Phác đồ điều Trị áp Xe Phổi - Bệnh Viện Nhi Đồng Thành Phố

Có thể bạn quan tâm

19001217

Giới Thiệu
- Giới thiệu bệnh viện
- Chức năng – Nhiệm vụ
- Sứ mệnh – Tầm nhìn
- Sơ đồ nhân sự
Khám – chữa bệnh
- Lịch khám bệnh
- Quy trình khám-chữa bệnh
- Khám chữa bệnh
- Thuốc vật tư y tế
- Danh mục kỹ thuật
- Danh mục trang thiết bị
- Đăng kí khám bệnh
- Đăng ký tiêm chủng
Tiêm chủng
- Tình hình vaccin
- Lịch tiêm chủng
- Quy trình tiêm chủng
Tin tức – Sự kiện
- Công bố đào tạo
- Truyền thông sự kiện
- Tin tức khoa – phòng ban
- Tin đoàn thể
Tin chuyên môn
- Quản lý chất lượng
- Phác đồ điều trị
- Tin dành cho Cán bộ y tế
Góc mẹ và bé
- Y học thường thức
- Sổ tay dinh dưỡng
- Tâm lý trẻ em
Đào tạo
- Đào tạo thực hành
- Hội nghị & Hội thảo
- Đào tạo nội bộ (SHCM)
- Nghiên cứu khoa học & hợp tác
Chia sẻ yêu thương
- Nhà hảo tâm
- Bệnh nhân cần hỗ trợ
Hỏi đáp
- FAQ
- Hòm thư góp ý
Tuyển dụng

I. ĐẠI CƯƠNG Áp xe phổi là tổn thương khu trú tại phổi do hiện tượng viêm nhiễm làm phá hủy nhu mô, hoại tử trung tâm, tạo các khoang chứa mủ có vách dày, các ổ mủ có mức khí – dịch bên trong và có thể dò vào phế quản, đường kính lớn hơn 2cm. Trường hợp nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính dưới 2cm ở nhiều thùy phổi khác nhau được gọi là viêm phổi hoại tử. Áp xe phổi thường gặp ở người lớn hơn trẻ em. Phân loại: – Cấp tính hay mạn tính: dựa vào thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng, mạn tính khi triệu chứng kéo dài hơn 4 tuần. – Nguyên phát hay thứ phát: + Nguyên phát: ở BN không có bệnh nền hay rối loạn miễn dịch. + Thứ phát: ở BN có bệnh hệ thống làm ảnh hưởng hệ miễn dịch (HIV, ghép tạng), có bệnh đồng thời (dãn phế quản, xơ nang, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng ổ bụng…) – Do mầm bệnh: thường do Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Streptococci sp, sau đó là Klebsiella pneumonia, Pseudomonas, áp xe phổi do nấm, áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí… – Các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ ổ nhiễm trùng vùng răng miệng trước đó. Các tác nhân thường gặp bao gồm: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides (thường không phải B. fragilis), and Fusobacterium spp. Đôi khi 1 ổ áp xe phổi do nhiều loại vi khuẩn gây ra. II. CHẨN ĐOÁN 1. Công việc chẩn đoán 1.1. Hỏi bệnh – Các triệu chứng đặc trưng của nhiễm trùng hô hấp như: sốt cao, ho đàm (thường đàm vàng, xanh, mùi hôi) – Đôi khi có ho ra máu, ọc ra đàm, đau ngực. – Các triệu chứng của bệnh hệ thống: vã mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu… – Tiền căn: bệnh lý răng miệng (viêm nha chu, sâu răng nhiều), tiền căn hội chứng xâm nhập, viêm mũi xoang, nôn ói thường xuyên, trào ngược dạ dày thực quản… 1.2. Khám lâm sàng – Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, tổng trạng thường kém, da xanh. – Thở nhanh, rút lõm lồng ngực, giảm di động lồng ngực 1 bên. – Khám phổi: ran phổi, có hội chứng đông đặc nơi vùng phổi có áp xe: phế âm giảm, rung thanh tăng, gõ đục. Hội chứng 3 giảm ( ở trẻ lớn) : trong trường hợp do vỡ ổ áp xe gây tràn mủ màng phổi. – Các triệu chứng bệnh lý toàn thân đi kèm. 1.3. Cận