Phác đồ điều Trị Bệnh Vảy Nến (psoriasis) Đang Cập Nhật

 đại cương

Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh chưa rõ. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo từng khu vực. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương  năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh.

Hình thái lâm sàng của bệnh vảy nến đa dạng, ngoài thương tổn da còn có thương tổn niêm mạc, móng và khớp xương. Do ảnh hưởng của thuốc điều trị, hình ảnh lâm sàng của bệnh thay đổi, nhiều trường hợp khó chẩn đoán. 

Căn nguyên

Căn nguyên của bệnh vảy nến chưa rõ. Người ta cho rằng bệnh vảy nến có liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi.

Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13, B17, BW57 và CW6. Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vảy nến. 

Cơ chế miễn dịch: người ta nhận thấy có sự thay đổi miễn dịch ở bệnh vảy nến. Các tế bào miễn dịch được hoạt hoá tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hoá tế bào sừng. 

Các yếu tố thuận lợi như stress ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần; tiền sử bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, bị chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc sử dụng thuốc. Đặc biệt là đối với các bệnh nhân đã dùng corticoid, các đông, nam dược không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chưa được đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh; bệnh nhân có tiền sử rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa hoặc nghiện rượu.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Thương tổn da: điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên dát phủ vảy da dễ bong. Đặc điểm của dát thường có màu đỏ hoặc hồng, số lượng thay đổi, kích thước khác nhau, ranh giới rõ với da lành, hình tròn hoặc bầu dục, hoặc hình nhiều vòng cung, ấn kính mất màu, sờ mềm, không thâm nhiễm, không đau. Vị trí thương tổn thường ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát như khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, mặt duỗi các chi, chỗ bị sang chấn hay vết bỏng, sẹo, vết cào gãi gọi là dấu hiệu Koebner. Thương tổn có khuynh hướng đối xứng. Đặc điểm của vảy da là khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dầy không đều, dễ bong, màu trắng đục như xà cừ, phủ kín toàn bộ dát đỏ hoặc phủ một phần, thường để lại vùng ngoại vi. 

Cạo vảy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên thương tổn vảy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vảy da bong thành lát mỏng có màu trắng đục. Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong). Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz). 

Thương tổn móng: chiếm khoảng 30-50% tổng số bệnh nhân vảy nến, thường kèm với thương tổn da ở đầu ngón hoặc rải rác ở toàn thân. Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuần thì khó chẩn đoán, phải sinh thiết móng. Thương tổn móng có thể là những chấm lÒm ở mặt móng (dạng cái đê khâu) hoặc những vân ngang; móng mất trong, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng; bong móng ở bờ tự do; dày sừng dưới móng cùng với dầy móng và mủn; có thể biến mất toàn bộ móng để lại giường móng bong vảy sừng. Ở vảy nến thể mủ thấy các mụn mủ dưới móng hoặc xung quanh móng.

Thương tổn khớp: chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến. Biểu hiện là đau các khớp; hạn chế và viêm một khớp; viêm đa khớp vảy nến, hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp; viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn so với viêm đa khớp. Thể này rất khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp. Hình ảnh X-quang thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp.

Thương tổn niêm mạc: thường gặp ở niêm mạc qui đầu. Đó là những vết màu hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rÒ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính. Ở lưỡi thương tổn giống viêm lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy; ở mắt biểu hiện viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.

Xét nghiệm 

Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm. Lớp sừng có dày sừng và á sừng (những tế bào sừng vẫn còn nhân tụ tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang); mất lớp hạt; lớp gai quá sản, độ dày tuỳ theo vị trí, ở trên nhú trung bì thì mỏng, chỉ có 2-3 hàng tế bào, ở giữa các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào thượng bì kéo dài xuống, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chia nhánh và có thể được nối lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra; có vi áp xe của Munro trong lớp gai; lớp đáy tăng sinh, có thể đến 3 hàng tế bào.

Xét nghiệm sinh hóa máu, đặc biệt là định lượng can-xi máu trong trường hợp vảy nến thể mủ.

Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vảy nến thể giọt.

