-
- Tin Tức & Sự Kiện
- Hoạt động của bệnh viện
- Cải tiến chất lượng BV
- PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ
PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ
01/07/2021 PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Tổ QLCLBV Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ 6 tháng đầu năm 2021 Thủ Dầu Một ngày 01 tháng 7 năm 2021
D2.2m4.12 - Phân loại mức độ nguy hại cho NB
| KÝ HIỆU | MÔ TẢ | CẤP ĐỘ NGUY CƠ | HÌNH THỨC BÁO CÁO |
| A | Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót | NC0 | Tự nguyện |
| B | Sự cố xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB | NC1 |
| C | Sự cố xảy ra trên NB nhưng không gây hại | NC1 |
| D | Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi | NC1 |
| E | Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi hỏi phải can thiệp chuyên môn | NC2 |
| F | Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc kéo dài ngày nằm viện | NC2 |
| G | Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn | NC3 | Bắt buộc |
| H | Sự cố xảy ra trên NB đòi hỏi phải can thiệp để cứu sống NB | NC3 |
| I | Sự cố xảy ra trên NB gây tử vong | NC3 |
- Số liệu SCYK 6 tháng đầu 2021
| Stt | Tên SC | Địa điểm xảy ra | Thời gian | Tần xuất lần/ tháng | Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB | BC tự nguyện | Khoa dược báo cáo | Xảy ra trên NB | |
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | | Đã xảy ra | Chưa xảy ra | |
| 1 | BS khoa phụ kê đơn mua vòng tránh thai nhưng lại mua vòng nâng tử cung. NV nhà thuốc phát hiện và khắc phục kịp thời | K. Phụ | 26/3 | 1 | x | | | | | | | | | x | x | | x | |
| 2 | Nhầm lẫn hứớng dẫn sử dụng thuốc Belesmin đặt âm đạo tuần 1 viên nhưng ghi nhầm là uống tuần 1 viên . NV nhà thuốc phát hiện trước khi cấp thuốc cho NB và khắc phục kịp thời | K. Phụ | 15/3 | 1 | x | | | | | | | | | x | x | | x | |
| | Gần xảy ra NC0 | 2 | | | | | | | | | | 2 | |
| Tổng cộng | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | | 0 | 2 |
| Tỷ lệ % | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | | 0 | 100 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
- Biểu đồ xuất hiện SC theo thời gian phát hiện
| STT | Tháng | Số Sự Cố | % |
| 1 | Tháng 1 | 0 | 0 |
| 2 | Tháng 2 | 0 | 0 |
| 3 | Tháng 3 | 1 | 50 |
| 4 | Tháng 4 | 1 | 50 |
| 5 | Tháng 5 | 0 | 0 |
| 6 | Tháng 6 | 0 | 0 |
| Cộng | 2 | 100 |
- Biểu đồ xuất hiện SC (%) theo địa điểm phát hiện
| STT | Đơn vị | Số sự cố | % |
| 1 | Khoa Nhi | 0 | 0 |
| 2 | Khoa HS-HP | 0 | 0 |
| 3 | Khoa VS-HM | 0 | 0 |
| 4 | Khoa Phụ | 0 | 0 |
| 5 | Khoa CC-PT | 0 | 0 |
| 6 | Khoa Sanh | 0 | 0 |
| 7 | Khoa Dược | 2 | 100 |
| 8 | Khoa XN-CĐ-HA | 0 | 0 |
| 9 | Khoa KSNK | 0 | 0 |
| Cộng | 2 | 100 |
- Biểu đồ xuất hiện SC (%) theo mức độ nguy hại cho NB
| | Phân loại theo mức độ nguy hại cho NB | Số SC | % |
| 1 | A | Suýt xảy ra | 2 | 2 | 100 |
| 2 | B | Đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB | 0 | 0 | 0 |
| 3 | C | Đã xảy ra gây tổn thương nhẹ | 0 | 0 | 0 |
| 4 | D | 0 | 0 |
| 5 | E | Đã xảy ra gây tổn thương trung bình | 0 | 0 | 0 |
| | | | |
| 6 | F | 0 | 0 |
| 7 | G | Đã xảy ra gây tổn thương nặng | 0 | 0 | 0 |
| 8 | H | 0 | 0 |
| 9 | I | 0 | 0 |
| Cộng | | | 2 | 100 |
- Nhận xét:
- 6 tháng đầu năm 2021 có 2 sự cố y khoa được báo cáo và phát hiện, giảm 75 % so cùng kỳ năm 2021, Sảy ra tháng 3 và tháng 4 . Trong đó có 2/2 BC SCYK tự nguyện chiếm 100% tổng số sự cố được phát hiện ngang bằng so với 6 tháng đầu năm 2021.
- 100% sự cố thuộc nhóm không gây nguy hại cho NB, trong đó 100 % thuộc sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót,
- 100 % sự cố phát hiện tại khoa Dược, các khoa khác không có báo cáo.
- 100% sự cố liên quan tới tuân thủ các quy trình làm việc hoặc quy trình chuyên môn kỹ thuật.
- Giải pháp và Kiến nghị:
Sự cố y khoa 6 tháng đầu năm 2021 xảy ra tại khoa Phụ -KHHGĐ và được khoa Dược phát hiện liên quan tới quy trình làm việc, quy trình chuyên môn.
- Đề nghị Khoa Phụ KHHGĐ rà soát lại quy trình , kiểm tra kỹ khi phát hành đơn thuốc và tăng cường khả năng tự kiểm soát tại chỗ các vấn đề tuân thủ quy trình làm việc, quy trình chuyên môn.
