Phân Loại Và Xử Trí Các Khối U Buồng Trứng Dựa Trên Siêu âm (P2)

CHỮ VIẾT TẮT

ADNEX: Assessment of Different Neoplasias in the Adnéa,

CA-125= cancer antigen 125,

IOTA: International Ovarian Tumor Analysis,

O-RADS: OvarianAdnexal Reporting and Data System

PHƯƠNG PHÁP PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Dựa trên ý kiến chuyên gia, nhóm O-RADS US định nghĩa 6 nhóm nguy cơ.

O-RADS 0, đánh giá chưa đầy đủ;

O-RADS 1, nhóm chức năng (buồng trứng bình thường tuổi sinh sản);

O-RADS 2, nhóm hầu như chắc chắn lành (<1% nguy cơ ác);

O-RADS 3, nguy cơ ác thấp (1% đến 10%);

O-RADS 4, nguy cơ ác trung gian (10% đến 50%);

O-RADS 5, nguy cơ ác cao (≥ 50%).

Chúng tôi thực hiện phân tích hồi cứu bộ dữ liệu tiến cứu từ IOTA giai đoạn 1-3 để phân loại nguy cơ ác. Trong những nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm này, các bệnh nhân với sang thương phần phụ được tập hợp từ 24 trung tâm ở 10 quốc gia từ năm 1999 đến 2012 như sau: giai đoạn 1 (21) giữa năm 1999 đến 2002, giai đoạn 1b (22) giữa 2002 và 2005, giai đoạn 2 (23) giữa 2005 và 2007, và giai đoạn 3 (24) giữa 2009 và 2012. Tất cả các bệnh nhân được thực hiện khảo sát siêu âm chuẩn sử dụng các thuật ngữ và định nghĩa của IOTA (12) và được phẫu thuật bởi nhà lâm sàng. Trong tất cả 6169 bệnh nhân được ghi nhận trong bộ dữ liệu từ các giai đoạn 1, 1b, 2, và 3, chúng tôi loại 255 bệnh nhân (4.1%) (15). Tiêu chuẩn chọn vào và loại trừ chi tiết cũng như việc thu thập dữ liệu được xuất bản trong các nghiên cứu gốc (15,21-24). Thêm nữa, 9 bệnh nhân được loại ra do người khảo sát siêu âm không mô tả cụ thể loại u. Kết quả cuối cùng có 5905 bệnh nhân đại diện cho bộ dữ liệu lớn nhất và kết quả mô học được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu (15).

Dựa vào ý kiến chuyên gia của hội đồng, những đặc điểm của bảng được kết hợp để đại diện cho các nhóm u tương quan lâm sàng và được đặc vào các nhóm nguy cơ khác nhau dựa trên tỉ lệ hiện mắc ác tính tương ứng được tìm thấy ở bộ dữ liệu IOTA (bảng). Những nhóm thuật ngữ này kết hợp với các mô tả có thể được sử dụng để phân nhóm một số lớn các khối buồng trứng và phần phụ trên siêu âm. Phân loại này bao gồm luôn cách quản lý dựa trên sự đồng thuận của các nhà phụ khoa, ung thư phụ khoa, và các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong nhóm O-RADS tạo ra nền tảng cho hệ thống phân loại O-RADS siêu âm (Hình 2,3).

