Phác đồ điều Trị Ngoại Khoa Chấn Thương Sọ Não Trẻ Em

I. MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH 1. Chẩn đoán: – Lâm sàng: Đau đầu, nôn ói, động kinh, dấu thần kinh khu trú, dấu hiệu mất máu, khoảng tỉnh. – Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang thấy vùng tăng đậm độ hình thấu kính lồi. 2. Điều trị phẫu thuật: 2.1. Chỉ định phẫu thuật khi có một trong các dấu hiệu sau – Có dấu thần kinh khu trú, rối loạn tri giác tiến triển. – Đường kính máu tụ > 15mm. – Thể tích máu tụ > 30 ml. – Đường giữa lệch > 5 mm. – Thoát vị não. – Kết hợp máu tụ trong não hoặc máu tụ dưới màng cứng có hiệu ứng khối choán chỗ trên chụp cắt lớp vi tính sọ não (thoát vị não, xẹp hoặc mất não thất, đè ép các bể dịch não tủy, dãn não thất). – Kết hợp với đứt xoang màng cứng. – Đối với vùng hố sau: có triệu chứng lâm sàng hoặc có hiệu ứng khối choán chỗ trên chụp cắt lớp vi tính sọ não (não thất tư bị đẩy lệch hoặc chèn ép, dãn não thất trên lều). 2.2. Thời điểm phẫu thuật: Cấp cứu. 2.3. Chuẩn bị trước phẫu thuật: Xét nghiệm tiền phẫu (XNTP), dự trù máu, khám tiền mê, giải thích thân nhân, ký cam kết phẫu thuật, xác định đường phẫu thuật, bộ phẫu thuật sọ não cấp cứu. 2.4. Phương pháp phẫu thuật: tham khảo quy trình mở sọ lấy máu tụ ngoài màng cứng. 3. Theo dõi sau phẫu thuật: – Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác, hô hấp mỗi giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4 giờ trong 24 giờ. – Theo dõi sự lành vết phẫu thuật. – Truyền dịch, thuốc giảm đau, kháng sinh. – Rút ống dẫn lưu trong 24 – 48 giờ. – Chụp cắt lớp vi tính sọ não kiểm tra trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật khi tình trạng bệnh nhân cho phép. – Xuất viện khi ổn định, thường từ 5 – 7 ngày. – Tái khám sau 1 tuần sau xuất viện, sau đó mỗi 3 tháng.

II. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH 1. Chẩn đoán: – Lâm sàng: thường diễn tiến hôn mê rất nhanh, thóp phồng, da niêm nhợt, dấu thần kinh khu trú. – Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang thấy vùng tăng đậm độ hình liềm. 2. Điều trị phẫu thuật: 2.1. Chỉ định: một trong các dấu hiệu sau – Đường giữa lệch > 5mm. – Bề dày khối máu tụ > 10 mm. – Có dấu thần kinh định vị. – Thoát vị não. 2.2. Thời điểm phẫu thuật: Cấp cứu. 2.3. Chuẩn bị trước phẫu thuật: Tương tự máu tụ ngoài màng cứng cấp. 2.4. Phương pháp phẫu thuật: tham khảo quy trình mở sọ lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính. 3. Theo dõi sau phẫu thuật: Tương tự máu tụ ngoài màng cứng. 3.1. Theo dõi hậu phẫu ở khoa hồi sức ngoại: – Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác, hô hấp mỗi giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 4 giờ trong các ngày tiếp theo. – Theo dõi sự lành vết mổ. – Truyền dịch, thuốc giảm đau, kháng sinh. – Rút ống dẫn lưu trong 24 – 48 giờ. – Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. 3.2. Theo dõi các biến chứng: – Rối loạn điện giải. – Thăng bằng kiềm toan. – Viêm phổi, xẹp phổi, phù phổi. – Dinh dưỡng và vật lý trị liệu. 3.3. Tái khám: 1 tuần sau ra viện, 1 – 3 tháng sau xuất viện để ghép khuyết xương sọ sau chấn thương.

III. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH 1. Chẩn đoán: – Lâm sàng: Thời gian xảy ra chấn thương khó xác định, thường ≥ 3 tuần, bệnh diễn tiến từ từ đến khi có dấu hiệu chèn ép nhu mô não: đau đầu, nôn ói, co giật, dấu thần kinh khu trú, hôn mê. – Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính ± cản quang hoặc MRI có vùng giảm đậm độ hình liềm gây chèn ép nhu mô não. 2. Điều trị phẫu thuật: 2.1. Chỉ định: – Khi có hiệu ứng khối choán chỗ. – Có dấu thần kinh định vị, hôn mê. 2.2. Thời điểm phẫu thuật: cấp cứu hoặc bán khẩn, tùy diễn tiến. 2.3. Phương pháp phẫu thuật: tham khảo quy trình lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính. 3. Theo dõi sau phẫu thuật: Tương tự máu tụ ngoài màng cứng.

IV. MÁU TỤ TRONG NÃO 1. Chẩn đoán: – Lâm sàng: Tương tự như máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng. – Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang có vùng tăng đậm độ trong nhu mô não gây chèn ép. 2. Điều trị phẫu thuật: 2.1. Chỉ định: – Thể tích khối máu tụ > 30 ml. – Đường giữa di lệch > 5 mm. – Có dấu hiệu khối choán chỗ. – Dấu hiệu thần kinh tiến triển. 2.2. Thời điểm phẫu thuật: cấp cứu. 2.3. Phương pháp phẫu thuật: tham khảo quy trình mở sọ lấy máu tụ trong não. 3. Theo dõi sau phẫu thuật: Tương tự máu tụ dưới màng cứng cấp tính.

