Phác đồ điều Trị Viêm Cơ, áp Xe Cơ Nhiễm Khuẩn Y Học Hà Nội

Định nghĩa           

Viêm cơ nhiễm khuẩn (infectiuos myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên.

Nguyên nhân

Vi khuẩn gây bệnh: 

Nguyên nhân thường gặp nhất là tụ cầu vàng.

Các loại vi khuẩn khác: Liên cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu, Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn Gram âm, các vi khuẩn yếm khí khác.

Triệu chứng – chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng 

Vị trí tổn thương: có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào.

Số lượng: thường ở một cơ. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ.

Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục hoặc phẫu thuật ở vùng bụng, thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ. Trên lâm sàng, bệnh nhân thường đau ở vùng hạ sườn. Bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, khám khớp háng bình thường.

Tính chất:

Giai đoạn đầu (1-2 tuần đầu): sưng cơ, ấn chắc, có thể đỏ hoặc đau nhẹ.

Giai đoạn 2 (tuần 2-4): cơ sưng tấy đỏ rất đau, bùng nhùng khi ấn, chọc hút ra mủ.

Giai đoạn 3: có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, sốc nhiễm khuẩn…

Biểu hiện toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường rõ: 

Sốt cao 39- 40ºC, sốt liên tục, dao động.

Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.

Các thăm dò cận lâm sàng

Xét nghiệm:

Xét nghiệm máu: tế bào máu ngoại vi có thể tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP, tăng fibrinogen, tăng globulin. Procalcitonin máu có thể tăng trong trường hợp nhiễm trùng nặng. 

Cấy máu có thể dương tính.

Chọc hút ổ mủ: chọc mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm:

Tế bào học: thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ). 

Các xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao. Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy mủ.

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm cơ: có thể thấy các hình ảnh cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợi cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hỗn hợp, áp xe cơ.

Xquang quy ước: tổn thương các cơở chi: chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp. Tổn thương cơ thắt lưng chậu: vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí. Hình ảnh calci hóa tại vùng áp xe gợi ý vi khuẩn lao.

Chụp cắt lớp vi tính:được chỉđịnh với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe.

Cộng hưởng từ:chỉ định trong trường hợp viêm hoặc áp xe cơở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng (các dấu hiệu tại chỗ và toàn thân).

Xét nghiệm bilan nhiễm trùng.

Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp cộng hưởng từ).

Nuôi cấy phân lập vi khuẩn.  

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm các xét nghiệm vi sinh), liều cao, đường tĩnh mạch (sau có thể chuyển đường uống), đủ thời gian (4-6 tuần). Lựa chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. 

Khi chưa có kết quả vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng:

Kháng sinh sử dụng đầu tiên nên hướng tới tụ cầu vàng. Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin.

Với cơđịa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, trong đó có trực khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, chẳng hạn  vancomycin và một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc piperacillin/tazobactam. Đối với vi khuẩn yếm khí, có thể dùng clindamycin.

Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ (giai đoạn 2, 3).

Điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng, chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có).

Điều trị cụ thể

Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh oxacillin hoặc nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.

Đối với tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin:

Cefazolin 1g TM mỗi 8 giờ x 2 tuần  hoặc

Levofloxacin 750mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc

Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc  Ampicillin/sulbactam 3g TM mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc

Sau đó chuyển sang:  

Cephalexin 500mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc 

Điều trị phối hợp clindamycin 300mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần với  levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc moxifloxacin 400mg uống  mỗi 24 giờ x 2 tuần.   

Nếu nghi ngờ tụ cầu (Staphylococcus aureus) kháng methicillin:

Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ x 2 tuần, hoặc 

Linezolid 600mg TM mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc 

Daptomycine 4mg/kg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần Sau đó chuyển sang: 

Linezolid 600mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc  Minocycline 100mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần.

Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (+) khác: 

Cefazolin TM 3g/ngày chia 3 lần trong 2-3 tuần sau đó dùng cefalexin 4g/ngày chia 4 lần (4-6 tuần). hoặc

Clindamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-3 tuần; sau đó duy trì bằng uống clindamycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần, hoặc

Lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần (2-3 tuần); sau đó duy trì bằng uống lincomycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần.

Nếu nghi ngờ nhiễm liên cầu (Streptococcus group A):

Penicillin G TM 2-4 triệu IU mỗi 4-6 giờ, sau chuyển sang penicillin V uống, hoặc

Ceftriaxone TM 1-2 g/24 giờ

Nếu nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần  x 2-3 lần/ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3 mg/kg/ngày – dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần /ngày).

Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.

Dự phòng

Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật hoặc tiêm chích.

Điều trị tốt các ổ nhiễm  ban đầu ở da như mụn nhọt, vết loét…

Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, các bệnh lý tự miễn.

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Thị Ngọc Lan. (2010), “Viêm cơ do vi khuẩn”, Bệnh học cơ xương khớp nội khoa. NXB Giáo dục Việt Nam, 2010: 239-246.

Burke Acunha. (2008). Antibiotic essentials. Eighth edition- Physician’S Press.

David N Gilbert, Robert C. Modeellering, et al.(2011) The Sanfford Guide to Antimicrobial therapy. 41st  Edition

Roberts JR, Hedges JR.(2009). Clinical Procedures in Emergency

Medicine. 5th ed. 

Stryjewski ME, Chambers HF. (2008) Skin and soft-tissue infections caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. Jun 1;46 Suppl 5:S368-77.