Bảng: Dữ liệu IOTA giai đoạn 1-3 được sử dụng để định nghĩa phân loại O-RADS
Mô tả	Tiêu chuẩn lấp đầy	Ác tính
< 1%	1452 (24.6)	7 (0.5)
Nang xuất huyết kinh điển ≥ 5 cm đến < 10 cm	11 (0.2)	0 (0)
Nang bì kinh điển < 10 cm	321 (5.4)	0 (0)
U lạc nội mạc kinh điển < 10 cm	583 (9.9)	4 (0.7)
Nang đơn thùy trơn láng ≤ 3 cm	54 (0.9)	0 (0)
Nang đơn thùy trơn láng khác > 3 cm đến < 10 cm	483 (8.2)	3(0.6)
1% đến 10%	945 (16.0)	34 (3.6)
Đơn thùy trơn láng ≥ 10 cm	185 (3.1)	5 (2.7)
Đơn thùy thành không đều	101 (1.7)	4 (4.0)
Đa thùy trơn láng CS 1-3 < 10 cm	577 (9.8)	19 (3.3)
Đặc trơn láng CS 1	82 (1.4)	6 (7.3)
10% đến 50%	1734 (29.3)	516 (29.8)
Đa thùy trơn láng ≥ 10 cm CS 1-3	227 (3.8)	41 (18.1)
Đa thùy trơn láng CS 4	22 (0.4)	3 (13.6)
Đa thùy không đều	182 (3.1)	35 (19.2)
Đơn thùy đặc không có nhú	198 (3.4)	58 (29.3)
Đơn thùy đặc 1-3 nhú	338 (5.7)	98 (29.0)
Đa thùy đặc CS 1-2	405 (6.9)	126 (31.1)
Đặc trơn láng CS 2-3	362 (6.1)	155 (42.8)
50% - 100%	1774 (30.0)	1374 (77.5)
Đơn thùy đặc ≥ 4 nhú	94 (1.6)	64 (68.1)
Đa thùy đặc CS 3-4	619 (10.5)	372 (60.1)
Đặc trơn láng CS 4	135 (2.3)	104 (77.0)
Đặc không đều	206 (3.5)	178 (86.4)
Báng bụng hoặc di căn	720 (12.2)	656 (91.1)
Ghi chú.- Dữ liệu là số lượng sang thương lấp đầy mỗi tiêu chuẩn, với tỉ lệ phần trăm trong ngoặc đơn. Nguồn.- Tham khảo 14, 15. CS = thang điểm màu, IOTA = nhóm phân tích u buồng trứng quốc tế, O-RADS = Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh vú – phần phụ

O-RADS	NHÓM [ Mô hình IOTA]	BẢNG TỪ VỰNG MÔ TẢ		QUẢN LÝ
				Trước mãn kinh	Sau mãn kinh
0	Đánh giá không đầy đủ [N/A]	N/A		Lập lại nghiên cứu hoặc nghiên cứu khác
1	Buồng trứng bình thường [N/A]	Nang noãn ≤ 3 cm		Không	N/A
		Nang hoàng thể ≤ 3 cm
2	Hầu hết chắc chắn lành [< 1%]	Nang đơn giản	≤ 3 cm	N/A	Không
			> 3 cm – 5 cm	Không	Theo dõi trong 1 năm*
			> 5 cm và < 10 cm	Theo dõi trong 8-12 tuần
		Sang thương lành kinh điển	Xem hình 3	Xem hình 3
		Nang đơn thùy không đơn giản, bờ trong trơn láng	≤ 3 cm	Không	Theo dõi trong 1 năm, nếu nghi SA chuyên gia hoặc MRI
			> 3 cm và < 10 cm	Theo dõi trong 8-12 tuần, nếu nghi chuyên gia SA	Chuyên gia SA hoặc MRI
3	Nguy cơ ác tính thấp [1 - <10%]	Nang đơn thùy ≥ 10 cm (đơn giản hoặc không)		Chuyên gia US hoặc MRI Quản lý bởi nhà phụ khoa
		Nang bì điển hình, u lạc nội mạc, nang xuất huyết ≥ 10 cm
		Nang đơn thùy, bất kỳ kích thước với thành trong < 3mm.
		Nang đa thùy < 10 cm, thành trong trơn láng, CS = 1-3
		Đặc trơn láng, bất kỳ kích thước, CS = 1
4	Nguy cơ ác tính trung gian [10 - <50%]	Nang đa thùy, không có thành phần đặc	≥ 10 cm, thành trong trơn láng, CS=1-3	Chuyên gia US hoặc MRI Quản lý bởi nhà phụ khoa với tư vấn của nhà ung thư phụ khoa hoặc bởi nhà ung thư phụ khoa
			Bất kỳ kích thước, thành trong trơn láng, CS=4
			Bất kỳ kích thước, thành trong không đều và/hoặc vách
		không đều, bất kỳ thang điểm màu
		Nang đơn thùy có thành phần đặc	Bất kỳ kích thước, 0- 3 nhú, CS=bất kỳ
		Nang đa thùy có thành phần đặc	Bất kỳ kích thước, CS=1-2
		Đặc	Trơn láng, bất kỳ kích thước, CS=2-3
5	Nguy cơ cao [≥ 50%]	Nang đơn thùy, bất kỳ kích thước, ≥ 4 nhú, CS = bất kỳ		Nhà ung thư phụ khoa
		Nang đa thùy đặc, bất kỳ kích thước, CS = 3-4
		Đặc trơn láng, bất kỳ kích thước, CS = 4
		Đặc không đều, bất kỳ kích thước, CS = bất kỳ
		Báng bụng và/hoặc nốt phúc mạc**