V. VẾT THƯƠNG SỌ NÃO (VTSN): Là vết thương phải có có các thương tổn gồm da đầu và mô dưới da, xương sọ, màng cứng, dịch não tủy hoặc có cả mô não thoát vị ra ngoài. 1. Chẩn đoán: – Lâm sàng: hỏi bệnh sử, khám có vết thương ở đầu kèm có vỡ sọ, có thể thấy mô não hay dịch não tủy chảy ra. – Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang thấy tổn thương xương sọ, thoát vị não, dị vật xuyên sọ. 2. Điều trị phẫu thuật: 2.1. Chỉ định: Mọi VTSN đều được phẫu thuật vì có nguy cơ nhiễm trùng. 2.2. Thời điểm phẫu thuật: cấp cứu. 2.3. Phương pháp phẫu thuật: tham khảo quy trình phẫu thuật vết thương sọ não. 3. Theo dõi sau phẫu thuật: Cần chú ý nhiễm trùng sau phẫu thuật, trường hợp nặng theo dõi tương tự máu tụ dưới màng cứng cấp, máu tụ trong não.

VI. LÕM SỌ 1. Chẩn đoán: – Lâm sàng: có thể có vết thương da đầu, lõm xương sọ, tụ máu dưới da, tụ máu dưới cân Galea tại vị trí vỡ sọ lan rộng dần, khối tụ dịch phập phồng theo nhịp mạch trong vỡ sọ tiến triển. – Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính không cản quang hoặc Xquang sọ. – Các thể lâm sàng: + Lõm sọ kín: lõm sọ (trên lâm sàng và hình ảnh học) nhưng không có vết thương da và mô dưới da đầu. + Lõm sọ hở: lõm sọ (trên lâm sàng và hình ảnh học) và có vết thương da và mô dưới da đầu. + Lõm sọ Ping pong: thường gặp ở trẻ nhũ nhi do xương sọ còn mềm. + Vỡ sọ tiến triển: thường xảy ra ở trẻ < 3 tuổi, 2/3 < 1 tuổi. Hầu hết xảy ra trong vòng 2 tháng sau chấn thương. Vỡ sọ kèm với rách màng cứng (không có rách da đầu), sau đó sự phát triển của não làm đường nứt sọ và vết rách màng cứng rộng dần, làm não thoát vị qua khe nứt đó và bị tổn thương. 2. Điều trị phẫu thuật 2.1. Chỉ định phẫu thuật: – Lõm sọ hở > bề dày 1 bản sọ, nghi ngờ có rách màng cứng, liên quan xoang trán, có máu tụ nội sọ hay nhiễm trùng vết thương, mất thẩm mỹ kéo dài. – Lõm sọ kín ít khi cần can thiệp phẫu thuật nếu không gây mất thẩm mỹ. – Lõm sọ Ping Pong: ít khi cần can thiệp phẫu thuật vì có thể tự điều chỉnh khi lớn. Phẫu thuật khi hình ảnh học có các mảnh xương trong nhu mô, có dấu hiệu thần kinh, có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, có dấu hiệu của tụ dịch não tủy dưới cân Galea, gặp khó khăn trong việc theo dõi lâu dài. – Vỡ sọ tiến triển: khi chẩn đoán vỡ sọ tiến triển là cần can thiệp phẫu thuật. Các trường hợp vỡ sọ ở trẻ < 3 tuổi (đặc biệt trẻ < 1 tuổi) cần theo dõi lâu dài, tái khám mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 6 tháng cho đến 3 tuổi. 2.2. Phương pháp phẫu thuật: tham khảo quy trình phẫu thuật nâng sọ lõm. 3. Theo dõi sau phẫu thuật: tương tự như máu tụ ngoài màng cứng cấp.

VII. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng sớm: – Chảy máu sau phẫu thuật. – Dò dịch não tủy. 2. Biến chứng muộn: – Nhiễm trùng vết phẫu thuật. – Viêm màng não. – Áp xe não. – Động kinh. – Phình động mạch, dò động tĩnh mạch cảnh xoang hang. – Não úng thủy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Xuân Trung (2003). Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, tr. 90 – 111. 2. Ann Christine Duhaime (2014). Nonaccidental head injuries, Principles and Practice Of Pediatric Neurosurgery 3rd Ed, p. 686 – 699. 3. Brandon G. Gaynor, Garrett K. Zoeller, and John Ragheb (2014). Accidental Head Injuries in Children, Principles and Practice Of Pediatric Neurosurgery 3rd Ed, p. 700 – 705. 4. Ira E. Bowen, J. Gordon McComb, and Mark D. Krieger (2014). Penetrating Craniocerebral Injuries, Principles and Practice Of Pediatric Neurosurgery 3rd Ed, p. 706 – 717. 5. Anthony Figaji (2014). Intracranial and Extracranial Hematomas in Children, Principles and Practice Of Pediatric Neurosurgery 3rd Ed, p. 718 – 728. 6. Mark S. Greeberg (2016). Head trauma, handbook of neurosurgery 8th Ed, p. 824 – 923.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