Phẫu Thuật Chuyển Gân Chày Sau Trong điều Trị Biến Dạng ... - 123doc

Nội dung của bài viết trình bày về biến dạng bàn chân rớt chỉ tình trạng mất khả năng duỗi cổ bàn chân (hay gập lưng ) gây khó khăn trong đi lại, đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Chuyên Đề Ngoại Khoa  460

PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN CHÀY SAU   TRONG ĐIỀU TRỊ BIẾN DẠNG BÀN CHÂN RỚT 

Phan Vĩnh Sơn*, Trương Trí Hữu* 

TÓM TẮT 

Đặt vấn đề: Biến dạng bàn chân rớt chỉ tình trạng mất khả năng duỗi cổ bàn chân (hay gập lưng ) gây 

khó khăn trong đi lại, nguyên do hay gặp là tổn thương thần kinh mác sâu hay một phần thần kinh tọa. Hiện  nay với tình hình các phẫu thuật chỉnh hình phát triển mạnh như thay khớp háng, thay khớp gối… thỉnh  thoảng  có  để  lại  biến  chứng  phẫu  thuật  bàn  chấn  rớt  gây  nỗi  khó  chịu  lớn  cho  người  bệnh.  Phẫu  thuật  chuyển gân chày sau ra trước giúp phục hồi chức năng duỗi cổ bàn chân khi đi , cải thiện lại dáng đi cho  người bệnh. 

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân 

chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. 

Phương  pháp:  Nghiên  cứu  mô  tả  tiền  cứu  6  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  chuyển  gân  từ  1/2012  ‐ 

11/2013 tại khoa  Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình , thời gian theo dõi trung bình 11 tháng. Gân chày  sau được tách khỏi nơi bám tận và chuyển ra trước đi qua màng gian cốt cẳng chân sau đó được đính vào  xương chêm giữa bằng vít sinh học. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Carayon.  

Kết quả: 6 trường hợp sau mổ đạt kết quả tốt. Phục hồi gập lưng bàn chân 

Kết luận: Phẫu thuật chuyển gân chày sau là phương pháp có hiệu quả trong điều trị phục hồi gập lòng 

bàn chân vả cải thiện dáng đi trong biến dạng bàn chân rớt. 

Từ khóa: Bàn chân rớt, Phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước 

ABSTRACT 

TIBIALIS POSTERIOR TENDON TRANSFER FOR THE TREATMENT OF THE DROP FOOT 

Phan Vinh Son, Truong Tri Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 460 ‐ 463 

Introduction:  Foot  drop  is  a  gait  abnormality  in  which  the  dropping  of  the  forefoot  happens  due  to 

weakness, damage to the common fibular nerve or  partial injury of  the sciatic nerve to cause the paralysis of  muscles in the anterior portion of the lower leg. Now , the development the orthopedic surgery such as total hip  arthroplasty , total knee arthroplasty…rarely had the complication of  peroneal nerve palsy . If it is left untreated,  the  loss  dorsi‐flexion  of  the  ankle    result  in  severe  functional  disability  in  walking.  The  transfer  of  the  tibialis  posterior tendon to the paralysed tendons on the anterior aspect of the foot to improve the function of the dorsi‐  flexion of the ankle and walking gait for the patient. 

Objectives:  We  evaluate  the  results  in  functional  restore  of  the  dorsi‐  flexion    ankle  of  the  patients  who 

underwent tibialis posterior tendon transfer for the treatment of the drop foot  

Methods:  Descriptive study  5 cases who underwent tibialis  posterior  tendon  transfer  for  drop  foot  from 

1/2012‐ 11‐2013. the mean follow‐up 11 months in Hospital for Traumatology‐ orthopedic Hochiminh City. The  tibialis posterior tendon was detached from its insertion , then transferred to the dorsum of the foot. The results  were evaluated according the criteria of Crayon. 

Results: The mean preoperative drop foot  angle was 35 degrees. The mean posoperative active dorsiflexion 

* Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM 

Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu   ĐT 0918591576   Email: [email protected] 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học

was 10,4 degree, plantar flexion 30,5 degrees. The resuls were good in all 5 feet. 

Conclusion:  Tibialis  posterior  tendon  transfer  for  drop  foot  highly  succesful  results  in  the  restoration  of  active dorsiflexion and improves the gait walking. 

