Phác đồ điều Trị Hôn Mê Nhiễm Toan Ceton Do đái Tháo đường Bộ Y Tế

Đại cương

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả của tình trạng thiếu nghiêm trọng Insulin. Biến chứng này thường gặp ờ bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim…

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu.

Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul).

Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiểu ít, hạ huyết áp hay tình trạng sốc.

Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu…

Triệu chứng cận lâm sàng

Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng: 14mmol/l

Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.

Ceton máu, ceton niệu dương tính.

Hạ kali máu.

Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm khuẩn.

Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulin).

Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

Căng thẳng kéo dài.

Nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não.

Chẩn đoán phân biệt (xem bảng 1)

Bảng 1. Phân biệt nhiễm toan ceton do đái thảo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

	Toan ceton			Tăng áp lực thẩm thấu
	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Đường máu mmol/l	>14	>14	>14	>33
pH máu động mạch	7,25-7,30	7,00-7,24	>7,30
Áp lực	15-18	10-15	>18
Ceton niệu	+	+	+	ít
Ceton máu	+	+	+	ít
mEq/l	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi	>320
Khoảng trống anion	>10	>12	>12	Thay đổi
Tinh trạng ý thức	Tỉnh	Tỉnh	Hôn mê	Hôn mê

* Áp lực thẩm thấu Líúc tinh = 2 X natri đo được (mmol/l) + glucose (mmol/l) Khoảng trống anion = (Na+) – (cr + HCO3-).

Điều trị

Nguyên tắc:

Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC).

Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kall.

Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3 giờ/lần để điều chỉnh liều insulin. Xét nghiệm điện giải đồ 6 gỉờ/lần, khí máu động mạch 12 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân

Bù dịch

Nếu có tụt huyết áp: muối đẳng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút), đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 – 12cm nước.

Truyền muối đẳng trương 15 – 20ml/kg/giờ, nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thẻ tích nhưng không có biểu hiện sốc.

Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:

Truyền natri clorua 0,45% 4-14ml/kg/giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.

Tiếp tục truyền natri đẳng trương nếu như natri hiệu chỉnh giảm.

Truyền thêm đường khi đường máu 10mmol/l).

Bù kali

Nếu nồng độ kali ban đầu 3,5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 – 5,3mmol/l, truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l đề đảm bảo nồng độ kali máu từ 4 – 5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiềm tra kali máu mỗi 3 giờ và theo dõi điện tim liên tục.

Insulin

Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, đường máu

Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH

Nếu pH từ 6,9 – 7,0 truyền 250ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

Nếu pH

Sau đó làm lại xét nghiệm pH máu động mạch.

Điều trị nguyên nhân mất bù

Kháng sinh hợp lí, cụ thề theo các tình huống trên lâm sàng.

Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán.

Phòng bệnh

Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh chặt chẽ, khám bệnh định kì đầy đủ, thay đổi liều lượng thuốc điều trị tùy thuộc vào tiến triển của người bệnh.

Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.

Hướng dẫn, tư vấn bệnh nhân không được bỏ thuốc điều trị và có chế độ ăn hợp lí nhất.

Tài liệu tham khảo

James A. Kruse. “Diabetic Ketoacidosis”. Saunders Manual of Critical Care, 677 – 683, 2003.

Edge J. A.,2009, “BSPED recommended DKA Guidelines”, Oxtord.

Kitabchi A., Rose B., Nathan D., Mulder J. Trang web: https: Uptodate.com (2010). Protocol for the management of adult patients with DKA.