Phác đồ điều Trị Nhồi Máu Cơ Tim Bộ Y Tế

NHỒI MÁU CƠ TIM

 

 

Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là hiện tượng hoại tử bất kỳ một lượng cơ tim nào do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

Nguyên nhân

Vữa xơ động mạch vành là nguyên nhân chính gây NMCT cấp. Vì lý do nào đó mảng xơ vữa không ốn định bị nứt, vỡ ra làm cho dòng máu lưu hành tiếp xúc được với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa và làm khởi phát quá trình đông máu hình thành cục máu đông gây tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân hiếm gặp khác như bất thường của động mạch vành bẩm sinh, co thắt động mạch vành, thuyên tắc động mạch vành…

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. Đau có thế lan lên cố, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị NMCT mà không đau hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiếu đường hoặc tăng huyết áp. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…

Khảm thực thể:

Giúp chấn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, và tiên lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi; Huyết áp có thể tăng hoặc giảm; Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: thổi tâm thu do hở hai lá thông liên thất do thủng vách liên thất; Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng VLT; Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phối…; Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

Cận lâm sàng

Điện tim đồ (ĐTĐ)

– Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 s và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; VI đến V6; DI và aVL. Sóng Q xuất hiện sau 8-12 giờ.

Một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q – hay NMCT dưới nội tâm mạc).

Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyến đạo nói trên, hoặc

Mới xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

Xét nghiệm men tim và các dấu ẩn sinh học của tim

Creatỉne kinase (CK) có 3 iso- emzym của nhóm này: CK-MB đại diện cho cơ tim, CK-MM đại diện cho cơ vân, CK-BB của não.

CK-MB chiếm khoảng

Men này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.

CK-MB có thể tăng trong: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kế cả tiềm truyền), bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

Troponin: bao gồm troponin I và T, là dấu ấn sinh học có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Troponin bắt đầu tăng 6-12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày.

Các transaminase AST và ALT ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì AST tăng nhiều hơn ALT.

• Siêu âm tỉm:

Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không có đoạn ST chênh lên hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim, dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim… Siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng).

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng ngoài tim

Đau thường liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tăng khi nằm ngửa. Điện tim: có ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gưong. Men tim: CPK bình thường hoặc tăng nhẹ. Siêu âm có thế giúp ích cho chân đoán: thường có tràn dịch màng tim.

Viêm cơ tim cấp

Khó phân biệt vì các triệu chứng lâm sàng cũng như ĐTĐ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim cho thấy giảm vận động đồng đều các thành tim.

Tách thành động mạch chủ

Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lưng. Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trương do hở chủ. Điện tâm đồ và men tim: bình thường. Xquang: quai ĐMC giãn. Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành động mạch chủ nếu ở động mạch chủ lên. Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chần đoán. Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định.

Nhồi máu phối

Đột ngột khó thở, đau ngực, đau cả hai phối, ho ra máu mà không có phù phổi. Điện tim: hình ảnh tâm phế cấp với SI Q3 (S sâu ở DI và Q sâu ở D3). Chụp X-quang: có thể thấy hình ảnh mờ một đám phổi. Siêu âm tim: không thấy có rối loạn vận động vùng, áp lực động mạch phổi tăng cao. Khí máu: tình trạng giảm thông khí Pa02

Các bệnh cấp cứu bụng

Như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật… cũng cần được phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dưới.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Đe bệnh nhân nghỉ ngơi, thở oxy, cho thuốc giảm đau, các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông và chuyến ngay bệnh nhân đến các cơ sở y tế chuyên sâu gần nhất bằng xe cứu thương có các phương tiện cấp cứu và hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.

Điều trị cụ thể

Cấp cứu ban đầu

Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi tại giường.

Thở oxy: với liều 2-4 lít/phút nếu Sa02

Giảm đau: morphin sulphat, liều dùng từ 1/2-1 ống tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở và nhịp tim: nếu có nhịp chậm tiêm tĩnh mạch Atropin 1 mg.

Nitroglycerỉn (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu huyết áp > 90 mmHg. Lưu ỷ: Nitroglycerin cỏ thể gây nhịp chậm và không dùng khi có NMCT thất phải.

