Phác đồ điều Trị Hen Phế Quản Trẻ Em Bộ Y Tế

HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

 

Đại cương

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục một cách tự nhiên hoặc do dùng thuốc, tăng tính phản ứng hoặc tăng đáp ứng của đường thở với nhiều loại tác nhân kích thích bên ngoài. Tỷ lệ mắc HPQ ngày càng tăng ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên chiếm từ 3- 7% trẻ em tại các nước. Tỷ lệ mắc của hen ở trẻ dưới 5 tuổi tăng 160% trong vòng 2 thập kỉ qua và  80% bệnh nhân bị hen , biểu hiện triệu chứng bắt đầu trước 5 tuôi. Hen là một trong nguyên nhân kiến trẻ phải đi khám bác sĩ và nhập viện nhiều, ảnh hưởng đến kinh tế và sức khỏe của gia đình và xã hội. Đặc biệt số ca tử vong do hen đã tăng lên gấ p đôi trong vòng 2 thập kỉ qua. Hàng năm thế giới có khoảng 25 vạn người tử vong do hen.

Nguyên nhân gây hen do sựkết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. Yếu tố di truyền được cho thấy đến 60% HPQ có yếu tố truyền từ cha mẹ.  HLA liên quan đến di truyền trong hen như HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1. Các yếu tố tác nhân môi trường thường gặp bao gồm: Nhiễm virus đường hô hấp , luyện tập gắng sức, tác nhân gây kích ứng như khói thuốc lá , các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như  lông súc vật , mạt bụi nhà, gián, thức ăn, ẩm mốc. Thay đổi thời tiết, đặc biệt là thời tiết lạnh, xúc cảm: cười hoặc tức giận hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích đường hô hấp. 

Yếu tố nguy cơ hen phế quản: 

Nguyên nhân phổ biến gây khò khè ở trẻ em là nhiễm trùng đường hô hấp.             

Yế u tố dự báo diễn biến của khò khè chuyển sang hen là bệnh chàm atopi.

Tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố gây kích ứng làm tăng nguy cơ bị hen.

Dị ứng với gián ở trẻ em sống ở khu vực thành thị.

Mẹ hút thuốc lá.

Đẻ non làm tăng nguy cơ bị hen.

Các yếu tố nguy cơ của hen được các nhà nhi khoa đồng thuận như sau:

+ Tiêu chuẩn chính: bố/ mẹ bị hen; trẻ bị viêm da cơ địa

+ Tiêu chuẩn phụ : viêm mũi dị ứng ; Khò khè không liên quan đến cảm lạnh, Bạch cầu ái toan ≥ 4%

 Trẻ có nguy cơ bị hen trong độ tuổi từ 6 đến 13 là những trẻ có khò khè tái diễn và kèm theo một trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ.  

 Yếu tố nguy cơ hen nặng và tử vong do hen bao gồm: 

Tiền sử có đợt cấp đột ngột và nặng

Đã từng nhập viện tại khoa hồi sức, đã từng phải đặt nội khí quản do hen

Trong khoảng thời gian 12 tháng qua: Có ≥2 lần nhập viện hoặc ≥ 3 lần vào khoa cấp cứu, sử dụng >1 hộp thuốc cắt cơn hen ventoline dạng hít trong 1 tháng, sử dụng kéo dài corticoid đường uống.

Tiếp cận chẩn đoán

Khai thác tiền sử

Một bệnh sử chi tiết cầ n được thu thập từ gia đình và bố mẹ .

Hỏi về các triệu chứng như ho, khò khè, khó thở, tức nặng ngực, đặc biệt tần số bị , mức độ nặng của cơn hen, các triệu chư ́ng có trở nên nặng hơn do các tác nhân kích thích không? Xác định tác nhân kích thích nếu có thể, các triệu chứng nặng lên trong ngày hay vào ban đêm.

Khám lâm sàng:

Khám thực thể nên tập trung vào đường hô hấp, lồ ng ngực và da. Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh dị ứ ng khác như viêm kết mạc, thâm phù dưới ổ mắt, niêm mạc mũi nhợt và xuất tiết nhiều. Các dấu hiệu thực thể không thường đi kèm với hen bao gồm chậm tăng trưởng, tím, ngón tay dùi trống. 

