Phác đồ điều Trị Kháng Sinh điều Trị áp Xe Gan Do Vi Khuẩn Bộ Y Tế

Đại cương

Áp xe gan do vi khuẩn (pyogenic liver abscess) là tổn thương mủ tại gan gây ra do vi khuẩn. Bệnh thường gặp ở người có bệnh lý đường mật từ trước hoặc trên người bệnh bị bệnh mạn tính như đái tháo đường, đang dùng các thuốc giảm miễn dịch hoặc bệnh ác tính.

Nguyên nhân

Đường dẫn tới áp xe gan

Bệnh lý đường mật: Hay gặp nhất, thường do tắc mật và gây viêm đường mật dẫn tới áp xe gan.

Đường tĩnh mạch cửa: Từ các viêm nhiễm tại vùng bụng như viêm túi thừa, viêm ruột thừa, viêm mủ bể thận. Vi khuẩn theo đường tĩnh mạch cửa gây áp xe gan.

Đường động mạch gan: Vi khuẩn từ máu đến do nhiễm khuẩn toàn thân như viêm nội tâm mạc, viêm đường tiết niệu.

Không rõ đường vào: Khoảng 50% số người bệnh không rõ đường vào, thường gặp áp xe gan ở người bị đái tháo đường hoặc có bệnh ác tính.

Các loại vi khuẩn 

Eschericha  coli. 

Klebsiella pneumoniae.

Các chủng Bacteroides.  

Các chủng Streptococcus.  

Hay gặp  nhất là E. coli và K. pneumoniae. 

Triệu chứng

Lâm sàng

Đau hạ sườn phải đau âm ỉ, có thể có cơn đau quặn mật như trong sỏi đường mật.

Sốt cao 39 – 40oC, có rét run. 

Gan to mềm và đau khi thăm khám.

Vàng da khi có bệnh lý gây tắc mật.

Có thể có ỉa lỏng, mệt mỏi chán ăn.

Cận lâm sàng 

Xét nghiệm:

Biểu hiện viêm nhiễm: Bạch cầu tăng đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng tăng, CPR tăng, Pro Calcitonin tăng.

Cấy mủ từ ổ áp xe có thể thấy vi khuẩn. 

Cấy máu có thể thấy vi khuẩn trong trường hợp có nhiễm khuẩn huyết.

Chẩn đoán hình ảnh: Trên siêu âm là khối giảm âm hoặc hỗn hợp âm trong trường hợp chưa hóa mủ hoàn toàn. C.T hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh ổ áp xe. Ngoài ra có thể phát hiện thấy nguyên nhân gây tắc mật như sỏi mật, giun trong đường mật.

Điều trị bằng kháng sinh

Nguyên tắc

Tốt nhất là lựa chọn theo kháng sinh đồ.

Trong khi chờ đợi nên dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng, nếu người bệnh nặng sử dụng ngay kháng sinh có tác dụng mạnh và có hoạt phổ rộng như carbapenem.

Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram-âm.

Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.

Thời gian dùng kháng sinh từ 2 – 4 tuần.

Cần chọc hút ổ áp xe để nuôi cấy vi khuẩn, chọc hút mủ hoặc dẫn lưu khi ổ áp xe lớn trên 5 cm. Nếu chọc hút mủ và dẫn lưu thất bại, tiến hành phẫu thuật để dẫn lưu.

Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật.

Kiểm soát tốt đường huyết nếu có đái tháo đường.

Điều trị ổ vi khuẩn nguyên phát nếu có.

Cụ thể

Các kháng sinh được sử dụng trong áp xe gan do vi khuẩn được thể hiện ở Bảng

II.16.

Bảng II.16. Các lựa chọn kháng sinh trong áp xe gan do vi khuẩn

	Lựa chọn số 1
Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase có hoạt phổ rộng	Ampicilin-sulbactam đường tĩnh mạch (TM) 1,5-3 g/6 giờ.   Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ.
Aminoglycosid	Gentamycin tiêm bắp (TB) hoặc pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 giờ. Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ. Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ.

Các cephalosporin thế hệ  3,4	Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ.  Ceftriaxon TM 2-4 g/1 lần/24 giờ. Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ. Cefepim TM 1-2g/12 giờ.
Monobactam	Aztreonam 1-2 g/12 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong bốn loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Lựa chọn số 2
Fluoroquinolon	Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ. Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ. Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong ba loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Carbapenem	Meropenem  TM 1g/8 giờ. Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ. Doripenem TM 0,5 g/8 giờ.

Tài liệu tham khảo

Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro, Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October).

Ajaz A Malik, Shams UL Bari, Khawaja Abdul Rouf, Khurshid Alam Wani. Pyogenic liver abscess: Changing patterns in approach. World J Gastrointest Surg 2010 December 27; 2(12): 395-401.

Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9.

Fung CP, Lin YT, Lin JC, Chen TL, Yeh KM, Chang FY, Chuang HC, Wu HS, Tseng CP, Siu LK. Klebsiella pneumoniae in gastrointestinal tract and pyogenic liver abscess. Emerg Infect Dis. 2012 Aug;18(8):1322-5.