Hình 2: Hình cho thấy hệ thống quản lý và phân tầng nguy cơ O-RADS US. * = ít nhất theo dõi 1 năm cho thấy không đổi hoặc giảm kích thước được khuyến cáo xem xét theo dõi hàng năm cho đến 5 năm, nếu ổn định. Tuy nhiên, hiện tại chưa đủ chứng cứ cho thời gian theo dõi cụ thể. ** = hiện diện báng bụng với nhóm sang thương 1-2, cần xem xét ung thư ác tính từ cơ quan khác hoặc nguyên nhân báng bụng không ác tính. CS = thang màu, IOTA = nhóm phân tích u buồng trứng quốc tế, N/A = not applicable.

Bảng thuật ngữ	Định nghĩa	Hướng xử trí PN chưa MK	Hướng xử trí PN sau MK
Nang xuất huyết điển hình	Lưới: đường mỏng, các dải fibrin Cục máu đông: vùng vô mạch phản âm bờ lõm, co kéo	≤ 5 cm Không	Chuyên gia SA, phụ khoa hoặc MRI
		> 5 cm và < 10 cm Theo dõi 8 -12 tuần, nếu tồn tại hoặc lớn, chuyên gia SA, phụ khoa hoặc MRI	Chuyên gia SA, phụ khoa hoặc MRI
Nang bì điển hình < 10 cm	Tăng âm, có bóng lưng Đường hoặc chấm tăng âm Cấu trúc tăng âm trôi	Theo dõi 8-12 tuần dựa vào độ tự tin trong chẩn đoán Nếu không phẫu thuật, theo dõi SA hàng năm * Chuyên gia SA hoặc MRI nếu tăng kích thước, thay đổi hình thái hoặc có thành phần mạch máu	Chuyên gia SA phụ khoa hoặc MRI Nếu chẩn đoán tự tin, nếu không phẫu thuật, SA hàng năm * MRI nếu tăng kích thước, thay đổi hình thái hoặc có thành phần mạch máu
U lạc nội mạc điển hình < 10 cm	Phản âm kém kính mờ đồng nhất
Nang cạnh buồng trứng đơn giản/bất kỳ kích thước	Nang đơn giản cách biệt buồng trứng, di động độc lập với buồng trứng khi ấn đầu dò	Không Nếu không đơn giản, quản lý tiêu chuẩn buồng trứng	Theo dõi 1 năm
Nang vùi phúc mạc/bất kỳ kích thước	Uốn theo cơ quan vùng chậu hoặc phúc mạc, không hiệu ứng khối và điển hình có vách. Buồng trứng có thể được bao quanh bởi sang thương	Nhà phụ khoa	Nhà phụ khoa
Ứ dịch tai vòi điển hình/bất kỳ kích thước	Vách không hoàn toàn Dạng ống Nếp gấp bên trong	Nhà phụ khoa	Nhà phụ khoa

Hình 3: Hình cho thấy hệ thống quản lý và phân tầng nguy cơ O-RADS cho những sang thương lành kinh điển và những mô tả liên quan (O-RADS 2). * = hiện tại có ít chứng cứ về thời gian theo dõi. Chứng cứ ủng hộ tăng nguy cơ ác tính ở u lạc nội mạc sau mãn kinh.