Chẩn đoán xác định dựa vào:

Thương tổn da: dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên dát phủ vảy trắng dễ bong.

Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.

Hình ảnh mô bệnh học (khi thương tổn lâm sàng không điển hình).

Phân thể

Thể thông thường: theo kích thước thương tổn có vảy nến thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể  mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí giải phẫu có vảy nến ở các nếp gấp (vảy nến đảo ngược); vảy nến ở da đầu và ở mặt; vảy nến lòng bàn tay, l ng bàn chân; vảy nến thể móng.

Thể đặc biệt: 

Vảy nến thể mủ khu trú của Barber gặp ở lòng bàn tay, l ng bàn chân.  Viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau: thương tổn khu trú ở các đầu ngón tay, ngón chân.

 Vảy nến thể mủ lan toả điển hình là thể của Zumbusch, bắt đầu xảy ra đột ngột, sốt 40oC, xuất hiện những mảng dát đỏ trên da lành hoặc chuyển dạng từ những mảng vảy nến cũ. kích thước lớn, đôi khi lan toả, màu đỏ tươi, căng phù nhẹ, ít hoặc không có vảy, tạo hình ảnh đỏ da toàn thân. Trên những mảng dát đỏ xuất hiện mụn mủ nhỏ bằng đầu đinh ghim, trắng đục, ở nông dưới lớp sừng, dẹt, hiếm khi đứng riêng rẽ, thường nhóm lại, cấy mủ không thấy vi khuẩn. Ba giai đoạn dát đỏ, mụn mủ và bong vảy da xuất hiện xen kẽ trên cùng một bệnh nhân do các đợt phát bệnh xảy ra liên tiếp.

Vảy nến đỏ da toàn thân: thường là biến chứng của vảy nến thể thông thường hoặc do dùng corticoid toàn thân, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến. 

Chẩn đoán phân biệt

Giang mai thời kỳ thứ II: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính. Xét nghiệm tìm xoắn trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang mai dương tính.

Lupus đỏ kinh: thương tổn cơ bản là dát đỏ, teo da, vảy da dính khó bong. 

Á vảy nến: thương tổn cơ bản là các sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng, cạo vảy có dấu hiệu “gắn xi”.

Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm, rải rác toàn thân. Các vùng đầu, mặt và bàn tay, bàn chân thường không có thương tổn. Bệnh tiến triển tự khỏi trong vòng 4 đến 8 tuần.

Vảy phấn đỏ nang lông: thương tổn là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn, khu trú ở nang lông. Vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2 đốt 3 ngón tay và ngón chân, bụng, chi dưới.

4. điều trị

Chiến lược 

Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn: 

Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc phối hợp các phương pháp điều trị nhằm xoá sạch thương tổn. 

Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát. Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rÒ về bệnh vảy nến, phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng như dự phòng bệnh bùng phát.

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến. Nếu vận dụng và phối hơp tốt các phương pháp điều trị có thể duy trì được sự ổn định của bệnh, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện được chất lượng cuộc sống người bệnh. 

Các thuốc điều trị tại chỗ

Lựa chọn trong số các loại thuốc bôi sau:

Dithranol, anthralin: bôi ngày 1 lần, điều trị tấn công hoặc điều trị củng cố, rất có hiệu quả đối với bệnh vảy nến thể mảng, đặc biệt ở những trường hợp chỉ có một vài mảng thương tổn lớn. Chống chỉ định với những trường hợp đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ. Tránh để thuốc dây vào da bình thường, rửa tay sau khi dùng thuốc. Tác dụng không mong muốn gặp ở một vài trường hợp, chủ yếu là gây kích ứng da.

Salicylic axit đơn thuần hay được sử dụng ở Việt Nam, thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy, bôi ngày 1-2 lần; không bôi toàn thân vì có thể gây độc, tăng men gan. Salicylic axit kết hợp với corticoid vừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm, bôi ngày 2 lần.

Calcipotriol là một dẫn chất của vitamin D3, dạng thuốc mỡ, điều trị bệnh vảy nến thể thông thường, bôi ngày 2 lần, liều tối đa không quá 100mg/tuần, bôi dưới 40% diện tích da cơ thể.

