Bảo vệ mô mềm, lưỡi, má bệnh nhân khỏi nguy cơ từ các dụngcụ cắt nha khoa.3- Tránh cho bệnh nhân nuốt phải các dụng cụ nhỏ N.N, hóa chất,vật liệu trám v.v...4- Nó giảm đi 90% số aerosols có thể hiện diện trong phẫu trường.Tóm lại, đê giúp giảm bớt nguy cơ nhiễm trùng mà thường từ máuhay nước miếng.Bộ đặt đêBộ đặt đê bào gồm :1. Khung giữ đê gồm 2 loại : kim loại và nhựa. Thường người ta sửdụng loại bằng nhựa, thấu quang trên phim tia X để quan sát răng đượcrõ ràng, chính xác.2. Kềm bấm lỗ : gồm 5 lỗ từ răng cửa đến răng cối.3. Clamps giữ đê : thường người ta sử dụng loại clamp có cánh giữđê “Ivory” gồm 4 số : số 9 cho răng cửa trước; số 2 cho răng cối nhỏ; số56 cho răng cối lớn dưới; số 14 cho răng cối lớn trên.Clamp cho răng cối lớn dưới : sử dụng trường hợp cấu trúc răng cònlại rất ít bằng cách đặt nghiêng về phía chóp để bám vào phần cấu trúcrăng còn lại.Clamp số 21 sử dụng trường hợp một số răng bò bể vỡ nhiều.

Tài liệu liên quan

NỘI NHA LÂM SÀNG
- 10
- 7
- 174
Tài liệu slides lien ket noi nha lam sang pdf
- 5
- 1
- 55
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 2 pdf
- 22
- 700
- 2
CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ – Phần 1 pot
- 12
- 475
- 1
CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ – Phần 2 potx
- 10
- 367
- 1
Xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh đường hô hấp
- 33
- 725
- 5
Bức tranh “Việt Bắc ra quân” là một bức tranh hùng tráng, tràn đầy khí thế. Phân tích đoạn sau để làm sáng tỏ: Những đường Việt Bắc của ta ... Đèn pha bật sáng như ngày mai lên
- 2
- 1
- 0
TUYỂN TẬP NỘI DUNG TỰ HỌC TỰ BỒI DƯỠNG PHẦN KIẾN THỨC TỰ CHỌN MODUNLE 1 ĐẾN MODUNLE 5 ĐÃ ĐƯỢC CHUYỂN THÀNH FILE WORD VÀ CHẮT LỌC NỘI DUNG NGẮN GỌN CHO GIÁO VIÊN HỌC TẬP THEO THÔNG TƯ 22/2016.
- 75
- 860
- 0
TUYỂN TẬP NỘI DUNG TỰ HỌC TỰ BỒI DƯỠNG PHẦN KIẾN THỨC TỰ CHỌN MODUNLE 6 ĐẾN MODUNLE 10 ĐÃ ĐƯỢC CHUYỂN THÀNH FILE WORD VÀ CHẮT LỌC NỘI DUNG NGẮN GỌN CHO GIÁO VIÊN HỌC TẬP THEO THÔNG TƯ 302014
- 72
- 977
- 0
TUYỂN TẬP NỘI DUNG TỰ HỌC TỰ BỒI DƯỠNG PHẦN KIẾN THỨC TỰ CHỌN MODUNLE 16 ĐẾN MODUNLE 20 ĐÃ ĐƯỢC CHUYỂN THÀNH FILE WORD VÀ CHẮT LỌC NỘI DUNG NGẮN GỌN CHO GIÁO VIÊN HỌC TẬP THEO THÔNG TƯ 302014
- 120
- 889
- 0