Phù Phổi Cấp ** [122 Cases]

I. Đại cương

– Phù phổi cấp tính (Acute Pulmonary edema) là cấp cứu nội khoa, do sự thấm, thoát nhanh, đột ngột của dịch ở tổ chức phổi, huyết tương hoặc máu từ hệ mao mạch chức năng của phổi vào phế nang, phế quản gây ra tình trạng suy hô hấp cấp tính và suy tim trái cấp tính. – Phù phổi cấp tính có thể gặp ở tất cả các khoa lâm sàng, từ 1-5% trong tổng số cấp cứu nội khoa ở bệnh viện. – Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nguyên nhân gây ra và mức độ bệnh: nhẹ, trung bình, nặng, mức độ tăng của áp lực trung bình ở động mạch phổi, mức độ suy hô hấp cấp tính, mức độ suy tim trái cấp tính, trình độ hiểu biết bệnh sinh và tổ chức cấp cứu…

II. Sinh lý bệnh

– Cơ chế bảo vệ “phổi khô”: + Bình thường áp lực keo luôn cao hơn áp lực thủy tĩnh. Áp lực keo protein huyết tương khoảng 25mmHg, áp lực mao mạch phổi khoảng 7-12mmHg + Tính thấm màng phế nang mao mạch + Hệ thống bạch mạch giúp thoát dịch ứ đọng ở gian bào.

– Phù phổi do tim: hay phù phổi cấp huyết động, phù phổi tăng áp lực thủy tĩnh, do mất cân bằng áp lực ở 2 phía của màng phế nang mao mạch gây tăng lọc nước vào khoảng kẽ rồi tràn vào phế nang.

– Phù phổi không do tim: do rối loạn tính thấm của màng phế nang mao mạch, hậu quả là gây tăng lọc nước qua màng mao mạch phế nang bị tổn thương => gây tổn thương phế nang lan tỏa hoặc không.

III. Nguyên nhân

* Phù phổi cấp huyết động: là biểu hiện lâm sàng của suy thất trái cấp. – Nguyên nhân hàng đầu là suy tim cấp – Bệnh tim do thiếu máu cục bộ, đặc biệt là nhồi máu cơ tim – Tăng huyết áp, nhất là cơn tăng huyết áp. – Hẹp van động mạch chủ – Hẹp khít van hai lá – Cơn loạn nhịp nhanh

* Nguyên nhân ngoài tim gây tăng áp lực động mạch phổi – Nhồi máu phổi chiếm tỉ lệ hàng đầu – Phù phổi do độ cao: gặp ở độ cao 3500m, trong vòng 3 ngày đầu, với yếu tố thuận lợi là gắng sức, có bệnh lý tim mạch kèm theo. – Giảm áp lực keo huyết tương, gặp trong bệnh lý xơ gan – Tăng áp lực âm khoảng kẽ: làm nở phổi quá nhanh trong trường hợp tràn dịch hay tràn khí màng phổi có thể gây phù phổi một bên. Cơ chế là do tăng áp lực âm của khoang kẽ hoặc giảm surfactant. – Phù phổi do tăng gánh thể tích do tăng tiền gánh đột ngột.

* Phù phổi cấp tổn thương – Do nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu đặc biệt là ở các bệnh nhân choáng nhiễm trùng. – Do ngộ độc: hít phải các hoá chất bay hơi do cơ chế tác động trực tiếp (acid, clo, phosgen, amoniac, các khí ni tơ, khói độc, paraquat, oxyt cacbon, heroin…). – Tai biến truyền máu

* Phù phổi hỗn hợp – Phù phổi nguồn gốc thần kinh – Suy thận

  Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh   NỘI DUNG WEB » 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh » X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI » 25.000 Hình ảnh case lâm sàng   ĐỐI TƯỢNG » Kỹ thuật viên CĐHA » Sinh viên Y đa khoa » Bác sĩ khối lâm sàng » Bác sĩ chuyên khoa CĐHA   Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !   Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!

