PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU SỐC PHẢN VỆ

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU SỐC PHẢN VỆ

PHÁT HIỆN NHANH SỐC PHẢN VỆ

Sau khi tiếp xúc với dị nguyên, xuất hiện đột ngột các dấu hiệu:

– Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn ý thức

– Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt; nghẹt thở, thở rít; đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ.

– Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi, mắt.

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

1. Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên

2. Dùng ngay adrenalin:

– Tiêm bắp adrenalin: Người lớn ½ – 1ống adrenalin 1mg/ml tiêm mặt trước bên đùi, ở trẻ em: 0,01 ml/kg, tối đa không quá 1/3 ống/ lần. Tiêm nhắc lại liều trên 5-15 phút/lần, có thể < 5 phút tới khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở người lớn, > 70 mmHg ở trẻ em và duy trì huyết áp bằng adrenalin liều thấp hơn.

– Truyền adrenalin tĩnh mạch nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp. Liều adrenalin TM khởi đầu 0,1 µg/kg/phút (0,3mg/giờ ở người 50kg), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2, liều tối đa 2 – 4mg /giờ cho người lớn.

Ø Nếu không có máy truyền dịch: Pha 2 ống adrenalin 1mg/ml + 500ml NaCl 0,9% (adrenalin 4µg/ml), truyền TM liều 0,1 µg/kg/phút, tốc độ 25 giọt/phút (75 ml/giờ) cho người lớn 50kg, 15 giọt/phút (45 ml/giờ) cho trẻ em 30 kg, 5 giọt / phút (15ml/giờ) cho trẻ em 10kg… tăng tốc độ truyền 5 phút/lần, mỗi lần 0,1-0,15 mg/kg/phút (theo đáp ứng).

Ø Nếu không đặt được đường truyền adrenalin TM: Tiêm qua màng nhẫn giáp dung dịch adrenalin pha loãng 1/10 (1/10.000) liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn, 3ml ở trẻ em.

3. Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

– Nếu ngừng tuần hoàn: Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy.

– Mở khí quản ngay nếu phù nề thanh môn (da xanh tim, thở rít).

4. Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao

5. Thở oxy 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lít/phút cho trẻ em

6. Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng. Truyền TM dung dịch NaCl 0,9%

tốc độ nhanh 1-2 lít cho người lớn, 500ml cho trẻ em trong 1 giờ đầu.

7. Gọi hỗ trợ, hội chẩn Khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực (nếu cần)

8. Các thuốc khác

– Dimedrol ống 10 mg tiêm bắp hoặc TM: 2 ống ở người lớn và 1ống cho trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

– Methylprednisolon lọ 40 mg tiêm bắp hoặc TM: 2 lọ cho người lớn và 1 lọ cho trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ

Chú ý:

– Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi

bác sỹ không có mặt.

– Tùy theo tình trạng người bệnh có thể dụng các thuốc, phương tiện hỗ trợ khác

Theo dõi điều trị:

Giai đoạn sốc: liên tục theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác và thể tích nước tiểu. Theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn địnH.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG SỐC PHẢN VỆ

ĐẠI CƯƠNG

Sốc phản vệ là một phản ứng dị ứng tức thì nguy hiểm nhất có thể dẫn đến tử vong đột ngột trong vòng một vài phút, sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Nó tác động xấu cùng một lúc đến hầu hết hệ thống cơ quan người bệnh, do sự giải phóng ồ ạt các hóa chất trung gian từ các tế bào mast, basophil…

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây sốc phản vệ (thuốc, thức ăn, hoá chất, nọc côn trùng…) thuốc là nguyên nhân rất thường gặp. Tất cả các loại thuốc đều có thể gây sốc phản vệ, hay gặp nhất là thuốc kháng sinh họ β lactam, chống viêm giảm đau, giãn cơ, chống co giật, cản quang, gây tê, gây mê…

Tỷ lệ mắc sốc phản vệ châu Âu là 4-5 trường hợp/10.000 dân, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân. Ở Việt nam, tuy chưa có thống kê song sốc phản vệ do thuốc vẫn xảy ra thường xuyên, gặp ở mọi nơi, các bệnh viện và cơ sở y tế…nhiều trường hợp đã tử vong.