Key words: Foot drop, tibialis posterior tendon transfer 

ĐẶT VẤN ĐỀ 

Hiện  nay  các  phẫu  thuật  lớn  về  chấn 

thương  chỉn  hình  phát  triển  mạnh  trong  cả 

nước  như  thay  khớp  háng  hay  thay  khớp  gối 

toàn  phần.  Tuy  nhiên  thỉnh  thoảng  cũng  xuất 

hiện  các  biến  chứng  do  tổn  thương  thần  kinh 

mác  chung  (hông  khoeo  ngoài)  hay  một  phần 

thần kinh tọa để lại di chứng bàn chân rớt, làm 

mất chức năng duỗi cổ chân, gây khó chịu cho 

người  bệnh  khi  đi.  Bàn  chân  rớt  là  tình  trạng 

mất  khả  năng  gập  lưng,  nguyên  nhân  từ  việc 

yếu liệt nhóm cơ cẳng chân trước do thần kinh 

hông  khoeo  ngoài  chi  phối,  do  đó  ngón  chân 

thường  bị  kéo  lê  trên  đường  khi  bước  đi. 

Người bệnh thường phải gấp gối và háng hơn 

bình  thường,  hoặc  phải  sử  dụng  một  số  loại 

nẹp nâng  đỡ  cổ  chân  để  bước  đi.  Lâu  dần,  sự 

mất  cân  bằng  phần  mềm  do  sự  co  rút  của 

nhóm cơ cẳng chân sau sẽ gây ra lỏng lẻo khớp 

cổ chân và biến dạng gập lòng bàn chân(4,9). Tại 

BV  CTCH  đa  phần  biến  chứng  bàn  chân  rớt 

đều không tự hồi phục, bệnh nhân đến muộn 

trên  6  tháng  từ  các  nơi  khác  chuyển  đến  cho 

nên vấn đề điều trị phẫu thuật chuyển gân cần 

được đặt ra để tái lập cân bằng cơ vùng cổ bàn 

chân  khi  đi.  Phẫu  thuật  cũng  đều  nhằm  mục 

tiêu  gập  lưng  bàn  chân  và  có  dáng  đi  bình 

thường.  Trong  đó,  phẫu  thuật  chuyển  gân 

chày sau ra trước vừa phục hồi chức năng gập 

lưng  bàn  chân  vừa  ngăn  ngừa  biến  dạng  gập 

lòng bàn chân(8). 

Phẫu  thuật  chuyển  gân  lần  đầu  tiên  được 

Ober mô tả 1933, tác giả chuyển gân chày sau 

vòng  qua  xương  chày  dưới  da  đến  đính  vào 

nền  xương  bàn  3(8).  Năm  1954,  Watkins  mô  tả 

phương  pháp  chuyển  gân  chày  sau  tương  tự 

nhưng  đường  đi  qua  màng  gian  cốt.  Cả  hai 

phương  pháp  đều  cho  kết  quả  tốt  trong  điều 

trị biến dạng bàn chân rớt(3,10). 

Mục tiêu nghiên cứu 

Đánh  giá  hiệu  quả  phục  hồi  chức  năng  cổ  bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển  gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng  bàn chân rớt. 

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  

Theo  dõi  và  đánh  giá  kết  quả  của  6  bệnh  nhân  sau  mổ  chuyển  gân  chày  sau  từ  tháng  1/2012‐ 11/2013. Thời gian theo dõi trung bình 11  tháng (8 – 19 tháng), trong đó có 4 nam, 2 nữ, cả 

6  trường  hợp  đều  do  nguyên  nhân  tổn  thương  thần kinh mác chung trong đó 2 trường hợp sau 

mổ kết hợp xương mâm chày, 1 sau mổ đính nơi  bám  dây  chằng  chéo  sau,  2  sau  mổ  thay  khớp  háng,  1  do  vết  thương  vùng  cẳng  chân.  Góc  cổ  chân biến dạng trước mổ là 250.  

Đánh  giá  bệnh  nhân  trước  mổ  về  sức  cơ,  mức độ co rút gân gót, X‐quang cổ chân. Điều  kiện  phẫu  thuật  nhóm  cơ  chày  sau,  gấp  ngón  cái  dài  và  gấp  các  ngón  dài  có  sức  cơ  bình  thường + 5. 

PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 

Rạch  da  đường  thứ  nhất  3  cm  mặt  trước  trên  xương  ghe,  tách  gân  chày  sau  khỏi  điểm  bám vào củ xương ghe có lấy thêm một mảnh  xương  ghe  3‐  5mm.  Khâu  chỉ  đánh  dấu  đầu  gân  xương.  Rạch  da  đường  thứ  hai  phía  trên  mắt cá trong 5cm, xác định gân cơ chày sau và  kéo gân tách riêng ra khỏi nhóm cơ gấp. Rạch 

da  đường  thứ  ba  sát  bờ  ngoài  mào  chày,  bóc  tách  màng  gian  cốt  cẳng  chân,  chuyển  gân  chày  sau  ra  khoang  trước  cẳng  chân  đi  qua  màng gian cốt. Rạch da phía trước cổ chân nơi  mâc giữ gân duỗi luồn gân qua khâu vào chỗ  tách đôi gân duỗi ngón cái dài và duỗi chung.  Tiếp  tục  rạch  da  đường  cuối  cùng  ngay  trên  xương  chêm  giữa,  luồn  đầu  gân  chày  sau  đi  xuống  dưới  mạc  giữ  gân  duỗi  đến  điểm  bám 

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Chuyên Đề Ngoại Khoa  462

mới  là  xương  chêm  giữa.  Khoan  đường  hầm, 

cố định gân vào xương bằng một vít sinh học. 

Đóng vết mổ từng lớp, bó bột đùi bàn chân  gối gập 300, gập lưng bàn chân 200. 

Hình 1: Mô tả phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước qua màng gian cốt 

Theo dõi hậu phẫu và phục hồi chức năng 

Bột  cẳng  bàn  chân  được  giữ  trong  8  tuần, 

sau đó được thay thế bằng giày nẹp cẳng bàn 

chân giữ cổ chân trung tính thêm 12 tuần. 

Tập  gập  lưng  bàn  chân  chủ  động  sau  khi 

bỏ  bột,  trong  thời  gian  này  không  khuyến 

khích bệnh nhân gập lòng bàn chân. Đi chống 

nặng  chân  vào  tháng  thứ  3  sau  mổ.  Đánh  giá 

kết  quả  sau  mổ  dựa  vào  bảng  tiêu  chuẩn 

Carayon(3) bằng cách đo tầm vận động khớp cổ 

chân chủ động. 

Bảng 1: Bảng tiêu chuẩn Carayon (3)  

Gập lưng bàn

sửa được biến dạng

Gập lòng bàn

KẾT QUẢ 

Trước  mổ  độ  rớt  bàn  chân  (bàn  chân  gấp 

lòng)  trung  bình  350.Dáng  đi  trước  mổ  các 

ngón  chân  quét  mặt  đất,  mất  cảm  giác  lưng 

bàn chân. Đo EMG tổn thương thần kinh mác 

chung thoái hóa sợi trục hoàn toàn không hồi 

phục. 

Sau  mổ  8  tháng:  Gập  lưng  bàn  chân  chủ 

động trung bình 10,40 (5‐120). 

Gập  lòng  bàn  chân  chủ  động  trung  bình 

30,50 (30‐400). 

Theo  tiêu  chuẩn  phục  hồi  của  Carayon  6 

trường hợp đạt kết quả tốt (100%). 

Không phục hồi cảm giác 

Không nhiễm trùng. 

BÀN LUẬN 

Biến  dạng  bàn  chân  rớt  do  nhiều  nguyên  nhân  khác  nhau  gây  ra,  thường  gặp  do  tổn  thương thần kinh mác chung(1). Vấn đề thương  tổn  các  trường  hợp  trên  theo  hỏi  bệnh  sử  người  bệnh  đều  xảy  ra  sau  các  phẫu  thuật  chỉnh hình, trong đó 2 trường hợp sau mổ kết  hợp xương mâm chày, 1 sau mổ đính nơi bám  dây chằng chéo sau, 2 sau mổ thay khớp háng, 

1 do vết thương vùng cẳng chân. Đề tài này là  một  hồi  chuông  cần  báo  động  cho  các  phẫu  thuật  viên  chỉnh  hình.  Nguyên  tắc  xử  trí,  cần  điều trị tổn thương thần kinh trước, nếu không  hồi  phục  theo  dơi  thần  kinh  trên  6  tháng  sẽ  tiến  hành  phẫu  thuật  chuyển  gân.  Đối  với  những  tổn  thương  trong  thời  gian  dài  gây  ra  biến  dạng  xương  vùng  cổ  bàn  chân  thì  cần  chỉnh biến dạng xương trước.  

