Xemtailieu Tải về Phân tích ca lâm sàng suy tim theo soap.pptx
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ CA LÂM SÀNG SUY TIM Ket-noi.com HÀ NỘI - 2019 2 Nhóm thực hiện 1. Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100136 2. Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133 3. Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147 3 NỘI DUNG I. TÓM TẮT BỆNH ÁN II. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP Ket-noi.com TÓM TẮT BỆNH ÁN Thông tin chung ○ Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn B ○ Giới tính: Nam ○ Tuổi: 41 ○ Cân nặng: 75kg ○ Chiều cao: 168cm ○ Vòng bụng: 90cm ○ HA: 145/90 mmHg ○ Nhịp tim 90 lần/ phút, không đều. Lý do vào viện Vào viện cấp cứu do lên cơn khó thở cấp. Trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị tỉnh giấc vì khó thở. 4 Bệnh sử Diễn biến bệnh o BN khó thở và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng gần đây, trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị tỉnh giấc vì khó thở. BN vận động bị hạn chế chỉ đi lại ở cự li gần hoạt động thể lực nhẹ lại thấy mệt, khó thở. o Chẩn đoán hiện tại: suy tim cấp. Bản thân: ○ Ông B bị tăng huyết áp độ 2 đã 6 năm. ○ Ông B là nhân viên văn phòng. ○ Ông hút thuốc lá thường xuyên khoảng 30 điếu thuốc mỗi ngày. ○ Ông thường xuyên uống rượu, bia do tiếp nhiều đối tác. Tiền sử dị ứng: Dị ứng với thuốc ƯCMC. Tiền sử dùng thuốc: o COVERSYL PLUS 5MG x 1 viên/ngày vào buổi sáng trước bữa ăn. 5 6 Khám lâm sàng ○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt. ○ HA lúc vào viện của bệnh nhân là 145/90 mmHg. ○ Nhịp tim: 90 lần/ phút, nhịp không đều. ○ Cân nặng: 75 kg, cao 168 cm. ○ Nhiệt độ: 36,8 độ C. ○ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm. ○ Ran nổ 2 bên phổi. ○ Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ nổi. ○ T3, ngựa phi. ○ quả xét nghiệm sinh hóa máu: Kết Cận lâm sàng Na+ 132 mmol/L (135-145) K+ 4,3 mmol/L (3,5-5,0) Ure 7 mmol/L (2,5-7,5) Creatinin 7 109 mol/L (35-125) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L ( 16 cm H2O ở nhĩ- phải) - Có phản hồềi gan - tnh mạch cổ -Giảm cân> 4,5 kg trong 5 ngày điềều trị suy tm 14 TIÊU CHUẨN PHỤ -Phù chi -Ho vềề đềm -Khó thở khi găấng sức -Gan to -Tràn dịch màng phổi -Dung tch sồấng (VC) giảm khoảng -1/3 bình thường -Nhịp tm nhanh > 120 lâền/phút → Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ hay 2 tiêu chuẩn chính. 15 Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng - Cơn khó thở cấp tính - Hạn chế vận động thể lực - Phù 2 chi dưới, trắng mềm, ấn lõm - Tăng cân - Ran nổ ở cả 2 bên thùy phổi - Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng - Da xanh nhợt nhạt Triệu chứng cận lâm sàng - Hình ảnh tim to trên X quang. - Siêu âm 2D và Doppler phân số tống máu LVEF= 37% giảm < 40% Dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim ○ Phân loại suy tim theo NYHA (Hội tim mạch học New York) Chẩn đoán Suy tim độ I Có Cóbệnh bệnhtim. tim. Không Khôngcó cótriệu triệuchứng chứngcơ cơ năng. năng. Sinh Sinhhoạt hoạtvà vàhoạt hoạtđộng độngthể thể lực lựcgần gầnnhư nhưbình bìnhthường. thường. Suy tim độ III Triệu Triệuchứng chứngcơ cơnăng năngxuất xuất hiện hiệnkhi khigắng gắngsức sứcít. ít. Hạn Hạnchế chếnhiều nhiềuhoạt hoạtđộng động thể thểlực. lực. Suy tim độ II Triệu Triệuchứng chứngcơ cơnăng năngchỉ chỉ xuất xuấthiện hiệnkhi khigắng gắngsức sứcnhiều. nhiều. Có Cógiảm giảmnhẹ nhẹhoạt hoạtđộng độngthể thể Lực. Lực. Suy tim độ IV Triệu Triệuchứng chứngcơ cơnăng năngtồn tồn tại tạithường thườngxuyên, xuyên,ngay ngaycả cả lúc lúcnghỉ nghỉngơi. ngơi. 16 Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC ( Hội tim mạch Mỹ/ Trường môn Tim mạch Mỹ) 17 Chẩn đoán • Suy tim giai đoạn cuối • Suy tim kháng trị • Cần can thiệp đặc biệt • Có bệnh tim thực thể • Không có triệu chứng của suy tim Suy Tim Giai đoạn A • Nguy cơ cao của suy tim • Không có bệnh tim thực thể • Không có triệu chứng cơ năng của suy tim Suy Tim Giai đoạn B Suy Tim Giai đoạn C • Có bệnh tim thực thể • Có triệu chứng cơ năng BN có bệnh tim thực tổn kèm theo khó thở, mệt, giảm khả năng gắng sức. SUY TIM GĐ C. Suy Tim Giai đoạn C 18 Đơn thuốc của bác sĩ ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ - Furosemid 40mg ngày uống 5 viên, Sáng 3v, Chiều 2v. - Aldactone (Spironolacton) 25mg, 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày (Sáng, chiều). - Diovan (Valsartan) 80mg ½ viên uống 1 lần (Sáng). - Digoxin Richter (Digoxin) 0.25mg uống ¼ viên chia làm 1lần (Sáng). - Dùng trong 1 tháng. 19 (P) Kế họạch điều trị Mục tiêu điều trị bằng thuốc Phân tích đơn thuốc Thay đổi lối sống (chế độ không dùng thuốc) 20 (P) Kế họạch điều trị Phân độ suy tim theo giai đoạn và các biện pháp điều trị (Theo Hunt SA – 2001) HD BYT 2015 Điều trị theo SUY TIM GĐ C. Tải về bản full