Phác đồ điều Trị Phù Phổi Cấp Bệnh Viện Chợ Rẫy

Đại cương

Phù phổi cấp là tình trạng thanh dịch từ huyết tương của mao mạch phổi tràn ngập đột ngột, dữ dội vào các phế nang và phế quản gây nên tình trạng khó thở cấp tính. Hai yếu tố chính gây ra bệnh cảnh phù phổi cấp là:

• Tăng áp lực thủy tĩnh mao quản phổi: còn gọi là phù phổi huyết động.
• Tổn thương thực thể thành mạch và phế nang – mao mạch: gọi là phù phổi tổn thương.
• Ngoài ra, còn có phù phổi cấp thể hỗn hợp: gặp trong bệnh cảnh tắc động mạch phổi, tổn thương não, tủy sống (cơ chế thần kinh) hoặc do dẫn lưu nhanh một lượng lớn dịch màng phổi làm thay đổi đột ngột áp lực trong phế nang.

Nguyên nhân

• Phù phổi cấp huyết động: thường có nguyên nhân từ bệnh lí tim mạch như bệnh van tim, cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim hoặc nguyên nhân ngoài tim như viêm cầu thận cấp, đợt cấp viêm cầu thận mạn, truyền dịch nhanh lượng nhiều, chọc dò màng phổi lượng nhiều.
• Phù phổi cấp tổn thương: do các nguyên nhân nhiễm vi khuẩn, virus hay ký sinh trùng trong nhiễm khuẩn huyết, cúm ác tính, sốt rét, viêm tụy cấp nặng,… hoặc các trường hợp nhiễm độc cấp như CO,NO2, SO2, nhiễm độc giáp, nhiễm hóa chất trừ sâu, acid mạnh như dịch vị, các chất ăn mòn, dầu hỏa hay trong các trường hợp dị ứng, sốc phản vệ.

Chẩn đoán

Lâm sàng

• Bệnh nhân khó thở đột ngột, phải ngồi dậy để thở, ho khạc đàm màu hồng. Tĩnh mạch cổ nổi, có thể tím môi, đầu chi khi tình trạng thiếu oxy nặng.
• Khám phổi: có tiếng ran ẩm, ran nổ to hạt ở hai đáy phổi, lan nhanh lên trên hai phế trường như “thủy triều”. Một số trường hợp có gõ đục vùng thấp.
• Khám tim: thường khó nghe vì sự ồn ào của khó thở. Nhịp tim nhanh, tiếng thứ hai mạnh, có lúc nghe được tiếng ngựa phi, mạch nhanh, nhỏ khó bắt; huyết áp có thay đồi, thường cao trong bệnh tăng huyết áp, suy thận mạn. Nếu huyết áp tụt là dấu hiệu tiên lượng nặng.

Cận lâm sàng

– Hình ảnh X-quang phổi:

+ Các đám mờ, thâm nhiễm ở hai phổi, tập trung ở rốn phổi và đáy phổi.

+ Phổi mờ hình cánh bướm hay phổi trắng trong phù phổi tổn thương.

• Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim.
• Khí máu động mạch: có thể SaO2, PaO2 giảm nặng, pH máu giảm.
• Siêu âm tim: có thể giúp xác định thêm nguyên như như hẹp van hai lá, tăng áp động mạch phổi, giảm chức năng co bóp thất trái, tràn dịch màng ngoài tim,…
• Các xét nghiệm khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán nguyên nhân. Tuy nhiên, cần xét nghiện thường quy công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận, đường huyết, điện giải đồ.

Chẩn đoán phân biệt

• Phù phổi cấp và cơn hen phế quản nặng: các triệu chứng khó thở ban đầu cũng tương tự. Tuy nhiên, thường bệnh nhân có tiền sử hen trước đó, không có dấu hiệu ho khạc đàm bọt hồng. Khó thở chủ yếu thì thờ ra, lồng ngực căng, gõ van và ran rít tần số cao. ít khi có giảm oxy máu nặng. X-quang phổi ít khi có thâm nhiễm trừ khi bệnh nhân có bội nhiễm. Thông thường, cơn hen phế quản đáp ứng tốt với thuốc corticoid và dãn phế quản.
• Do tim hay không do tim: nguyên nhân do tim thường xuất phát từ một biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim hay một bệnh cảnh suy thận mạn, suy tim, hẹp hở van hai lá,… đã biết từ trước. Phù phổi không do tim thường có nguyên nhân đã biết.

Điều trị cấp cứu

Phù phổi cấp huyết động

• Tư thế bệnh nhân: nằm tư thế đầu cao hoặc ngồi buông hai chân xuống giường.
• Liệu pháp oxy: cho bệnh nhân thở oxy qua ống sonde mũi 5- 6 lít/phút, duy trì SpO2 > 92%. Nếu không duy trì được SpO2 bằng oxy qua sonde mũi, cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ. Nếu không đạt được mục tiêu oxy, chỉ định thở máy không xâm lấn nếu bệnh nhân còn tỉnh, có khả năng ho khạc đàm. cần theo dõi sát tình trạng tri giác, đáp ứng với oxy liệu pháp để điều chỉnh kịp thời. Nếu cần, phải đặt nội khí quản, thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).