Đăng nhập tài khoảnTên đăng nhập | EmailMật khẩu Lưu tài khoản Thành viên mới ⇒ Đăng ký ↵

IV. Chẩn đoán hình ảnh

1. Chẩn đoán x-quang

* Tái phân bố tuần hoàn phổi + Do hiện tượng co thắt mạch máu vùng đáy phổi là dấu hiệu sớm quan trọng của tăng áp tĩnh mạch phổi. + Ở bệnh nhân chụp tư thế đứng, dấu hiệu báo trước của phù kẽ trên X quang là sự phân bố lại mạch máu ở đỉnh phổi, trong đó đường kính của mạch máu ở thùy trên bằng hoặc lớn hơn đường kính của mạch máu ở thùy dưới. + Dấu hiệu sừng hươu “stag’s antler sign”: sự mở rộng của các tĩnh mạch thùy trên 2 phổi

[gallery link="file" columns="4" ids="174582,171054,171055,140920,140922,140921,140923,140954"]

* Phù mô kẽ (pulmonary interstitial edema) – Dịch thấm vào khoảng kẽ, sau đó dịch sẽ hướng về trung tâm, tích tụ trong mô liên kết quanh bó mạch phế quản và vách gian thùy => tạo hình các đường Kerney A, B do dày vách gian tiểu thùy. – Dấu hiệu khác của phù phổi mô kẽ là hình ảnh dày rãnh liên thùy màng phổi. Vì mô liên kết màng phổi liên tục với mô liên kết vách gian tiểu thùy, khi dịch tích tụ ở vách đủ nhiều sẽ lan vào mô liên kết ở rãnh màng phổi, làm dày rãnh liên thùy. – Có thể kèm tràn dịch màng phổi. – Dày thành phế quản và xóa mờ ranh giới mạch máu quanh rốn phổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="143129,143169,143170,50572,140961,140962,140973,149530,149531,149575"]

* Giai đoạn phù phế nang (pulmonary alveolar edema) – Sự gia tăng hơn nữa áp lực mao mạch dẫn đến phù phế nang. Dấu hiệu điển hình là các bóng mờ phế nang. Các bóng mờ có đậm độ như nhau, nằm rải rác khắp phổi, tạo bởi các bóng mờ không đều, không rõ, dạng đốm, hợp lưu.

[gallery link="file" columns="5" ids="47005,21542,140952,140991,141051,141057,141063,143167,174586"]

– Ngược lại với phù thủy tĩnh chiếm ưu thế ở phần dưới phổi, phù cánh dơi đề cập đến tình trạng phù phế nang trung tâm không do trọng lực xảy ra khi bị suy tim hoặc suy thận cấp tính. – Thường gặp hợp lưu dạng đông đặc phổi ở vùng 1/3 giữa của phổi. Vùng dưới màng phổi thường ít bị ảnh hưởng => hình ảnh cánh dơi hoặc cánh thiên thần. – Hình ảnh cây phế quản chứa khí. – Ở giai đoạn cấp phù phổi do suy tim trái, thi thoảng đông đặc lan ra vùng dưới màng phổi. Phù phổi ưu thế xảy ra ở vùng thấp và trung tâm của phổi. Phù phổi do tim thường hai bên và khá đối xứng.

[gallery link="file" columns="5" ids="171682,171681,143131,64823,139600,140967,21543,140956,140958,140987,140995,149577,149578,149579"]

* Tăng chỉ số tim ngực: giúp đánh giá các bệnh lý liên quan tới nguyên nhân do tim.

[gallery link="file" columns="4" ids="64602,64603,64604,64605"]

2. Chẩn đoán CLVT

– Tiến triển phù phổi mô kẽ => phù phế nang. – Hình kính mờ lan tỏa 2 phổi. Phù phổi do tim tập trung ở vùng trung tâm và quanh rốn phổi, mạch máu phổi mở rộng, bóng tim to. – Dày bó mạch phế quản: do tăng đường kính mạch máu hoặc dày tổ chức kẽ cạnh bó mạch phế quản. – Dày vách liên tiểu thùy. – Tổn thương đông đặc do phù phế nang quanh bó mạch phế quản trung tâm – Tràn dịch màng phổi là phát hiện đi kèm thường gặp trong phù phổi do tim / phù phổi do tăng áp lực thủy tĩnh.