Chẩn đoán phân biệt

Trước khi nghĩ đến hen cần loại trừ các bệnh gây khò khè ở trẻ em như: Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, bệnh xơ nang, dị vật đường thở , rối loạn chức năng dây thanh âm, bất thường giải phẫu đường thở như hẹp, màng ngăn khí quản, mềm sụn khí phế quản, dị dạng mạch hình nhẫn, khối u trung thất, suy tim, suy giảm miễn dịch, bệnh do kí sinh trùng, viêm phế quản do tác nhân virus. 

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng là không cần thiết cho việc chẩn đoán hen.    

+ Đo nồng độ IgE và dị nguyên có thể hữu ích để bắt đầu điều trị

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể chỉ ra một tình trạng dị ứng hoặc suy giảm miễn dịch. Khí máu khi có suy hô hấp.

+ Xquang lồng ngực: hữu ích để loại trừ các tình trạng như hít phải dị vật

+ Đo nồng độ oxit nitơ (NO) trong khí thở ra được dùng để định hướng chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi mức độ kiểm soát bệnh hen. 

Các kĩ thuật để chẩn đoán 

Đo chứ năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở.  

Chỉ tiến hành được ở trẻ ≥5 tuổi và trẻ có thể hợp tác.

Các chỉ số cần đánh gia ́: FEV1, dung tích sống gắng sức, tốc độ luô ̀ng khí thở ra gắng sức ở giữa thì thở ra, đồ thị thể tích khí thở. 

Đối với trẻ dưới 5 tuổi có thể dùng kỹ thuật đo dao động xung ký để đánh giá tình trạng tăng sức cản đường thở ở trẻ hen phế quản.

Xác định tắc nghẽn đường thở và tắc nghẽn có thể hồi phục không

Test phục hồi phế quản là đo chức năng hô hấp trước và sau dùng thuốc giãn phế quản để xác định chẩn đoán và phân loại mức độ nặng

Đo lưu lượng đỉnh có giá trị như một công cụ theo dõi

Chẩn đoán

5 tiêu chuẩn chẩn đoán 

Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại

Tình trạng trên có đáp ứng với thuốc dãn phế quản 

Có tiền căn gia đình cha, mẹ, anh chị em ruột hen hay có yếu tố khởi phát hen. 

Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Khám lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn nghe phổi có ran ngáy, rít; đo chức năng hô hấp có FEV1 giảm, sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng ít nhất 12% hay 200ml.

Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp

Bảng 1. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp tính

Chỉ số	Nhẹ	Nặng vừa	Nặng	Nguy hiểm đến tính mạng
Khó thở	Khi gắng sức (bú, khóc, hoạt động)	Khi g ắng sức (bú, khóc, hoạt động)	Khó thở cả khi nghỉ ngõi	Khó thở dữ dội
Tần số thở	Bình thường	Thở nhanh	Thở nhanh	Rối loạn nhịp thở
Co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực	Không	Co kéo cơ hô hấp	Co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực	Cử động ngực bụng đảo ngược
Nói hoặc khóc	Nói được cả câu, trẻ nhỏ khóc kéo dài	Ngắt đoạn	Từng từ, khóc yếu	Không nói được, không khóc được
Tinh thần	Tỉnh	Tỉnh	Kích thích	Li bì, lơ mơ
Rale rít, rale gáy	Nghe thấy cuối thì thở ra	Nghe thấy cả thì thở ra	Nghe thấy cả hai thì	Không nghe thấy (phổi câm)
Mạch	Bình thường	Hơi nhanh	Nhanh	Không bắt được mạch
SaO2	>95%	91-05%	Rất giảm
FEV1 (PEF) ở trẻ lớn	>80%	50-80%	Không đo được

Phân loại hen theo bậc của gina

Bảng 2. Phân loại mức độ nặng của bệnh hen phế quản

Bậc hen	Triệu chứng/ ngày	Tri ệu chứng/ đêm	PEF hay FEV1 Giao động PEF
Bậc 1- Gián đoạn	Không triệu chứng và PEF bình thường giữa các cơn	≥2 lần/ tháng	≥80%
Bậc 2- Nhẹ dai dẳng	>1 lần/ tuần nhưng  Cơn có thể ảnh hưởng tới hoạt động	≤2 lần/ tháng	≥80%   20- 30%
Bậc 3 – Trung bình dai dẳng	Hàng ngày Cơn hen ảnh hưởng tới hoạt động	>1 lần/ tuần	60- 80% >30%
Bậc 4- Nặng dai dẳng	Liên tục Giới hạn hoạt động thể lực	Thường xuyên	≤60%   >30%

