PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIỂU MÁU - Ebook Y Học - Y Khoa

TIỂU MÁU

I. Đại cương:

1. Định nghĩa: Tiểu máu là hiện tượng trong nước tiểu có nhiều hồng cầu hơn bình thường.

- Tiểu máu đại thể: khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt thường.

- Tiểu máu vi thể: mắt thường không nhận thấy, phát hiện được khi làm tế bào học nước tiểu với số lượng hồng cầu >10.000 con/ml.

2. Nguyên nhân:

- Bệnh lý ác tính: ung thư ở thận, bể thận, bàng quang, tuyến tiền liệt hay niệu đạo. Nguy cơ ung thư ở bệnh nhân tiểu máu gồm:

✓ Tuổi >40

✓ Tiền căn hút thuốc

✓ Tiểu máu đại thể

✓ Nghề nghiệp tiếp xúc hoá chất hoặc chất nhuộm

✓ Nhiễm trùng tiểu tái phát

✓ Hội chứng kích thích đường tiểu

✓ Tiền căn dùng cyclophosphamide liều cao

✓ Xạ trị vùng chậu

✓ Lạm dụng thuốc giảm đau

✓ Nhiễm Schistosoma

- Bệnh lý lành tính: như sỏi niệu, hoại tử nhú thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt hay do dụng cụ y tế.

- Bệnh nhu mô thận: viêm cầu thận, bệnh thận mô kẽ...

- Các bệnh lý khác: lao thận, thận đa nang, do thuốc chống đông, bệnh lý huyết học, ký sinh trùng đường niệu.

3. Phân loại: tiểu máu được phân loại theo nguồn gốc xuất phát từ cầu thận hoặc không từ cầu thận.

- Nguồn gốc cầu thận:

✓ Trụ hồng cầu

✓ Hồng cầu trong nước tiểu biến dạng, nhiều kích thước, chứa hemoglobin

✓ Tiểu đạm > 1g/24giờ

✓ Thể tích trung bình của hồng cầu trong nước tiểu < 72fL

- Nguồn gốc không từ cầu thận:

✓ Không trụ hồng cầu

✓ Hồng cầu nước tiểu đồng dạng, có hồng cầu bị mất hemoglobin còn gọi là “tế bào ma” do nước tiểu bị acid hoá

✓ Tiểu đạm < 1g/24giờ

✓ Thể tích trung bình của hồng cầu trong nước tiểu > 72fL

II. Đánh giá bệnh nhân:

1. Hỏi bệnh: tiền sử tiểu máu, thời gian, khối lượng, hoàn cảnh xảy ra tiểu ra máu đang nghỉ ngơi hay đang lao động nặng, các triệu chứng kèm theo như cơn đau quặn thận, tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu đục.

Cần hỏi kỹ tiền căn của bệnh nhân:

- Thuốc men: Khai thác các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như thuốc giảm đau chồng viêm nhóm NSAIDs, thuốc kháng đông, aspirin, thuốc ngừa thai, warfarin, các có thể gây viêm ống thận mô kẽ.

- Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô đường niệu.

- Tiền căn gia đình có người tiểu máu: kèm điếc, rối loạn thị giác và suy thận (hội chứng Alport). Nếu bệnh nhân nhưng thiếu các triệu chứng này cần nghĩ đến bệnh thận màng đáy mỏng. các bệnh khác có thể tiến triển đến suy thận mạn: thận đa nang, hội chứng Alport, bệnh thận IgA, bệnh hồng cầu hình liềm

- Xạ trị các bệnh ung thư vùng chậu, ung thư tiền liệt tuyến

- Khai thác về hoạt động gắng sức, chấn thương, kinh nguyệt, đặt thông tiểu trước đó

2. Lâm sàng: nếu tiểu máu đại thể sẽ thấy nước tiểu đỏ, hồng, nâu sậm, có thể đục, có khi có cục máu đông, để lâu có lắng cặn hồng cầu. Kèm triệu chứng của bệnh nguyên nhân gây tiểu máu.

3. Cận lâm sàng: tìm hồng cầu trong nước tiểu để khẳng định có tiểu máu

- Tổng phân tích nước tiểu: hồng cầu (+).TPTNT là xét nghiệm quan trọng nhất và hết sức đơn gian3giup1 chẩn đoán phân biệt tiểu máu do cầu thận hoặc không cầu thận. Ngoài hồng cầu cần chú ý các thành phần khác như đạm niệu, trụ niệu, tế bào, hình dạng hồng cầu, bạch cầu, các tinh thể.

