Phuong Medicine – Medicine

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CƠN BÃO GIÁP TRẠNG Ngày 20/08/2016, bệnh nhân nữ 45 tuổi, không có tiền căn bệnh lý tim mạch,nhập viện trong bệnh cảnh khó thở cấp tính, khám lâm sàng cho thấy biểu hiện đầy đủ của cơn phù phổi cấp. Bệnh nhân nhanh chóng được xừ lý với Furosemide và Nitroglycerin truyền tĩnh mạch. Sau 15 phút tình trạng khó thở giảm, phổi giảm rales ẩm, bệnh nhân được chuyển đến khoa Nội Tim Mạch. Khám lâm sàng tại khoa Nội Tim Mạch: – Bệnh nhân mệt, vẻ mặt lừ đừ, tiếp xúc chậm. – Huyết áp 120/70 mmHg, nhịp tim 170 l/p loạn nhịp hoàn toàn, tiếng tim mạnh, gallop T3, thổi tâm thu 3/6 tại mỏm hướng lan không rõ. Diện tim không lớn, mỏm đập rộng. – Phổi nghe rales ngáy rải rác, không nghe rales ẩm. – Gan 2 cm dưới bờ sườn phải, 3cm dưới mũi ức, bờ gan tù, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) – Bướu giáp lớn độ 2, không nghe tiêng thổi tại bướu.

Cận lâm sàng: – CTM : Bạch cầu 11.100 c/ml, Neutrophil 58%, Tiểu cầu 239.000 c/ml. – Troponin I = 0.14 ng/dl ( normal range < 0.3 ng/dl).- ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, f= 160-170 l/phút (ảnh 1)- Bệnh nhân chưa được làm siêu âm tim. Chẩn đoán ban đầu: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, Suy tim cấp chưa rõ nguyên nhân. Bệnh nhân được chỉ định dùng Digoxin để kiểm soát tần số tim ( tổng liều = 0,5 mg). Tần số tim không cải thiện nhiều sau 6 tiếng theo dõi. Bệnh nhân được xét nghiệm TSH, FT4, FT3 kết quả như sau:- TSH= 0.0005 microU/ml- FT3= 15.5 pg/ml- FT4= 7.77 pg/ml- Kalli = 2.34 mEq/l Bệnh nhân được lượng giá lại, đánh giá nguy cơ cơn bão giáp theo thang điểm Wartofsky = 70 điểm và được chẩn đoán cơn bão giáp và điều trị với:- Thyrozol 5 mg 2 viên x 4 lần/ngày. ( bệnh viện không có sẵn PTU)- Lugol 1% 20 giọt/ 6 giờ.- Bổ sung Vitamin nhóm B.- Bù kali đường uống 4h sau bệnh nhân hồi phục nhịp xoang 74 l/phút (ảnh 2), cảm giác khỏe hơn. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị với kháng giá tổng hợp, dung dịch lugol, ức chế men chuyển, ổn định điện giải, vitamin nhóm B. Siêu âm tim ngày 22/08/2016: EF= 76%, tim tăng động, hở van 2 lá 2/4.

