Phác đồ điều Trị Nhiễm Khuẩn Huyết Y Học Hà Nội

Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng, do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra, biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng với tỷ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%).

Các yếu tố nguy cơ:

Người già, trẻ sơ sinh/đẻ non.

Người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, như sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc chống thải ghép, hoặc đang điều trị hóa chất và tia xạ.

Người bệnh có bệnh lý mạn tính, như tiểu đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim và tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn.

Người bệnh cắt lách, nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu hạt.

Người bệnh có đặt các thiết bị hoặc dụng cụ xâm nhập như đinh nội tủy, catheter, đặt ống nội khí quản…

Nhiễm các vi khuẩn độc tính cao: N.meningitidis, S.suis.

Nguyên nhân 

Một số vi khuẩn gram âm gây nhiễm trùng huyết thường gặp.

Vi khuẩn gram âm đường ruột họ Enterobacteriacae: bao gồm Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, và các vi khuẩn Enterobacter…

Pseudomonas aeruginosa.

Burkholderia pseudomallei.

Một số vi khuẩn gram dương gây bệnh thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…

Các khuẩn vi khuẩn kị khí thường gặp: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Sốt và các triệu chứng toàn thân: 

Sốt là triệu chứng rất thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc không. Trong những trường hợp nặng, người bệnh có thể hạ thân nhiệt.

Nhịp tim nhanh, thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức.

Phù, gan lách to.

Vị trí ổ nhiễm trùng khởi điểm:

Nhiễm trùng tiêu hóa: áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác.

Nhiễm trùng sinh dục tiết niệu: viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt.

Nhiễm trùng vùng tiểu khung: viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng – vòi trứng.

Nhiễm trùng hô hấp dưới: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi…

Nhiễm trùng mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm trùng.

Nhiễm trùng tim mạch: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim.

Các nhiễm trùng da và niêm mạc.

Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan:

Suy gan, suy thận….

Biến chứng: 

Sốc nhiễm khuẩn: huyết áp tâm thu 40 mmHg so với huyết áp nền, hoặc huyết áp trung bình

Suy đa tạng: thường biểu hiện bằng một hay nhiều biểu hiện sau:

Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2

Thiểu niệu cấp (nước tiểu

Tăng Creatinin > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 µmol/l.

Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây).

Giảm tiểu cầu (số lượng

Bụng chướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột).

Tăng Bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 µmol/l).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc 10%, giảm tiểu cầu ( 1,5 hoặc aPTT > 60 giây).

Xét nghiệm sinh hóa: giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml.

Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễm trùng khởi điểm như xét nghiệm dịch não tủy, xét nghiệm nước tiểu, X quang ngực, siêu âm, …

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: có tính chất gợi ý đến nhiễm khuẩn huyết, gồm: sốt cao, gan lách to, có triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, hoặc có tình trạng nhiễm khuẩn nặng có hoặc không kèm theo sốc.

Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Nên cấy ít nhất 02 mẫu máu ở hai vị trí khác nhau, với thể tích máu cấy ≥ 10 mL Tuy nhiên, cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tinh cũng không loại trừ được nhiễm khuẩn huyết.

Cấy các bệnh phẩm khác của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm hoặc ổ nhiễm khuẩn thứ phát (ví dụ như mủ ổ áp xe…).

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị ngay khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết sau khi đã cấy máu. 

Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian và nếu cần nên phối hợp kháng sinh.

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả điều trị và kháng sinh đồ.

Điều trị cụ thể

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn trước đó trên lâm sàng và không có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Nếu có đáp ứng miễn dịch bình thường: tùy thuộc vào thông tin vi khuẩn và nhạy cảm kháng sinh, tùy từng cơ sở điều trị có thể lựa chọn kháng sinh sau đây:

Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sớm ngay trong giờ đầu: phối hợp một kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (piperacillin /tazobactam) hoặc  cephalosporin thế hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol…) hoặc thế hệ bốn (cefepim, cefpirom) phối hợp với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacine, neltimicin…)

Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu như oxacilin, cloxacillin, cefazolin (tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (tụ cầu kháng methicillin, MRSA). 

Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc phối hợp thêm metronidazol.

Nếu người bệnh có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch số lượng bạch cầu hạt

Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (piperacillin + tazobactam) với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacin, neltimicin).

Tùy theo điều kiện của cơ sở điều trị, có thể sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm như phần 4.1.2.1. 

Nếu bệnh nhân vẫn sốt kéo dài tới 96 giờ khi đã dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, cần tìm kiếm các nguyên nhân nhiễm trùng bệnh viện và cân nhắc bổ sung thuốc kháng nấm phù hợp. 

Chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học và nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp:

Có thể phối hợp một kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa nhóm carbapenem (imipenem + cilastatin, doripenem, meropenem, ) hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng như piperacillin + tazobactam với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacin, neltimicin) hoặc với fosfomycin. Chú ý cần chỉnh liều các kháng sinh theo độ thanh thải creatinin.

Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng) kháng methicillin (MRSA), cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin.

Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn gram âm đa kháng (kháng carbapenem): phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống P. aeruginosa và/hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng + các chất ức chế betalactamase (piperacillin + tazobactam hoặc ampicillin + sulbactam) với colimycin để tăng tác dụng hiệp đồng.

Khi xác định có ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:

Khi chưa xác định được căn nguyên gây bệnh, cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Khi có kết quả nuôi cấy. Chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin ở các người bệnh có suy thận.

Nhiễm khuẩn đường mật hay tiêu hóa: 

Nhiễm trùng gan mật: K. pneumonia là vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết và áp xe gan ở Việt Nam. Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh betalactamase phổ rộng – ESBL) phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycoside (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).

Nhiễm trùng ống tiêu hóa: sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).