- Cặn Addis: >5000 hồng cầu/phút

- Cặn lắng nước tiểu: trụ hồng cầu, trụ bạch cầu, bạch cầu

- Hình dạng hồng cầu nước tiểu → tiểu máu từ cầu thận và tiểu máu không từ cầu thận.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân của tiểu máu: siêu âm bụng tổng quát, soi bàng quang, chụp hệ niệu có cản quang, KUB, CTScanner bụng, MRI... Ngoài ra, cần làm các xét nghiệm máu như chức năng đông máu, chức năng thận; cấy nước tiểu khi có tình trạng nhiễm trùng tiểu.

Sinh thiết thận: ít khi chỉ định trong tiểu máu vi thể đơn độc. Khi các xét nghiệm trên chưa rõ chẩn đoán hoặc khi có bằng chứng của bệnh nhu mô thận, cần cân nhắc sinh thiết thận. Mục đích sinh thiết giúp chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu bệnh, phục vụ nghiên cứu, cũng có thể do bệnh nhân mong muốn biết rõ tình trạng bệnh. Chỉ định gồm:

- Tiểu máu kèm suy thận

- Tiểu máu kèm tiểu đạm nhiều, trụ hồng cầu

- Tiểu máu kèm bất thường xét nghiệm ANA, dsDNA, C3, C4

- Tiền căn gia đình có người bị bệnh thận giai đoạn cuối

III. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định: chẩn đoán tiểu máu khi:

- Cặn lắng nước tiễu > 3-5 hồng cầu / quang trường 40 với mẫu nước tiểu quay ly tâm và/hoặc

- Cặn Addis: hồng cầu >5000 con/phút

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Nước tiểu đỏ do một số thức ăn (củ cải đỏ), thuốc (rifampicin, chloroquine,...)

- Chảy máu từ niệu đạo không phụ thuộc các lần đi tiểu

- Nước tiểu lẫn máu (phụ nữ đang có kinh nguyệt)

- Myoglobin niệu khi có tiêu cơ

- Hemoglobin niệu khi có tán huyết trong lòng mạch

- Porphyrin niệu khi uống nhiều sulfamide, xơ gan, thiếu vitamin PP, B12.. .Nước tiểu có màu đỏ rượu cam nhưng trong.

- Nước tiểu ở người mắc bệnh gan: viêm gan, tắc mật.

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

3.1 Tiểu máu do nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận, viêm thận mô kẽ, dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu (niệu quản đôi, thận móng ngựa, thận đa nang). (xem thêm chương bệnh cầu thận).

3.2 Tiểu máu do nguyên nhân tiết niệu: tiếp cận chẩn đoán cho từng nguyên nhân

a. Bệnh sử: hỏi một cách có hệ thống

- Nước tiểu có sỏi? mẫu mô? Máu cục?

- Có thường xuyên bị nhiễm trùng tiểu?

- Tần xuất những cơn tiểu máu đại thể

- Sốt? Tiểu khó?

- Giảm cân?

- Thuốc đang dùng, đặc biệt thuốc ngừa thai và thuốc giảm đau

- Tiền căn bệnh lao, đái tháo đường, chấn thương, rối loạn đông máu, bệnh thận trong gia đình

b. Khám lâm sàng:

- Nghe có âm thổi ở thận? → dò động tĩnh mạch trong thận

- Khám tiền liệt tuyến → u cục hoặc viêm

- Khám bụng → thận hai bên lớn → thận đa nang

- Nghiệm pháp 3 ly giúp phân biệt được tiểu máu từ vị trí nào của đường niệu:

✓ Ly 1 đỏ: tiểu máu từ niệu đạo

✓ Ly 3 đỏ: tiểu máu từ bàng quang

✓ Đỏ cả 3 ly: tiểu máu từ đường tiểu trên

c. Cận lâm sàng:

- Công thức máu, INR, TQ, TCK → loại trừ rối loạn đông máu hoặc bệnh lý hemoglobin

- BUN, creatinine → nếu không suy thận, sẽ làm UIV

- Calci máu, acid uric máu, đường huyết → loại trừ tăng calci máu, acid uric máu và tăng đường huyết.

- Cấy nước tiểu (vi khuẩn thông thường, lao, mycoplasma và những vi khuẩn hiếm gặp khác nếu nghi ngờ)

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ niệu, CTScanner và chụp bể thận có cản quang dùng để khảo sát hình ảnh học đường tiểu trên, trong khi nội soi bàng quang là phương pháp tốt nhất để khảo sát đường tiểu dưới.

✓ Siêu âm hệ niệu: phài làm thường qui ở tất cả bệnh nhân tiểu máu. Ưu điểm là rẻ tiền, không xâm lấn, có kết quả ngay, không dùng thuốc độc thận, rất thích hợp ở phụ nữ có thai.

• Giúp phát hiện bệnh thận tắc nghẽn, thận đa nang, sỏi, u bướu. Rất tốt trong phát hiện u đặc và nang nhưng có thể bỏ qua tổn thương <3 cm.