[gallery link="file" columns="4" ids="141002,168617,140997,140993,140977,140975,141006,141007,141055,141061,141062"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="141012,141013,141014,141015,141016,141017,141018,141019"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="141024,141025,141026,141027,141028,141029,141030,141031,141032,141036"]

3. Chẩn đoán phân biệt

– Xuất huyết phổi lan tỏa: + Không phụ thuộc áp lực và thường không có tràn dịch màng phổi + Tổn thương kính mờ lan tỏa 2 phổi + Không dày vách liên tiểu thùy

[gallery columns="4" link="file" ids="141038,141040,141041,141042,141043,141044,141045,141046"]

– Viêm phổi lan tỏa: thường không phụ thuộc áp lực – Bệnh tích protein phế nang: thường không có tràn dịch màng phổi.

4. Phù phổi 1 bên

– Chiếm 2% phù phổi do tim, ưu thế thùy trên phổi phải và có liên quan đến hẹp van 2 lá nặng. – Nguyên nhân: => Phù phổi 1 bên liên quan đến bệnh lý cùng bên + Hở van hai lá nặng + Liên quan tư thế (nằm nghiêng bên nào phù bên đó) + Do tắc tĩnh mạch phổi + Bẩm sinh hoặc phẫu thuật shunt phải – trái

=> Phù phổi 1 bên liên quan đến bất thường tưới máu bên đối diện + Thuyên tắc phổi một bên + Giảm sản động mạch phổi một bên + Hội chứng Swyer – James + Khí phế thũng 1 bên.

[gallery link="file" ids="46995,46996,140965,140979,140984,140985"]

V. ARDS

– Hội chứng suy hô hấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1967 bởi Ashbaugh và cộng sự. ARDS là một hội chứng bệnh lý mà màng phế nang mao mạch phổi bị tổn thương cấp tính, dẫn tới suy hô hấp nặng, cơ thể không đáp ứng được với thở oxy liều cao. – Nguyên nhân: hơn 80% các trường hợp là do: nhiễm khuẩn huyết nặng, viêm phổi do vi khuẩn (40-50%); chấn thương; truyền dịch quá nhiều; hít dịch dạ dày và dùng thuốc quá liều. Trong các nguyên nhân ngoại khoa thì dập phổi, gãy nhiều xương và chấn thương ngực là nguyên nhân thường gặp; trong khi chấn thương đầu, đuối nước, hít phải chất độc và bỏng là nguyên nhân hiếm. Một số yếu tố khác có liên quan đến sự phát triển của ARDS như lớn tuổi, nghiện rượu, toan máu và mức độ nặng của bệnh. – ARDS đại diện cho dạng phù thấm nghiêm trọng liên quan đến tổn thương phế nang lan tỏa, xảy ra mà không làm tăng áp lực mao mạch phổi và không gây ra hoặc ảnh hưởng bởi tình trạng suy tim đồng thời. – Ban đầu, phù mô kẽ được quan sát thấy, sau đó nhanh chóng là các vùng quanh rốn phổi có độ mờ tăng lên. Sự tiến triển từ phù mô kẽ đến lấp đầy các khoảng phế nang tương ứng với sự xuất hiện đông đặc phế nang lan rộng. – So với phù do tim, phù phế nang trong ARDS thường phân bố ở ngoại vi. – Không có các dấu hiệu x-quang thường thấy trong phù tim: tim to, tái phân bố mạch máu ở đỉnh phổi, đường Kerley. – Thường không có tràn dịch màng phổi.

[gallery columns="4" link="file" ids="171007,171008,47006,140982,141066,141067,141068"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="175478,175479,175480"]