Thuốc điều trị sốc phản vệ chủ yếu là adrenalin. Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào việc sử dụng sớm và đủ liều adrenalin cho người bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1/ Xuất hiện đột ngột (trong vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi-lưỡi-vùng họng hầu) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm ôxy máu)

b. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ.

Hoặc 2/ Xuất hiện đột ngột (vài phút–vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi ng­ười bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:

a. Các triệu chứng ở da, niêm mạc.

b. Các triệu chứng hô hấp.

c. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.

d. Các triệu chứng tiêu hoá liên tục (nôn, đau bụng)

Hoặc 3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.

a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.

b. Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

XỬ TRÍ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

A. Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt.

1. Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể.

2. Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu sốc phản vệ.

§Adrenalin tiêm bắp ngay: Liều khởi đầu, dung dịch adrenalin 1/1.000 tiêm bắp ở mặt trước bên đùi 0,5 – 1/2 ống 1mg/1ml ở người lớn. Ở trẻ em liều dùng 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ống tiêm bắp/lần: Trẻ từ 6-12 tuổi. Trẻ dưới 6 tuổi:0,15 ml /lần. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 – 12 tuổi; > 70 mmHg ở trẻ em 1 -12 tháng tuổi).

§Adrenalin truyền tĩnh mạch, nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai). Truyền adrenalin tĩnh mạch, liều khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/ giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 – 4mg/giờ cho người lớn.

oNếu không có máy truyền dịch thì dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd NACL 9 %0 (dung dịch adrenalin 4µg/ml). Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút theo hướng dẫn sau:

Cân nặng (kg)	Tốc độ truyền		Cân nặng (kg)	Tốc độ truyền
	ml/ giờ	Giọt/ phút		ml/ giờ	Giọt/ phút
6	9	3	40	60	20
10	15	5	50	75	25
20	30	10	60	90	30
30	45	15	70	105	45

oNếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em.

3. Đảm bảo Tuần hoàn, hô hấp

§Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn.

§Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít).

4. Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.

5. Thở ôxy 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em .

6. Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: Dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu sốc phản vệ là dung dịch Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500 ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu.

7. Gọi hỗ trợ hoặc hội chẩn Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

8. Các thuốc khác

§Dimedrol 10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 ống ở người lớn, 1 ống ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ. Cách dùng khác (theo tuổi):

oNgười lớn: Dimedrol 10mg x 2 ống

o6 tuổi – 12 tuổi: Dimedrol 10mg x 01 ống,

oTrẻ em < 6 tuổi: Dimedrol 10mg x ½ ống.

§Solu-Medrol (Methylprednisolon) lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ. Cách dùng khác (theo tuổi):

oNgười lớn và trẻ trên 12 tuổi: 2 ống 40 mg

oTrẻ em 6 tuổi – 12 tuổi: 1 ống (40mg)

oTrẻ em 6 tháng – 6 tuổi: ½ ống (20 mg)

oTrẻ em dưới 6 tháng tuổi: ¼ ống (10 mg)

Chú ý:

§Điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

§Tuy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

B. Theo dõi điều trị

§Trong giai đoạn sốc: liên tục theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác và thể tích nước tiểu cho đến khi ổn định.

§Người bệnh sốc phản vệ cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định.

DỰ PHÒNG SỐC PHẢN VỆ

1. Hộp thuốc chống sốc phản vệ phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc.

2. Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ.

3. Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh).

4. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người bệnh không thể dùng thuốc đường khác.

5. Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng, vì là thuốc đặc hiệu không có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để đánh giá tình trạng dị ứng hoặc giảm mẫn cảm nhanh.

6. Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.

7. Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vaccin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.

8. Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ cần được trang bị kiến thức dự phòng sốc phản vệ và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.

9. Đối với thuốc cản quang có thể điều trị dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin.

10. Liệu pháp miễn dịch là biện pháp hiệu quả trong dự phòng sốc phản vệ do dị ứng côn trùng và nọc độc.

SỐC PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1.Sốc phản vệ trên phụ nữ có thai

§Sốc phản vệ xảy ra trên phụ nữ mang thai gây nguy cơ tử vong, thiếu oxy cho cho cả mẹ và thai.

§Xử trí: Giống phác đồ chung điều trị sốc phản vệ nhưng phải:

oPhải thở oxy ngay

oTheo dõi sát độ bão hòa oxy máu mẹ, huyết áp, nhịp tim và chức năng tim, tim thai.

2.Sốc phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi

§Chẩn đoán: sốc phản vệ ở trẻ nhỏ rất khó nhận biết. Nhiều trường hợp, các dấu hiệu của sốc phản vệ tương đối giống các biểu hiện hàng ngày của trẻ: quấy khóc, khó chịu, sợ hãi, đỏ da, xung huyết, phù mạch, nôn trớ, tăng tiết đờm dãi, khò khè, khó thở, tím tái, vã mồ hôi, tụt huyết áp.

§Điều trị: giống phác đồ chung.

3.Sốc phản vệ ở người già

§Sốc phản vệ trên người già nguy cơ tử vong cao hơn do thường kèm bệnh phối hợp, đặc biệt là bệnh tim mạch.

§Điều trị: giống phác đồ chung.

Không có chống chỉ định tuyệt đối khi dùng adrenalin trên những người bệnh này, tuy nhiên nên cân nhắc lợi ích – nguy cơ khi dùng.

4.Sốc phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta

§Đáp ứng của những người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử vong.

§Điều trị: Như phác đồ chung xử trí sốc phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp chặt chẽ hơn.

oThuốc giãn phế quản: nếu cường beta 2 đáp ứng kém, dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium đường hít (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát Atrovent xịt x 3 lần/giờ)

oXem xét dùng Glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin.

5.Sốc phản vệ trong quá trình gây tê – gây mê

§Chẩn đoán sốc phản vệ trong quá trình gây tê, gây mê, hậu phẫu thường gặp nhiều khó khăn do người bệnh trong tình trạng mất ý thức, các biểu hiện ngoài da ít gặp và có thể chỉ biểu hiện trụy tim mạch. Các thuốc giãn cơ là nguyên nhân thường gặp nhất.

§Điều trị: Như phác đồ điều trị chung.

6.Sốc phản vệ do gắng sức

§Là dạng sốc phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức.

§Triệu chứng điển hình: người bệnh mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa ngáy, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. Một số người bệnh thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác: thức ăn, NSAIDs, rượu, phấn hoa.

§Người bệnh cần phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Người bệnh nên mang theo adrenalin (tốt nhất là bơm tiêm tự động định liều). Điều trị theo phác đồ chung.

§Cần khám chuyên khoa Dị ứng để sàng lọc nguyên nhân

7.Sốc phản vệ vô căn

§Khi xuất hiện các triệu chứng sốc phản vệ mà không xác định được nguyên nhân.

§Điều trị tương tự phác đồ điều trị sốc phản vệ chung

§Có thể điều trị dự phòng: những người bệnh thường xuyên xuất hiện các đợt sốc phản vệ (>6 lần/ năm hoặc > 2 lần/2 tháng).

8.Sốc phản vệ do thuốc cản quang

– Gặp nhiều ở nhóm áp lực thẩm thấu cao và ion hóa, theo cơ chế anaphylactoid là chủ yếu. Yếu tố nguy cơ: TS sốc với RCM, HPQ, bệnh TM, beta blokers

– Điều trị như phác đồ chung

– Có thể dự phòng SPV bằng corticoid và kháng histamin, Khuyến cáo dùng non – ionic RCM