Cho ngay thuốc chổng ngưng kết tiểu cầu;

Aspirin: liều 325-500 mg nhai hay tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến trién thì có thể thay bằng Clopidogrel (Plavix): cho ngay 300 mg sau đó 75 mg/ngày. Nên phối hợp giữa Aspirin và Clopidogrel vì làm giảm đáng kể tỷ lệ từ vong.

Thuốc chống đông

Hepariíi không phân đoạn tiêm thẳng tĩnh mạch liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15- 18 đv/kg/giờ.

Dùng Hepairin không phân đoạn với thuốc tiêu huyết khối: 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (nguy cơ xuất huyết cao). Khi dùng heparin không phân đoạn cần điều chỉnh liều theo thời gian Howeỉl sao cho thời gian này gấp 1,5-2 lần thời gian chứng (50-75 giây). Nên sử dụng heparin trong lượng phân tử thấp với liều 100 đơn vị kháng yếu tố Xa/kg/ngày chia hai lần tiêm dưới da. Vì thuốc có khả năng chống đông ổn định và không phải làm các xét nghiệm để theo dõi.

Thuốc chẹn bê ta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện tích vùng cơ tim bị hoại tử. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm

Sau đó chuyển ngay bệnh nhân đến các cơ sở y tế chuyên sâu có khả năng thực hiện các phác đồ tái tưới máu động mạch vành.

Điều trị tái tưới máu:

Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các tiêu huyết khối

Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1 mm ở ít nhất 2 chuyển đoạn ngoại vi, 2 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biếu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ.

Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim hay dấu ấn sinh học như creatinine kinase (CK) hay troponin.

Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da

Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kế từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm (can thiệp ĐMV > 75 trường họp/năm) tại những trung tâm có kinh nghiệm (> 200 trường họp can thiệp ĐMV/năm trong đó có > 36 trường họp can thiệp ĐMV thì đầu, và có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành).

Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu hay khẩn cấp ở các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành trong các tình huống sau:

Can thiệp ĐMV qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù họp bắc cầu nối.

Còn đau ngực hoặc tái phát, đau ngực kháng trị ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối, có một vùng cơ tim lớn bị nguy cơ, bệnh nhân không phù hợp cho can thiệp ĐMV qua da hay điều trị tiêu sợi huyết.

Tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều.

Bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái mới trên điện tim bị sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi

Có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương > 50% thân chung ĐMV trái hay tổn thương cả ba thân ĐMV.

• Điều trị tiếp theo: khỉ bệnh nhân đã vào nằm viện

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin, ticlopidin, clopidogrel)

Các thuốc chống đông:

Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp ĐMHeparin không phân đoạn nên dùng kéo dài

Các thuốc kháng vitamin K đường uống chỉ dùng khi có kèm theo rung nhĩ hoặc có phình vách thất gây cục máu đông.

Các nitrates: cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có.

Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các chống chỉ định).

Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Chú ý huyết áp của bệnh nhân

Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu (nếu có) kèm theo.

Tiên lượng và biến chứng

Chấn đoán và xử trí hạ huyết áp.

Hội chứng cung lượng tim thấp.

Phù phổi.

Sốc tim.

NMCT thất phải.

Các rối loạn nhịp.

Viêm màng ngoài tim.

Tái thiếu máu/NMCT.

Đột quị, thiếu máu não.

Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi.

Phòng bệnh

Thực hiện thay đổi lối sống: tập thể dục, cai thuốc lá, ăn giảm chất béo, cholesterol…

Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: aspirin 75-100 mg/ngày dùng kéo dài, Clopidogrel 75 mg/ngày dùng trong 12 tháng.

Thuốc statin.

Chẹn bêta giao cảm nếu không có chống chỉ định.

Thuốc ức chế men chuyển.

Điều trị các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…

Tài liệu tham khảo

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều tộ Nhồi máu cơ tim cấp. Hội Tim mạch Việt Nam 2008.

Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial iníarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-sT-Elevation Myocardial Iníarction) developCƠ in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsCƠ by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency MCƠicine. J Am Coll Cardiol. Aug 14 2007;50(7):el-el57.

Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al. American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart FCƠeration Ưniversal DeEnition of Myocardial Iníarction Classiíĩcation System and the Risk of Cardiovascular Death: Observations From the TRITON-TIMI 38 Trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Iníarction 38). Circulation. Jan 31 2012;125(4):577-83.