Nhiễm khuẩn đường hô hấp: tham khảo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi bệnh viện.

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Nhiễm khuẩn tim mạch: nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu như oxacilin, cloxacillin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicillin, MRSA) đường tĩnh mạch. 

Nhiễm khuẩn liên quan đến các dụng cụ mạch máu: xem thêm phần nhiễm trùng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), cần dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc daptomycin. Nhiễm khuẩn sinh dục ở nữ giới: dùng ceftriaxon tĩnh mạch 1 gam hàng ngày phối hợp với azithromycin tĩnh mạch 500 mg hàng ngày và metronidazol 1 g/ngày. Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem + cilastatin, meropenem) hoặc piperacillin + tazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin.

Nhiễm khuẩn da: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh có tác dụng chống tụ cầu như oxacilin, cloxacillin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp tụ cầu kháng methicillin, MRSA). Đối những người bệnh tổn thương da (ví dụ do bỏng), cần cân nhắc nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và sử dụng các kháng sinh có tác dụng chống P. aeruginosa.

Vi khuẩn	Vị trí/nguy cơ nhiễm khuẩn thường gặp	Kháng sinh đề nghị	Kháng sinh thay thế
Vi khuẩn gram âm đường ruột họ Enterobacteriaceae (không sinh ESBL)	Nhiễm trùng khởi điểm tại đường tiêu hóa, tiết niệu.	+ Ciprofloxacin x 400-800 mg/ngày.   + Ceftriaxon 2 g/ngày.	Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác. Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon.
Vi khuẩn gram âm đường ruột họ Enterobacteriaceae (sinh ESBL)	Nhiễm trùng khởi điểm tại đường tiêu hóa, tiết niệu ở những người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện.	Ertapenem 1 g/ngày.	Imipenem+cisplatin 500 mg, truyền tĩnh mạch 6 giờ/lần. Meropenem    500 mg/lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần. Doripenem 500 mg, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Pseudomonas aeruginosa	Những người bệnh có tổn thương da (như bỏng), bệnh lý hô hấp mạn tính.	Ceftazidime 3-6 g/ngày, chia tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 8 giờ/lần. Cefepime 4 g/ngày, chia tiêm tĩnh mạch chậm 12 giờ/lần. Piperacillin/tazobactam 3,375 g, tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.	Ciprofloxacin x 4001200 mg/ngày. Imipenem+cisplatin 500 mg, truyền tĩnh mạch 6 giờ/lần. Meropenem    500 mg/lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Burkholderia pseudomallei	Người bệnh làm ruộng, tiếp xúc với môi trường đất.	Ceftazidim 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm 8 giờ/lần. Imipenem+cisplatin 1 g truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần.	Meropenem 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ /lần.
Streptococcus pneumoniae	Người bệnh cắt lách, phẫu thuật hàm mặt, viêm phổi.	Ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch chậm cách 12 giờ/lần. Cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch cách 6 giờ/lần.	Levofloxacin 500-750 mg/ngày. Vancomycin 1g truyền tĩnh mạch cách 12 giờ.
Staphylococcus aureus (nhạy Methicillin)	Người bệnh tiêm chích, vết thương ở da, nhiễm khuẩn sau cúm.	Oxacillin          100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh mạch        chậm             cách    6 giờ/lần.	Vancomycin 1g truyền tĩnh mạch cách 12 giờ.
Staphylococcus aureus (kháng Methicillin)	Người bệnh tiêm chích, vết thương ở da, nhiễm khuẩn sau cúm.	Vancomycin 1 g truyền tĩnh mạch cách 12 giờ.	Daptomycin 4-6 mg/kg/ngày.
Streptococcus suis	Người bệnh tiếp xúc với thực phẩm từ lợn không nấu chín.	Ampicillin: 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần. Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày.	Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần. Trẻ em 100 mg/kg/ngày.
Vi khuẩn kỵ khí	Vết thương sâu, áp xe tại vị khí kín không được dẫn lưu.	Penicillin 3-4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch cách 4 giờ/lần. Metronidazol truyền tĩnh mạch liều tấn công 15 mg/kg không quá 4 ngày, sau đó sử dụng liều duy trì 7,5 mg/kg cách mỗi 6 giờ/lần.	Clindamycin truyền tĩnh mạch 1,2-2,7 g/ngày chia liều cách 6-12 giờ/lần.

Xử trí ổ nhiễm trùng khởi điểm

Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu màng phổi, màng tim, dẫn lưu túi mật, lấy sỏi đường mật khi có tắc mật…

Rút các dụng cụ/thiết bị y khoa là đường vào của nhiễm trùng nếu có chỉ định.

Điều trị hỗ trợ và hồi sức

Đề phòng và điều trị sốc nhiễm khuẩn.

Đảm bảo hô hấp: đảm bảo thông khí, thở oxy, đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo khi cần thiết.

Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiểm toan.

Điều trị suy thận: truyền đủ dịch, lợi tiểu.

Lọc máu liên tục khi có chỉ định.

Điều trị xuất huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch.

Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.

Chăm sóc vệ sinh, chống loét.

Tiến triển và biến chứng

Ở những người bệnh có bệnh lý mạn tính hoặc suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng có tỷ lệ tử vong cao.

Dự phòng

Kiểm soát và điều trị các bệnh lý mạn tính.

Thực hiện quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

Tài liệu tham khảo

Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165-228.

The GARP Vietnam National Working Group (2010), Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam. 

Funk, D.J., J.E. Parrillo, and A. Kumar (2009), “Sepsis and septic shock: a history“. Crit Care Clin, 25(1): p. 83-101, viii..

Liu, C., A. Bayer, S.E. Cosgrove, et al. (2011), “Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary“. Clin Infect Dis, 52(3): p. 285-92.