CƠN BÃO GIÁP

Cơn Bão giáp (Thyroid Storm) hay còn gọi Cơn nhiễm độc giáp cấp (thyrotoxic crisis) Cơn bão giáp là một cấp cứu nội tiết xảy ra trên người bệnh có bệnh lý cường giáp. Cơn bão giáp còn được gọi Cơn nhiễm độc giáp cấp là một biến chứng nặng nhất trong quá trình diễn tiến của bệnh cường giáp, đặc biệt là bệnh Basedow với tỷ lệ 1-2% trường hợp nhiễm độc giáp nhập viện. Cơn nhiễm độc giáp cấp được xem là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Nó có thể khởi phát bởi một số bệnh cấp tính như phẫu thuật tuyến giáp hoặc ngoài tuyến giáp, chấn thương, nhiễm trùng, stress, quá tải I ốt cấp tính hoặc liên quan đến vấn đề sinh đẻ. Trước đây Bão Giáp thường gặp trong bối cảnh hậu phẫu người bệnh cường giáp, với tỉ lệ tử vong rất cao. Nhờ chuẩn bị tiền phẫu tốt với thuốc kháng giáp tổng hợp và Iod cũng như các phương tiện điều trị tích cực khi cơn xảy ra, hiện nay tiên lượng cho người bệnh cải thiện rất nhiều. Trong một khảo sát quốc gia của Nhật Bản tỉ lệ hiện mắc khoảng 0.2/100000 dân/năm với tỉ lệ tử vong cao từ 10 đến 30%. Điều trị bao gồm điều trị đặc hiệu kháng giáp, điều trị hỗ trợ tại khoa hồi sức tích cực. Mặc dù bão giáp có thể xảy ra ở bệnh nhân cường giáp bỏ trị một thời gian dài như bệnh Graves, bướu giáp đa nhân nhiễm độc (toxic multinodular goiter), u độc tuyến giáp đơn nhân (solitary toxic adenoma), nó còn có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh cấp tính như phẫu thuật tuyến giáp hoặc ngoài tuyến giáp, chấn thương, nhiễm trùng, quá tải I ốt cấp tính, hoặc liên quan đến sinh đẻ. Bệnh nhân với cơn bão giáp điển hình bao gồm các triệu chứng:- Nhịp tim nhanh,- Tăng thân nhiệt,- Rối loạn hệ thần kinh trung ương như kích thích, mê sảng, rối loạn về tâm thần, lơ mơ hoặc hôn mê.- Triệu chứng về đường tiêu hóa như nôn, ói, đau bụng. Thăm khám lâm sàng thấy bướu giáp,mắt lồi ,mi mắt chậm chạp do lồi mắt, run tay, da ấm và ẩm. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho thấy nồng độ TSH giảm, FT4 và FT3 tăng. Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn hay công cụ nào được chấp nhận rộng rãi để chẩn đoán bão giáp. Vào năm 1993, Burch và Wartofsky giới thiệu hệ thống điểm sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng cho việc nhận diện bão giáp. Nếu điểm >= 45 khả năng cao cho bão giáp, trái lại nếu điểm < 25 ít khả năng bão giáp, điểm 25 đên 44 gợi ý bão giáp có thể sắp xảy ra. Hệ thống điểm này có thể nhạy để phát hiện bão giáp, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp. Một hệ thống điểm khác dựa trên các biểu hiện lâm sàng tương tự như biểu hiện hệ thần kinh trung ương, sôt, nhịp tim nhanh, suy tim xung huyết, biểu hiện hệ tiêu hóa được đề xuất, tuy nhiên độ nhạy cho chẩn đoán thấp. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được làm ở bệnh nhân sốt,có bướu giáp lớn, rối loạn chức năng tim mạch, thay đổi trạng thái tâm thần, rung nhĩ, tiền căn sử dụng thuốc kháng giáp cho bệnh cường giáp, phẫu thuật gần đây, phơi nhiễm gần đây với chất cản quang chứa I ốt. Đối với bệnh nhân biểu hiện lâm sàng của bão giáp, khởi đầu ngay với beta blocker (propranolol với liều đủ kiểm soát nhịp tim, điển hình 60 đến 80 mg uống mỗi 4 – 6 giờ ), một thuốc nhóm thionamide, glucocorticoids (hydrocortisone 100 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ), và cholestyramine (4 g uống 4 lần/ngày). Một giờ sau khi sử dụng nhóm thionamide, sử dụng iodine (dung dịch kali i ốt bão hòa 5 giọt uống mỗi 6 giờ (20 giọt/mL, 38 mg iodide/giọt) , hoặc dung dịch Lugol, 10 giọt mỗi 8 giờ [20 giọt/mL, 8 mg iodine/giọt] Đối với bệnh nhân bão giáp đe dọa tính mạng cần nhập ICU, sử dụng propylthiouracil (PTU) (200 mg mỗi 4 giờ) hơn là sử dụng methimazole cho liệu pháp khởi đầu (Grade 2B). PTU blocks T4 chuyển thành T3 làm giảm mức T3 huyết thanh trong vài ngày đầu. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân nặng nhưng không đe dọa tính mạng, methimazole (20 mg mỗi 6 giờ) có thể được ưu tiên hơn vì thời gian tác dụng kéo dài, nguy cơ thấp nhiễm độ gan, và đưa về bình giáp nhanh hơn PTU. Bệnh nhân sử dụng PTU để điều trị nên chuyển qua methimazole trước khi xuất viện. Đối với bệnh nhân chống chỉ định với thionamides mà cần điều chỉnh nhanh cường giáp, phẫu thuật được lựa chọn. Trước khi phẫu thuật cần điều trị bão giáp, sử dụng beta blockers (nếu không chống chỉ định, propranolol 60 to 80 mg mỗi 4-6 giờ, glucocorticoids để ức chế chuyển T4 thành T3 (vd, dexamethasone, 1 to 2 mg mỗi 6 giờ), bile acid sequestrants (vd, cholestyramine 4 g uống 4 lần ngày), và ở bệnh nhân bệnh Grave, iodine (SSKI, 5 giọt mỗi 6 giờ hoặc dun dịch Lugol, 10 giọt mỗi 8 giờ (8 mg iodide/ giọt.). Chúng ta có thể tiếp tục 5- 7 ngày.

Trên đây là một số khuyến cáo về khía cạnh thực hành lâm sàng, mong rằng hữu ích cho quí bạn đồng nghiệp!

Nguồn tham khảo: https://www.uptodate.com/contents/thyroid-storm