Đường đi của gân có thể lựa chọn dưới da  hoặc  màng  gian  cốt.  Đường  dưới  da  có  thể  gây  mất  thẩm  mỹ,  thiếu  gân  và  dễ  gây  lật  ngửa bàn chân. Đường đi qua màng gian cốt  sinh  lý  hơn  tuy  nhiên  có  thể  gây  dính,  tổn  thương mạch máu(1,7). Nghiên cứu của Goh và  cộng sự cho thấy đường đi qua màng gian cốt  hiệu quả hơn trong gập lưng bàn chân về mặt 

cơ sinh học(5).  Gân  chày  sau  được  chuyển  ra  trước  cổ  chân có thể được đính xương ghép vào xương  chêm,  kèm  khâu  vào  gân  vùng  cổ  chân  trên  đường  đi  ngang  qua  vùng  mạc  gân  duỗi(9).  Chúng  tôi  có  áp  dụng  kỹ  thuật  tiến  bộ  chọn  phương  pháp  cố  định  vào  xương  chêm  giữa  bằng  vít  sinh  học,  phương  pháp  cố  định  khá  vững chắc giúp dễ lành. Do có khâu một phần  vào gân duỗi trên đường đi để giảm bớt  biến 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học

dạng  rũ  của  ngón  chân(7).  Tuy  nhiên  khoan 

đường hâm xương chêm giữa ở bàn chân trước 

có  thể  gây  đau  viêm  tại  nơi  khoan  đường 

hầm(6,8). 

KẾT LUẬN 

Biến  chứng  bàn  chân  rớt  sau  phẫu  thuật 

lớn  chỉnh  hình  chi  dưới  như  thay  khớp  cần 

phải  được  quan  tâm  đối  với  các  phẫu  thuật 

viên chỉnh hình. 

Phẫu  thuật  chuyển  gân  chày  sau  đi  qua 

màng gian cốt, cố định vào xương chêm giữa có 

hiệu quả trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1 Andersen  JG  (1963).  Foot  drop  in  leprosy  and  its  surgical 

correction. Acta Orthop Scand; 33: 151‐71. 

2 Bari  MM,  Islam  AK,  Haque  AK  (1996).  Surgical 

reconstruction of leprotic foot drop. Lepr Rev; 67(3):200‐202 

3 Carayon  A,  Bourrel  P  (1967).  Dual  transfer  of  the  posterior 

tibial  and  flexor  digitorum  longus  tendons  for  drop  foot. 

Report of thirty cases. J Bone Joint Surg; 49: 144‐8. 

4 D’Atous JL, Mac William BA (2005). Superficial versus deep  transfer of the posterior tibialis tendon. J Pediatr Orthop; 25:  245‐8. 

5 Goh JC, Lee PY, Lee EH, Bose K (1995). Biomechanical study 

on tibialis posterior tendon transfers. Clin Orthop  Relat  Res;  319: 297‐302. 

6 Harris JR, Brand PW (1966). Patterns of disintegration of the  tarsus in the anaesthetic foot. J Bone Joint Surg; 48: 4‐16. 

7 Hove  LM,  Nilsen  PT  (1998).  Posterior  tibial  tendon  transfer  for  drop  foot.  20  cases  followed  for  1‐5  years.  Acta  Orthop  Scand; 69: 608‐10. 

8 Richard  BM  (1989),  Interosseous  transfer  of  tibialis  posterior  for common peroneal palsy. J Bone Joint Surg; 71: 834‐837. 

9 Wiesseman  GJ  (1981).  Tendon  transfers  for  peripheral  nerve  injuries  of  the  lower  extremity.  Orthop  Clin  North  Am;12:  459‐67. 

10 Yeap JS, Birsch R, Singh D (2001). Long‐term results of tibialis  posterior tendon transfer for drop foot. Int Orthop; 25: 114‐8. 

Ngày nhận bài báo: 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014