Bảng 3. Mức độ kiểm soát hen của GINA 2014       

Hỏi trong vòng 4 tuần qua:

Triệu chứng	Mức độ kiểm soát
	Kiểm soát tốt	Kiểm soát 1 phần	Không kiểm soát
1. Triệu chứng ban ngày        Trẻ ≥ 6 tuổi: trên 2 lần / tuần        Trẻ ≤ 5 tuổi:  trên 1 lần /
tuần, kéo dài vài phút	Không có bất kỳ triêu chứng nào	Có 1 – 2 triệu chứng	Có  3- 4 triệu chứng
2. Hạn chế hoạt động
3. Nhu cầu thuốc cắt cơn       Trẻ ≥ 6 tuổi: trên 2 lần / tuần        Trẻ ≤ 5 tuổi:  trên 1 lần / tuần
4. Triệuchứng thức giấc về đêm

Phân loại hen có thể thay đổi theo thời gian theo dõi và điều trị

Tiếp cận điều trị

Điều trị nhằm 5 mục tiêu

Phòng các triệu chứng mạn tính và khó chịu

Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường

Duy trì mức độ hoạt động bình thường, gồm cả tập luyện gắng sức

Phòng các đợt hen cấp

Cung cấp các liệu pháp dùng thuốc tối ưu với các tác dụng phụ ít nhất hoặc không có tác dụng phụ.

Có 4 can thiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu trên:

Đo lường khách quan chức năng phổi: đo chức năng phổi hoặc theo dõi lưu lượng đỉnh

Liệu pháp dùng thuốc: 

 + Thuốc giảm co thắt và giảm nhanh các triệu chứng bao gồm thuốc cường beta tác dụng ngă ́n, corticoid toàn thân, thuốc kháng cholinergic.

+ Điều trị viêm kèm theo: thuốc cường beta tác dụng kéo dài, Corticoid dạng hít, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng leucotrien, Theophyline

Kiểm soát các dị nguyên và yếu tố gây kích ứng trong môi trường.

Giáo dục bệnh nhân.

Điều trị cụ thể

+ Điều trị cắt cơn: 

 Điều trị cắt cơn phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp và mức đáp ứng của từng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp. Các thuốc thường dùng trong xử lý cơn hen cấp bao gồm: 

Cường beta tác dụng ngắn là thuốc được dùng nhiều nhất với tác dụng giãn phế quản, bảo vệ phế quản, phòng co cơ phế quản do tập luyện gắng sức: Thuốc có  dạng uống, xịt định liều, khí dung, tiêm truyền tĩnh mạch. Các tác dụng phụ phổ biến: Nhịp tim nhanh, run tay, đau đầu, đánh trống ngực, hạ kali máu, tăng đường huyế t.

Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống là thuốc giảm triệu chứng nhanh do tác dụng chống viêm rộng rãi, thường dùng trong 3-5 ngày ở trẻ em dưới 5 tuổi, 5-7 ngày ở trẻ lớn hơn 5 tuổi nhằm đạt được bước đầu kiểm soát hen và giải quyết nhanh đợt cấp của hen nặng và hen vừa dai dẳng. Ví dụ Prednisolone dạng dung dịch: 5mg/5mL hoặc viên, tấn công: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày). 

Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm, có tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp của hen. Thuốc phổ biến nhất là Ipratropium. Tại Việt nam hiện có dạng khí dung.  Liều 1 ống 4 lần/ngày, 0.25-2mg/kg hoặc mỗi ngày với liều đơn khi cần thiết để đạt được kiểm soát kéo dài, tối đa 60mg/ngày.

 + Điều trị dựphòng hen: lựa chọn thuốc dựphòng hen dựa theo bậc hen và theo thể lâm sàng, theo nhóm tuổi và mức độ kiểm soát hen

Nguyên tắc: ở trẻ dưới 5 tuổi hen dai dẳng, điều trị dự phòng bằng antileucotrien (LTRA) hàng ngày đáp ứng kém, có tiền sử dị ứng trong gia đình thì cấn nhắc dùng corticoid đường hít (ICS) liều thấp dùng hàng ngày được khuyến cáo như là điều trị ban đầu để kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị ít nhất 3 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tốt. Ở trẻ nhỏ khò khè tái diễn do nhiễm virut, không có tiền sử dị ứng có thể dùng LTRA dựphòng. 