lâm sàng – Tổng phân tích tế bào máu (bạch cầu tăng, có thể kèm tình trạng thiếu máu). – CRP. – Xquang ngực thẳng nghiêng ( ổ áp xe kích thước 2 – 20cm, có vách dày và thường có mức khí – dịch bên trong). – Siêu âm ngực: có giá trị cao trong chẩn đoán áp xe, và có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe. – CTscan ngực: xác định vị trí, kích thước ổ áp xe. Chụp CTscan ngực có tiêm thuốc cản quang giúp chẩn đoán phân biệt mủ màng phổi với áp xe phổi. CT Scan cũng có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe. – Phân lập tác nhân gây bệnh: + Lấy được mủ trực tiếp từ ổ áp xe để phân lập tác nhân gây bệnh mới có giá trị. Kết quả cấy đàm chỉ có giá trị hỗ trợ. Các trường hợp áp xe nguyên phát thường đáp ứng tốt với điều trị nên ít cần chọc hút mủ áp xe như các trường hợp áp xe thứ phát. + Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm: o Chọc hút ổ áp xe xuyên thành ngực: thường áp dụng cho những ổ áp xe nông sát thành ngực (kích thước ổ áp xe > 4cm, cách thành ngực < 1,5cm). o Nội soi phế quản: lấy mẫu bệnh phẩm bằng chải phế quản có bảo vệ chống ngoại nhiễm, áp dụng cho những ổ áp xe ở trung tâm, gần khí phế quản. o Trực tiếp qua phẫu thuật: ngay sau khi cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, lấy ngay mủ ở ổ áp xe để làm xét nghiệm. + Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi tươi nhuộm Gram, cấy tìm vi trùng ái khí và kỵ khí. 2. Chẩn đoán xác định – Hội chứng nhiễm trùng – VÀ biểu hiện nhiễm trùng tại phổi: ho ọc đàm, đau ngực, ran phổi, hội chứng 3 giảm. – VÀ hình ảnh áp xe phổi trên Xquang ngực HOẶC trên siêu âm ngực. III. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị – Kháng sinh. – Dẫn lưu áp xe. – Điều trị ngoại khoa. 2. Kháng sinh – Nguyên tắc chung: + Cần phối hợp kháng sinh. + Sử dụng các loại kháng sinh diệt khuẩn và nên sử dụng kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí. + Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm. Sau 7 – 10 ngày, các kháng sinh đang sử dụng sẽ được đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. + Thời gian điều trị: trung bình là 4 – 8 tuần (ít nhất là 2 – 3 tuần kháng sinh tĩnh mạch) Nếu ổ áp xe được dẫn lưu mủ tốt thì thời gian điều trị có thể ngắn hơn. Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến 3 – 4 tháng để đề phòng tái phát. Khi hết đàm mủ, mất hình ảnh khí – dịch, xóa hoàn toàn tổn thương XQuang thì không cần tiếp tục cho kháng sinh. – Lựa chọn kháng sinh ban đầu: + Diệt được cả vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kỵ khí. Đối với vi khuẩn ái khí, cần có kháng sinh chống lại được vi khuẩn tiết men penicillinase (Staphylococcus aureus kháng Methicillin) như Vancomycin. Đối với vi khuẩn kỵ khí, cần sử dụng Clindamycin hay Ticarcillin/Clavulanic acid. Nếu nghi ngờ có vi khuẩn Gram âm, cần kết hợp thêm Aminoglycosid. + Clindamycin có tác dụng với phần lớn các vi trùng kỵ khí đề kháng với Penicillin G, ngoài ra còn có tác dụng tốt đối với vi trùng ái khí Gram dương. + Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với kháng sinh thuộc nhóm -lactam chống được P.aeruginosa như Ceftazidim, Ticarcillin/Clavulanat, Imipenem hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin) bằng đường tĩnh mạch. + Như vậy, kháng sinh ban đầu được đề nghị như sau: o Cephalosporin thế hệ 3: 200mg/kg/ngày chia 3 lần TM. o Amikacin: 15mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút 1 liều trong ngày. o Clindamycin 40- 60mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút. o Hoặc Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút. o Nếu bệnh cảnh nặng có thể kết hợp thêm Vancomycin 60mg/kg/ngày chia 4 lần truyền tĩnh mạch 60 phút. + Nếu có kết quả nhuộm Gram bệnh phẩm hoặc diễn tiến bệnh không thuận lợi sau 7-10 ngày, cân nhắc đổi kháng sinh: o Tụ cầu vàng: Vancomycin. o Trực khuẩn Gram âm từ đường ruột hoặc trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa):  Ceftazidim ± Aminoglycosid.  Imipenem ± Aminoglycosid.  Fluoroquinolone ± Aminoglycosid. o Nhiễm trùng hỗn hợp (ái khí và kỵ khí)  Ceftazidim + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid.  Ticarcillin/Clavulanat ± Aminoglycosid.  Imipenem + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid.  Fluoroquinolone + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid. 3. Dẫn lưu áp xe – Chỉ định + Kém đáp ứng điều trị nội khoa + Ổ áp xe > 6 cm + Dọa vỡ – Chọc hút xuyên thành ngực: khi áp xe khu trú, > 6cm và cách thành ngực < 1cm và khả năng dẫn lưu kém  dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm – Đặt catheter nhỏ dẫn lưu tạm thời ổ áp xe, chỉ định trong trường hợp ổ áp xe có chỉ định điều trị ngoại khoa nhưng cơ địa bệnh nhân không cho phép. Phương pháp này có nguy cơ dò mủ vào màng phổi – Nội soi phế quản khi nghi ngờ dị vật đường thở, có thể qua nội soi hút bớt mủ ổ áp xe để giải áp và lấy mủ làm xét nghiệm, tai biến: rò ổ áp xe vào phế quản. 4. Điều trị ngoại khoa: khi – Điều trị nội thất bại (lâm sàng và XQuang không cải thiện sau 21 ngày điều trị) – Ổ áp xe quá lớn > 8cm. – Tình trạng hoại tử nhu mô phổi nặng nề, chỉ còn rất ít nhu mô phổi lành còn chức năng. – Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản (như dị vật, ung thư…). – Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng sốt, bạch cầu tăng kéo dài, ho ra máu dai dẳng… – Biến chứng viêm mủ màng phổi, dò phế quản – màng phổi. IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM – BN thường giảm sốt sau 3 – 4 ngày và hết sốt sau 7 – 10 ngày. – Kiểm tra Xquang mỗi 2 tuần hoặc khi kém đáp ứng điều trị / nghi ngờ biến chứng. + Nếu đáp ứng tốt: mức khí – dịch biến mất, ổ áp xe giảm kích thước và ổn định, biến mất sau vài tháng. + Yếu tố tiên lượng nặng: o Kích thước ổ áp xe > 6cm. o Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp xe. o Triệu chứng kéo dài. o Có bệnh mạn tính đi kèm, suy dinh dưỡng. – Tái khám: thường kèm Xquang phổi kiểm tra. Tái khám 2 tuần sau xuất viện trong tháng đầu. Sau đó tái khám mỗi tháng trong 3 tháng. V. PHÒNG NGỪA – Vệ sinh răng miệng. – Điều trị tích cực các bệnh ở miệng, tai mũi họng ngay từ khi mới mắc. – Phòng tránh hít sặc dị vật vào phổi. VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 1. 2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2. 3. Uptodate 2014.