Calcipotriol kết hợp với corticoid, bôi ngày 1 lần, dùng điều trị tấn công, dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến ở thân mình.

Vitamin A dùng tại chỗ, dạng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với corticoid. Trong điều trị vảy nến thể mảng, thuốc được bôi ngày 1 lần. Có thể có các tác dụng phụ như kích ứng, đỏ da, bong da nhẹ.

Kẽm oxýt tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết hợp với các thuốc bạt sừng bong vảy mạnh.

Corticoid tại chỗ được bôi ngày 1 đến 2 lần, dùng điều trị tấn công, tác dụng điều trị nhanh nhưng dễ tái phát sau ngừng thuốc, dùng kéo dài có thể gặp các tác dụng không mong muốn, cần phải giảm liều.

Quang trị liệu (phototherapy)

+ UVA (320-400nm), tuần chiếu 3 lần hoặc 2 ngày chiếu 1 lần.

+ UVB (290-320nm) ngày nay ít sử dụng, được thay thế dần bằng UVB dải hẹp (UVB-311nm, UVB-Narrow Band), có hiệu quả điều trị hơn và hạn chế được tác dụng không mong muốn.

+ PUVA (Psoralen phối hợp UVA): meladinin 0,6 mg/kg uống 2 giờ trước khi chiếu UVA, liều UVA tăng dần từ 0,5 đến 1 J/cm2.  

Toàn thân

Methotrexat: tác dụng chống chuyển hóa do ức chế quá trình khử axit folic cần thiết cho tổng hợp axít nucleic và axít amin ở tế bào, điều trị đỏ da toàn thân do vảy nến, vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mảng lan rộng. Liều mỗi tuần 7,5mg uống chia làm 3 lần cách nhau 12 giờ hoặc tiêm bắp thịt 1 lần 10mg/tuần. Cần theo dÒi chức năng gan khi dùng thuốc kéo dài.

Acitretin, dẫn chất của vitamin A axít, tác dụng điều hòa quá trình sừng hóa, điều trị các thể vảy nến nặng. Người lớn dùng liều khởi đầu 25 mg/ngày, sau 1-2 tuần, tùy theo kết quả và dung nạp thuốc sẽ điều chỉnh (tăng hoặc giảm liều) cho phù hợp. 

Cyclosporin: tác dụng ức chế miễn dịch, điều trị những thể vảy nến nặng, liều khởi đầu 2,5-5 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, sau 1 tháng  có thể tăng liều nhưng không quá 5mg/kg/ngày. Sau 6 tuần dùng liều cao mà không thấy hiệu quả thì ngừng thuốc.

Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ như gây quái thai, rối loạn chức năng gan, thận, giảm bạch cầu… Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định và phải theo dÒi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị.

Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại. Không nên lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt gây đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ.

Sinh học trị liệu (biotherapy) điều trị bệnh vảy nến hiệu quả như:

Ustekinumab ức chế IL-12, IL-23; secukinumab ức chế IL17 do Th17 tiết ra; etanercept; alefacept; infliximab.

Nâng cao thể trạng: các vitamin B12, C, …

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển

Bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ tạm lắng. Khi thương tổn biến mất hoàn toàn gọi là “vảy nến yên lặng”. Khi chỉ còn một vài mảng thương tổn khu trú ở vị trí nào đó, tồn tại dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm gọi là “vảy nến ổn định”. Vì vậy, khi sạch thương tổn da cũng không thể coi là bệnh đã khỏi hoàn toàn.

Biến chứng

Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm. Ung thư da hiếm gặp.

Đỏ da toàn thân.

Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là cột sống.

Dự phòng

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến. 

Nếu vận dụng và phối hơp các phương pháp điều trị một cách hợp lý, tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh vảy nến để tuân thủ các chỉ định điều trị của thầy thuốc và thực hiện chế độ sinh hoạt điều độ, tránh những yếu tố khởi động thì có thể duy trì được sự ổn định của bệnh, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện được chất lượng cuộc sống.