• Đánh giá kích thước và cấu trúc thận (độ phản âm, ranh giới vỏ tủy thận). Trong bệnh chủ mô thận: thận giảm kích thước, độ phản âm dày, giới hạn vỏ tủy không rõ.

✓ X-quang bụng không sửa soạn (KUB): tìm sỏi cản quang hệ niệu, không phát hiện được sỏi acid uric hoặc những sỏi không cản quang.

✓ Chụp hệ niệu cản quang (UIV): giúp chẩn đoán sỏi, lao, dị dạng và u bướu đường tiểu. UIV nhạy cảm hơn siêu âm trong phát hiện ung thư tế bào chuyển ở thận, niệu quản nhưng không phân biệt được u đặc và nang thận. UIV ngày nay được thay thế bởi CTScan khi có thể. Nguy cơ khi dùng UIV gồm bệnh thận do thuốc cản quang và có thể bỏ sót bướu đường tiểu trên có kích thước <3cm.

✓ CT-Scan: đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện sỏi (nhạy 94 - 98%), bước đặc đường tiểu cũng như abces thận và quanh thận.. CT có thể phát hiện khối u <3 cm, ung thư tế bào chuyển ở bàng quang, giảm nhu cầu nội soi bàng quang

✓ Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp đường niệu ngược dòng có cản quang nên chỉ định đối với bệnh nhân dị ứng chất cản quang hoặc suy thận.

✓ Soi bàng quang: giúp phát hiện khối u bàng quang có kích thước rất nhỏ cũng như sỏi hoặc tổn thương tiền liệt tuyến. Ngoài ra còn thấy lổ niệu quản và biết được máu phun từ bên nào. Bất lợi đây là thủ thuật xâm lấn, có thể gây nhiễm trùng và phiền toái cho bệnh nhân. Khuyến cáo nên chuyển Bác sĩ Niệu khoa để soi bàng quang ở tất cả bệnh nhân tiểu máu >40 tuổi và những bệnh nhân có nguy cơ ung thư.

✓ Nội soi thận - niệu quản: được thực hiện trong trường hợp nội soi bàng quang phát hiện tiểu máu một bên hoặc ở những bệnh nhân tiểu máu đại thể tái phát nhưng tất cả xét nghiệm hình ảnh học nói trên đều không

PHÁC ĐỒ: Chẩn đoán nguyên nhân tiểu máu

IV. Điều trị:

Tiểu máu chỉ là một triệu chứng, không phải là một bệnh, vì thế việc điều trị tuỳ thuộc vào nguyên nhân. Tiểu máu đơn độc nói chung và các tiểu máu lành tính không cần điều trị đặc hiệu.

Tiểu máu được xem là lành tính trong trường hợp: gắng sức, giao hợp, chấn thương, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng tiểu, đặt sonde tiểu. Trong các trường hợp này, tiểu máu thường tự hết sau 48-72 giờ. Riêng nhiễm trùng tiểu, bệnh nhân sẽ được kiểm tra nước tiểu 6 tuần sau đợt điều trị kháng sinh. Nếu bệnh nhân vẫn còn tiểu máu, phải làm các xét nghiệm toàn diện để tầm soát nguyên nhân. Cần lưu ý bướu thận và bướu biểu mô đường niệu vẫn có thể gây tiểu máu thoáng qua.

Hoạt động thể lực: không cần hạn chế ở bệnh nhân tiểu máu đơn độc không triệu chứng. Tuy nhiên tiểu máu có thể nặng hơn nếu hoạt động nặng. Đối với trường hợp THA, bệnh tim nên hạn chế hoạt động.

V. Theo dõi:

Còn nhiều bàn cãi trong việc theo dõi bệnh nhân tiểu máu vi thể đơn độc. khoảng 10% số bệnh nhân tiểu máu sau khi tầm soát không phát hiện bất thường nhưng sau đó đã tiến triển thành bệnh lý. Tiểu máu vi thể có thể báo trước ung thư bàng quang hoặc bệnh lý cầu thận trong vài năm. Vì thế cần theo dõi định kỳ, gồm: đo huyết áp, tổng phân tích nước tiểu, chức năng thận, xét nghiệm tế bào học thường xuyên mỗi 6, 12, 24 và 36 tháng cho đến khi hết tiểu máu. Những bệnh nhân tiểu máu đại thể , có triệu chứng kích thích đường tiểu cần làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học và nội soi bàng quang. Sau 3 năm theo dõi nếu các xét nghiệm đều âm tính, có thể chấm dứt việc theo dõi bệnh nhân. Cần chuyển ngay bệnh nhân sang bác sĩ Thận học nếu bệnh nhân có xuất hiện tiểu đạm, tăng huyết áp, suy thận để có chỉ định sinh thiết thận nếu cần.