• Thuốc lợi tiểu: Furosemide 20-40 mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 20 phút nếu không có kết quả; liều tối đa có thề tới 120 – 240 mg/24giờ. Chú ý điều chỉnh kali máu vì dùng lợi tiểu quai có thể làm hạ kali máu.

Thuốc dãn mạch

+ Nitroglycerin 0,5 mg, ngậm dưới lưỡi 1 viên và có thể lặp lại sau 5-10 phút. Có thể thay thế bằng nitroprussid (Nitropress) ống 50 mg, pha với 10 mL glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút hoặc Risordan 5 mg, 1 viên ngậm dưới lưỡi. Có thể lặp lại một liều sau 5-10 phút nếu không đáp ứng.

+ Lenitral truyền tĩnh mạch 5 mg/phút và tăng dần sau 5-10 phút cho đến khi có kết quả, liều tối đa có thể 250 – 300mg/phút.

Chú ý thuốc dãn mạch chỉ dùng khi huyết áp tâm thu >100 mmHg.

• Morphin: dùng tĩnh mạch 3-5 mg, có thể lặp lại sau 15 phút nếu không đáp ứng. Chú ý chống chỉ định morphin nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng, hôn mê, ngưng thở.
• Thuốc cường co bóp cơ tim: khi nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút. Dùng digoxin 1/4 mg đến 1/2 mg tĩnh mạch chậm. Có thể lặp lại liều sau 1-2 giờ nếu chưa đáp ứng.
• Thuốc hạ huyết áp: nếu huyết áp cao, có thể dùng các thuốc huyết áp có tác dụng nhanh như: adalate ngậm dưới lưỡi hoặc lopril 10 mg ngậm dưới lưỡi. Lặp lại liều nếu không đáp ứng sau 15 phút.
• Thuốc dãn phế quản: có thể sử dụng trong giai đoạn sớm nếu tình trạng co thắt phế quản nặng. Dùng thuốc dãn phế quản đường phun khí dung hoặc dạng xịt để có tác dụng nhanh và giúp hạ kali máu nếu có tình trạng tăng kali máu kèm theo. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị hạ kali máu thì thận trọng vì có thể làm hạ kali máu nặng hơn khi đã dùng thuốc lợi tiểu quai. Có thể dùng aminophylin pha loãng truyền tĩnh mạch nếu không đáp ứng với thuốc dãn phế quản xịt hoặc phun khí dung.
• Thuốc vận mạch: nếu có tụt huyết áp, không dùng gigoxin hoặc catecholamin mà sử dụng dopamin hoặc dobutrex liều 2-5- 10µg/kg/phút hoặc dobutamin liều > 5 µg/kg/phút tùy vào đáp ứng trên lâm sàng.
• Các can thiệp cấp cứu khác: trong trường hợp các can thiệp thông thường thất bại, cần hội chẩn với các chuyên khoa liên quan để có các can thiệp chuyên khoa như can thiệp mạch vành qua da, đặt bóp dội ngược động mạch chủ, đặt dụng cụ hỗ trợ thất phải, chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục.

Phù phổi cấp tổn thương

Bên cạnh việc xử trí nằm đầu cao và thở oxy như phù phổi huyết động cần thực hiện:

• Corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong thời gian đâu.
• Kháng sinh thích họp theo phân tầng nguy cơ và vị trí nhiễm khuẩn
• Điều trị nguyên nhân như: naloxon trong quá liều heroin, xử trí các nguyên nhân ngộ độc, điều trị đặc hiệu sốt rét, sốc phản vệ,…
• Xem xét các chỉ định lọc máu liên tục, chạy thận nhân tạo cấp cứu hoặc oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể trong các trường hợp nặng, không đáp ứng với điều trị thông thường.

Theo dõi đáp ứng

• Lâm sàng: nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị, tình trạng khó thở sẽ giảm dân, SpO2 được duy trì, ho bọt hồng giảm, ran ở phổi giảm.
• X-quang: nếu không có tình trạng bội nhiễm, tổn thương nhu mô phổi sẽ nhanh chóng trở lại bình thường trong phù phổi huyết động.
• Khí máu động mạch: cải thiện PaO2, SaO2.

Chỉ định nhập viện

Tất cả bệnh nhân phù phổi cấp đều được nhập viện theo dõi và điều trị. Tùy nguyên nhân gây phù phổi cấp mà nhập theo chuyên khoa điều trị. Quá trình vận chuyển bệnh nhân cần đảm bảo oxy và huyết động. Trong trường hợp có sử dụng máy thở, bơm tiêm điện hoặc các dụng cụ hỗ trợ khác, cần thông báo trước cho các khoa lâm sàng để chuẩn bị các phương tiện tiếp nhận bệnh nhân.

Lưu đồ xử trí phù phổi cấp do tim

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Anthony FT Brown, Micheal D Cadogen (2016), Emergency Medicine, CRC press, Seventh Edition, Section II, pp. 75 -76.
2. McMurray J.J et al (2012) ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J. 2012 33(14) pp.1787 – 847.
3. Queensland Government: Clinical practice guidelines (2017), Respiratory/Acute pulraonary oedema pp. 169 -172.
4. Peter Cameron, George Jelinek, Ann-Maree Kelly et al (2009), Textbook of Adult Emergency Medicine, Third Edition, Section 5, pp. 215-219.

Tác giả: Ths.BS. Tôn Thanh Trà