- Đề nghị các Khoa phòng phát huy tinh thần vì “an toàn người bệnh” của khoa Dược , tích cực phát hiện và tự nguyện báo cáo sự cố vào phần mềm Viettel và về Đ/C email: [email protected] , hoặc bằng phiếu báo cáo SCYK về phòng KHTH-TC-TV.
Duyệt Lãnh đạo Người báo cáo (Đã ký) (Đã ký) BS CKII Huỳnh Thị Kim Chi BS CKI Mạc Văn Thắng
Tags cải tiến chất lượng bv cai tien chat luong bv PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA DƯỚI DẠNG BIỂU ĐỒ phan tich su co y khoa duoi dang bieu do
Bài viết khác
- Tự kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2025
- Bản tin sự số y khoa
- 5 Quan điểm chỉ đạo của Nghị quyết 57-NQ/TW
- Tự kiểm tra đánh giá 6 tháng đầu năm 2025
- CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2025
- BẢN TIN AN TOÀN Y TẾ
- PHÚC TRA ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN, KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ NĂM 2024
- Thông báo kết quả xếp cấp chuyên môn
- Báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2024
- Hướng tới y tế an toàn
Hoạt động của bệnh viện
- Gương người tốt việc tốt
- Cải tiến chất lượng BV
- Hoạt động phong trào và Đoàn thể
- Hoạt động khác
Các Khoa - Phòng Của Bệnh Viện
- Ban Giám Đốc
- Phòng Kế hoạch tổng hợp - Tổ chức - Tài vụ
- Phòng Hành chính quản trị
- Phòng Điều Dưỡng
- Khoa Dinh dưỡng
- Khoa Chẩn đoán
- Khoa Nhi
- Khoa Hiếm muộn vô sinh
- Khoa Phụ - KHHGĐ
- Khoa Sanh
- Khoa Hậu sản - Hậu phẫu
- Khoa Cấp cứu - Phẫu thuật
- Khoa Dược
- Khoa Phòng Chống Nhiễm Khuẩn
- Khoa Xét Nghiệm
- Trang chủ
- Lịch tiêm ngừa
- KHOA HIẾM MUỘN - VÔ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG
- Hỏi & Đáp
- Bảng giá viện phí
- Giá viện phí tại BV
- Bảng giá viện phí 1
- Bảng giá viện phí 2 (tiếp theo)
- Bảng giá viện phí 3 (tiếp theo)
- Giới thiệu
- Lịch làm việc
- Dịch Vụ
- Dịch vụ Tầm soát ung thư sinh dục nữ
- Ban Giám Đốc
- Đào tạo
- Đào tạo liên tục ( CME )
- Đào tạo thực hành
- Các Khoa - Phòng Của Bệnh Viện
- Ban Giám Đốc
- Phòng Kế hoạch tổng hợp - Tổ chức - Tài vụ
- Phòng Hành chính quản trị
- Phòng Điều Dưỡng
- Khoa Dinh dưỡng
- Khoa Chẩn đoán
- Khoa Nhi
- Khoa Hiếm muộn vô sinh
- Khoa Phụ - KHHGĐ
- Khoa Sanh
- Khoa Hậu sản - Hậu phẫu
- Khoa Cấp cứu - Phẫu thuật
- Khoa Dược
- Khoa Phòng Chống Nhiễm Khuẩn
- Khoa Xét Nghiệm
- Tin Tức & Sự Kiện
- Tin chuyên ngành
- Nhi khoa
- Kiến thức y học phổ thông
- Thông tin khoa học
- Báo cáo khoa học
- Lịch tiêm chủng
- Giới thiệu gói dịch vụ tầm soát ung thư
- Danh mục kỹ thuật thực hiện tại BV
- Sản khoa
- Phụ khoa
- Tầm soát tiền sản và sơ sinh
- Dược Khoa
- Hoạt động của bệnh viện
- Gương người tốt việc tốt
- Cải tiến chất lượng BV
- Hoạt động phong trào và Đoàn thể
- Hoạt động khác
- Bệnh viện thông báo
- Đăng ký khám bệnh theo giờ
- Điện thoại tư vấn
- Khám bệnh nhi khoa ngoài giờ hành chính
- Thông báo nghỉ Lễ
- Tổ chức sự kiện
- Thông tin tuyển dụng
- Gói tầm soát ung thư phụ khoa
- Thông báo nhận lại của rơi
- Đào tạo liên tục (CME)
- Sự kiện nổi bật
- Tin y học trong nước
- Ứng dụng kỹ thuật y học trong nước
- Ứng dụng kỹ thuật y học hiện đại tại BV Phụ Sản Nhi Bình Dương
- Tin y học quốc tế
- Sức khỏe và đời sống
- Phát hiện và điều trị vàng da sơ sinh như thế nào?
- TÁC HẠI CỦA THUỐC LÁ, RƯỢU VÀ MA TÚY LÊN THAI.
- Biểu đồ tăng trưởng
- Xác nhận cho thai phụ di chuyển bằng đường hàng không
- Tính tuổi thai
- Quy trình khám và chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh nữ
- Quy trình khám và chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh nam
- Sự khác nhau giữa Văcxin Pentaxim và Quinvaxem
- Các bước cần làm trong lần khám đầu tiên của một cặp vợ chồng hiếm muộn vô sinh
- Lịch tiêm vaccine quivaxem-pentaxim-infanrix hexa
- Thông tin Thuốc
- Dành cho khách hàng
- Hỏi & Đáp
- Ý kiến khách hàng
- Đăng ký khám bệnh
- Liên hệ