Phác đồ điều Trị Hội Chứng Thực Bào Tế Bào Máu

04/08/2014

Kèm theo Quyết định số: ……../QĐ – BVNTW ngày … tháng 7 năm 2014

 

I.                    Định nghĩa:

Hội chứng thực bào tế bào máu (HLH – Hemophagocytic Lymphohistiocytosis)  là một nhóm các rối loạn có biểu hiện chung đó là sự tăng sinh bất thường và gia tăng hoạt tính tiêu huỷ các tế bào máu của các đại thực bào Histocytes.

 

II.                  Phân loại:

–          Thể tiên phát  hay FHLH thể gia đình (di truyền theo tính trạng lặn dưới gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 9 và 10.

–          Thể thứ phát hay HLH mắc phải: xảy ra sau hay phối hợp với một số bệnh lý nhiễm EBV, CMV, E.coli, kí sinh trùng, nấm … và bệnh bạch cầu cấp, u lympho , lupus ban đỏ.

 

III.               Chẩn đoán:

1.     Theo tiêu chuẩn chẩn đoán 2004 (Hiệp hội bệnh lý thực bào máu thế giới ):

Chẩn đoán xác định là HLH khi có 1 hoặc 2 dấu hiệu:

1.     Chẩn đoán di truyền phân tử khẳng định là HLH

2.      Chẩn đoán ban đầu: có đầy đủ 5 trong 8 dấu hiệu sau:

A. Các tiêu chuẩn chẩn đoán

a.     Sốt

b.     Lách to

c.     Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng máu ngoại biên (Hb 90g/l; tiểu cầu < 100×09/L; bạch cầu hạt < 1.0x 10 9/l; Trẻ em < 4 tuần tuổi: Hb <100 g/L)

d.     Tăng triglyceride máu và/ hoặc giảm fibrinogen máu (triglyceride ≥ 3 mmol/l, Fibrinogen ≤ 1,5 g/l.

e.     Tuỷ đồ , lách đồ hoặc hạch đồ có thực bào tế bào máu. Không có bằng chứng của tế bào ác tính.

B: Tiêu chuẩn chẩn đoán mới:

f.      Giảm hoặc mất hoạt động tế bào NK

g.     Ferritin ≥ 500 àg/l

h.     CD 25 hoà tan ≥ 2400 U/ml

2.     Tiêu chuẩn chẩn đoán đối với thể không điển hình

1.     Dịch não tuỷ đục ( có tế bào mono trong dịch não tuỷ) và/hoặc tăng protein dịch não tuỷ.

2.     Sinh thiết gan thấy có hình ảnh của viêm gan mãn tính.

3.     Loại trừ các bệnh lao toàn thể.

4.     Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm khác: Triệu chứng của não màng não, hạch ngoại biên to, vàng da , phù, có ban trên da, men gan tăng, giảm protein máu, giảm Natri máu, VLDL tăng và HDL giảm.

5.     Không phải tất cả các bệnh nhân đều có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Nhưng có một số bệnh nhân có thể có thêm những dấu hiệu khẳng định trong quá trình điều trị thì chúng ta phải điều trị ngay khi nghi ngờ bệnh nhân có bệnh HLH.

6.     Đối với bệnh nhân HLH thứ phát, nếu việc ghép tủy tự thân là khó khăn, thì không nên điều trị quá 40 tuần. Chọn 1 trong 4 phác đồ sau:

a.     Điều trị phác đồ từ tuần 9 đến tuần 40

b.     Kéo dài truyền Etoposid và dexamethasone luân phiên từ 2-4 tuần, tiếp tục CsA như đã có. Thêm nữa, tiếp tục điều trị cứ 2 tuần hoặc Etoposide hoặc dexamethasone.

c.     Ngừng Etoposid.  Tiếp tục chỉ ding CsA và dexamethasone từ tuần 9 đến tuần 40.

d.     Ngừng Etoposid. Tiếp tục CsA hoặc Dexamethasone.

Chú ý: nhiều bệnh nhân có thể tái phát trong quá trình duy trì.

IV.                Phác đồ điều trị

Theo phác đồ HLH 2004 hai chỉ dẫn được đưa ra:

·        Đối với bệnh nhân FHLH hoặc không HLH mắc phải → Ghép tế bào gốc tạo máu.

·        Đối với HLH mắc phải   →  Điều trị hóa chất ổn định → Theo dừi

     Điều trị hóa chất ổn đinh → Tái phát

                                                                      →    Ghộp tế bào gốc tạo mỏu.

 </p>

 

 

Dexamethasone:                 10 mg/ m2 / ngày x 2 tuần .

5mg/m2/ ngày x 2 tuần tiếp theo.

2,5mg/m2/ngày x 2 tuần tiếp theo.

1,25mg/m2/ngày x 2 tuần tiếp.

 

VP-16:                    150mg/m2/ ngày x 2 lần  trong 2 tuần đầu

                                                150mg/m2/ngày x 1 lần / tuần trong 6 tuần tiếp

 

CSA:                                       6 mg/kg/ ngày liều ban đầu, sau đó tăng liều để điều chỉnh nồng độ đạt đến khoảng 200 ỡg/l

Tiêm tuỷ sống : Theo tuổi:

Theo tuổi	Dưới 1 tuổi	1-2 tuổi	2-3 tuổi	Trên 3 tuổi
Methotrexate	6mg	8mg	10mg	12mg
Prednisolon	4mg	6mg	8mg	10mg

 

Điều trị trợ giúp:  Cotrimoxazole : 5mg/kg của trimethoprim, 2-3 lần trong tuần.

              Uống chống nấm từ tuần 1 đến tuần 9 ( Fluconazole 50mg/ngày)

              IVIG: 0,5g/kg/ngày x 1 ngày , 4 tuần 1 lần từ tuần 1 đến tuần 9

 

Theo dõi trong quá trình điều trị:

1.     Kiểm tra công thức máu, huyết sắc tố, tiểu cầu hàng tuần.

     Mỗi hai tuần kiểm tra chức năng gan thận, ferritin , tryglycerid, đông máu, các xét nghiệm kiểm tra cần làm lại bất cứ khi nào thấy cần thiết cho công tác điều trị .

3.     Kết thúc khi : không có các dấu hiệu: sốt, gan lách to, dấu hiệu bất thường thần kinh, Hb, tiểu cầu, bạch cầu, bạch cầu hạt, ferritin và men gan.