Để phân nhóm một sang thương cụ thể, có hai chiến lược bổ sung nhau. Một là có thể áp dụng những mô tả SA để khảo sát sang thương, nhận diện sang thương bởi chuyên gia siêu âm được xem là phương pháp chính xác nhất trong phân biệt sang thương lành và ác được thể hiện trong bảng từ vựng O-RADS US. Cách khác, có thể ước đoán nguy cơ bằng cách sử dụng mô hình ADNEX IOTA (Hình 4), một mô hình toán học gồm 3 biến lâm sàng (tuổi bệnh nhân, trung tâm ung thư hoặc không, và CA – 125) và 6 biến US (Hình 5). Kết quả từ công thức hồi quy logistic có thể được tính toán miễn phí tại https:// www.iotagroup.org/adnexmodel/ hoặc https://www.evidencio.com/models/show/946) trên smartphones, hoặc tích hợp vào hệ thống siêu âm. Mô hình ADNEX đã được kiểm định giá trị bên ngoài thành công (25-27), bao gồm cả những người siêu âm ít kinh nghiệm (26).

Hình 4: Hình cho thấy sự sát nhập mô hình ADNEX vào hệ thống O-RADS

Hình 5: Hình cho thấy đặc điểm US được sử dụng trong khảo sát mô hình ADNEX

Tóm tắt chiến lược quản lý và phân tầng nguy cơ O-RADS của ACR

QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO

Các khuyến cáo trong xử trí các khối u buồng trứng và phần phụ nên được xem là có chức năng hướng dẫn hơn là bắt buộc. Một số trường hợp cá biệt, cách xử trí sẽ được thay đổi theo ý kiến đánh giá của chuyên gia, bất chấp khuyến cáo O-RADS siêu âm là gì.

Hệ thống xử trí được dựa trên các bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý mức độ trung bình, không có những triệu chứng cấp tính và không có yếu tố nguy cơ đặc biệt cho ung thư buồng trứng, như tiền sử gia đình nổi bật có ung thư buồng trứng hoặc đột biến gen BRCA. Nếu các yếu tố này hiện diện, xử trí có thể khác.

Sự tham gia của các chuyên gia siêu âm, là người thực hành siêu âm chuyên đánh giá các sang thương phần phụ, được thêm vào hệ thống O-RADS (5). Tuy nhiên, thời điểm hiện tại, không có các tiêu chuẩn yêu cầu hoặc hướng dẫn nào để định nghĩa một chuyên gia như vậy.

Mỗi bệnh nhân sẽ được phân nhóm là trong độ tuổi sinh sản hoặc mãn kinh, nhóm mãn kinh được định nghĩa là nhóm không có kinh trong hơn 1 năm.

Kích thước sang thương, một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ, đường kính nên được đo ở một mặt phẳng bất kì mà có đường kính sang thương lớn nhất.

O-RADS chỉ ứng dụng cho những sang thương liên quan buồng trứng và vòi trứng. Nếu sang thương ở vùng chậu chưa xác định nhưng nghi ngờ từ buồng trứng hoặc tai vòi, O-RADS vẫn có thể được áp dụng. Nếu sang thương đã được xác định không thuộc buồng trứng và tai vòi, hệ thống O-RADS chỉ phù hợp trong trường hợp nang cạnh buồng trứng hoặc nang vùi phúc mạc và, nếu khác, không áp dụng.

Khuyến cáo dựa vào siêu âm ngã âm đạo, tuy nhiên cũng có thể sử dụng đầu dò ngã bụng hoặc ngã trực tràng khi cần.

Trong trường hợp nhiều sang thương hoặc hai bên, mỗi sang thương nên được mô tả riêng, và xử trí nên dựa vào sang thương có thang điểm O-RADS cao nhất.