 

Lựa chọn khuyến cáo cho điều trị khởi đầu

Triệu chứng hiện tại	Thu ốc dựphòng ban đầu  đề xuất
Triệu chứng hen hoặc nhu cầu cần thuốc cắt cơn tác dụng ngắn (SABA)	Không cần thuốc dựphòng
Tần xuất triệu chứng hen ít, nhưng bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây kịch phát; vd chức năng phổi thấp, hoặc cơn kịch phát cần cấp cứu trong năm qua, hoặc đã từng phải chăm sóc đặc biệt vì hen	Liều thấp ICS
Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tháng đến 2 lần một tuần, hoặc bệnh nhân thức giấc vì hen một hoặc nhiều lần một tháng	Liều thấp ICS
Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tuần	Liều thấp ICS Lựa chọn khác ít hiệu quả hơn LTRA
Triệu chứng hen ảnh hưởng hầu hết các ngày; hoặc thức giấc về đêm do hen một lần một tuần hoặc hơn, đặc biệt nếu bất kỳ yếu tố nguy cơ nào tồn tại	Liều trung bình ICS Liều thấp ICS/LABA
Biểu hiện hen ban đầu triệu chứng hen không kiểm soát nặng, hoặc với đợt hen kịch phát	OCS đợt ngắn VÀ Bắt đầu thuốc dựphòng; lựa chọn là: ICS liều cao hoặc ICS/LABA liều trung bình
Trước khi điều trị dựphòng bắt đầu
Ghi lại chứng cứ chẩn đoán hen, nếu có thể Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ, bao gồm cả chức năng phổi. Cân nhắc yếu tố ảnh hưởng lựa chọn điều trị Đảm bảo rằng bệnh nhân có thể sử dụng xịt đúng cách – Lên lịch khám lại
Sau khởi đầu điều trị dựphòng
Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn phụ thuộc vào mức độ cần thiết lâm sàng Giảm liều một khi kiểm soát tốt đạt được và duy trì trong 3 tháng

 

Khi nào cần nhập viện

Nhập viện cần được chỉ định khi: trẻ không đáp ứng với liệu pháp dùng cường beta, trẻ có lưu lượng đỉnh

Co kéo lồng ngực và cổ

Tư thế rướn người

Khó đi lại và nói chuyện

Ngừng chơi hoặc không thể chơi lại 

Môi hoặc móng tay tím.

Khi nào cần chuyển bác sĩ chuyên khoa 

Chuyển cho ba ́c sĩ chuyên khoa hen khi:

+ Trẻ có đợt cấp đe dọa tính mạng và nhập viện khoa điều trị tích cực

+ Không đạt được kiểm soát sau 3-6 tháng điều trị

+ Dấu hiệu và triệu chứng không điển hình

+ Biểu hiện hen nặng dai dẳng

+ Trẻ cần 2 đợt corticoid đường uống trong 1 năm

Theo dõi và một số yếu tố ảnh hưởng

Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị: đặc điểm của thuốc như mùi vị, liề u dù ng và khoảng cách giữa các liều, tác dụng phụ và chi phí.

Những thay đổi về phía bệnh nhân: bệnh nhân quan tâm và tuân thủ điều trị, nhận thức về mức độ nặng của bệnh và không thể dùng được thuốc.

Yếu tố liên quan đến thầy thuốc: thiếu giao tiếp với bệnh nhân, không theo dõi bệnh nhân thường xuyên, dùng thuốc sai về liều và loại thuốc            

Để phát huy thành công trong kiểm soát bệnh:

+ Thầy thuốc cần chu đáo và thân thiện

+ Người bệnh nên đượ c hỗ trợ và khen ngợi khuyến khích

+ Phát hiện ra những quan tâm của gia đình và làm dịu đi những nỗi sợ hãi của họ.

+ Tiếp tục giáo dục bệnh nhân để cung cấp thông tin về liệu trình điều trị và kĩ thuật dùng thuốc

+ Trao đổi với thầy cô ở trường

+ Xây dựng một kế hoạch với từng bệnh nhân bị hen

+ Trẻ nên được phép mang và sử dụng thuốc cường beta tác dụng ngắn để giảm nhanh triệu chứng.