Sự phân tầng nguy cơ được chia thành 6 nhóm cơ bản (O-RADS 0-5), với nhóm nguy cơ được phát triển bởi hội đồng dựa vào dữ liệu IOTA được mô tả ở phần “phương pháp phân tầng nguy cơ”. Các mục này được mô tả tiếp theo sau.

CÁC NHÓM O-RADS

O-RADS 0: đánh giá không đầy đủ do các yếu tố kỹ thuật như hơi ruột, sang thương kích thước lớn, vị trí của phần phụ, hoặc không thể chịu được siêu âm ngã âm đạo (Hình 2,3).

O-RADS 1: nhóm sang thương sinh lý liên quan đến độ tuổi sinh sản, bao gồm nang noãn và nang hoàng thể, được định nghĩa ở Hình 1 (cũng có thể thấy ở Hình 6,7). Để tránh hiểu lầm, khuyến cáo kết quả siêu âm nên mô tả là nang noãn hay nang hoàng thể hơn là chỉ mô tả là nang. Mặc dù được phân nhóm O-RADS 1 (buồng trứng bình thường), vài bệnh nhân, khi thấy thuật ngữ nang trong kết quả, có thể khó hiểu rằng nó không có bất thường.

O-RADS 1 – BT bình thường (0% ác tính)*
Nang noãn Nang đơn thùy, phản âm trống, ≤ 3cm
Nang hoàng thể Nang thành dày, KT ≤3cm ± thành trong dạng răng cưa, có phản âm bên trong, dòng chảy ngoại vi Hoặc Vùng phản âm kém có dòng chảy ở ngoại vi nhưng không có dạng nang bên trong.
Chỉ áp dụng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

Hình 6: Hình cho thấy nhóm O-RADS 1, buồng trứng bình thường

Hình 7: Hình ảnh cho thấy nang hoàng thể điển hình. A, hoàng thể có siêu âm Doppler màu và không Doppler cho thấy thành phần nang trung tâm (dấu sao) với thành dày trơn láng, vô mạch bên trong, và mạch máu ở ngoại vi (mũi tên). B, nang hoàng thể có thành phần trung tâm, thành dày, và bờ răng cưa bên trong (mũi tên). C, Nang thành dày trống âm (dấu sao) với nhiều mạch máu ngoại vi (mũi tên). D, Doppler năng lượng cho thấy mạch máu ngoại vi (mũi tên) trong nang này (dấu sao) với cục máu đông (đầu mũi tên). E, Nang hoàng thể với vùng phản âm kém (dấu sao) mà không có thành phần nang trung tâm nhưng có mạch máu ngoại vi (mũi tên). F, Hai nang hoàng thể bởi hai vùng phản âm kém (dấu sao) với mạch máu ngoại vi (mũi tên).

O-RADS 2: nhóm gần như chắc chắn lành (<1% nguy cơ ác), gồm phần lớn các nang đơn thùy dưới 10 cm (Hình 8). Nhóm này bao gồm nang đơn giản, nang đơn thùy loại không đơn giản (có định nghĩa ở bảng) thành trơn láng, và các nang được mô tả như những sang thương lành kinh điển mà có đường kính lớn nhất dưới 10 cm (Hình 9). Những sang thương lành kinh điển là những sang thương có thể được chẩn đoán chính xác khi có ít nhất một đặc điểm nhận diện đặc hiệu theo O-RADS US mà không có đặc điểm đáng nghi ngờ nào khác. Chúng bao gồm nang xuất huyết điển hình (28,29) (Hình 10), nang bì (30-33) (Hình 11), u lạc nội mạc (29,34-37) (Hình 12), nang cạnh buồng trứng (37), nang vùi phúc mạc (37,38), và ứ dịch tai vòi (39) (Hình 9). Khi có thể, chẩn đoán sang thương lành kinh điển sử dụng các mô tả đặc trưng liên quan của chúng nên luôn ưu tiên hơn việc dùng các - mô tả sử dụng các đặc điểm chung cho mọi khối u-. Mặc dù thang màu được mô tả ở Hình 1 (bảng từ vựng tắt) không bao gồm trong đánh giá sang thương trong nhóm O-RADS 2, nó là một phần quan trọng trong đánh giá sang thương ở nhóm nguy cơ cao hơn. Một bảng định nghĩa hoàn chỉnh các thang điểm màu có kèm hình minh minh họa cho mỗi một điểm được thể hiện ở phần “mạch máu” trong hình 1.

O-RADS 2 – Gần như chắc chắn lành tính (<1% ác tính)
Nang đơn giản 3 <10 cm ở phụ nữ tuổi mãn kinh
Các tổn thương lành tính kinh điển	Xem hình 9. “O-RADS 2 – các sang thương lành tính kinh điển và các mô tả liên quan”
Không đơn giản*, nang đơn thùy có thành trong trơn láng, < 10cm *Không đơn giản: có phản âm bên trong hoặc có vách không hoàn toàn. Chú ý : vách không hoàn toàn không tính là bờ trong không trơn láng

Hình 8: Hình cho thấy nhóm O-RADS 2, hầu như chắc chắn lành tính.

O-RADS 2 – các sang thương lành tính kinh điển và các mô tả liên quan
Nang xuất huyết điển hình, < 10cm
	Dạng lưới			Cục máu đông
Nang bì điển hình, < 10cm
	Phản âm dày có bóng lưng Các đường phản âm dày và nốt		Phần phản âm dày trôi nổi Các cấu trúc hình cầu
Nang lạc nội mạc điển hình, < 10cm
	Phản âm kém đồng nhất/dạng kính mờ
Nang cạnh BT đơn giản (bất kể kich thước)
Nang vùi phúc mạc điển hình (bất kể kích thước)
Ứ dịch tai vòi (bất kể kích thước)
	Vách không hoàn toàn	dạng ống			nếp gấp tai vòi

Hình 9: Hình cho thấy nhóm O-RADS 2, sang thương lành tính kinh điển và các mô tả liên quan.

Hình 10. Hình cho thấy nang xuất huyết điển hình. A, Nang buồng trứng xuất huyết với cục máu đông co kéo bờ lõm (mũi tên) và kiểu dạng lưới bên trong (dấu sao). B, Nang xuất huyết với kiểu lưới (dấu sao) khắp nang. C, Kiểu lưới (dấu sao) với những đường hồi âm không liên tục và giai đoạn co cục máu sớm ở ngoại vi (mũi tên). D, Co cục máu với kiểu lưới (dấu sao) và bờ lõm (mũi tên). Dòng Doppler ở mô bao quanh; tuy nhiên, không thấy trong cục máu. E, kiểu lưới (dấu sao), bờ thẳng và lõm (mũi tên) và không có dòng chảy ở Doppler năng lượng phân biệt cục máu với mô đặc. F, nang xuất huyết vô mạch với kiểu lưới (dấu sao) và bờ lõm của cục máu đông (mũi tên).

Hình 11: Hình cho thấy các nang bì điển hình. A, Nang bì với thành phần phản âm dày (dấu sao) với bóng lưng phía sau (mũi tên) và các đường và nốt tăng âm (đầu mũi tên). B, Các đường, nốt và thành phần tăng âm ở nang bì khác. C, siêu âm ngã bụng của nang bì cho thấy mức dịch dịch (mũi tên đen) với thành phần mỡ trôi nổi bên trong. Thành phần tăng âm (dấu sao) cho bóng lưng (mũi tên) và những đường tăng âm nhẹ và các đốm (đầu mũi tên) cũng thấy được. D, Sang thương dạng nang với chủ yếu là các đường và chấm tăng âm (đầu mũi tên), tương ứng với thành phần tóc trong nang bì. E, Thành phần tăng âm (dấu sao) với bóng lưng (mũi tên) trong nang bì có hồi âm bên trong. F, Những cấu trúc hình cầu trôi phản âm (dấu sao) không thường gặp nhưng là điểm đặc trưng bệnh học của nang bì.

Xem tiếp: O-RADS, Hệ thống phân loại và xử trí các khối u buồng trứng dựa trên siêu âm (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp