Protein Trong Nước Tiểu Trong Thời Kỳ Mang Thai

Phát hiện protein trong nước tiểu khi mang thai là một xét nghiệm sàng lọc phổ biến. Lượng protein nhỏ có thể xuất hiện ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh do những thay đổi sinh lý trong quá trình lọc thận, nhưng tình trạng bài tiết protein dai dẳng hoặc ở mức cao đòi hỏi phải làm rõ nguyên nhân. Mục tiêu chính của bác sĩ là phân biệt các biến thể lành tính với các tình trạng gây nguy hiểm cho mẹ và thai nhi, đồng thời lựa chọn chiến lược theo dõi phù hợp. [1]

Ngày nay, protein trong nước tiểu không được xem xét riêng lẻ mà được xem xét trong bối cảnh huyết áp, các triệu chứng và các xét nghiệm liên quan. Tình trạng quan trọng nhất liên quan đến protein niệu sau 20 tuần là tiền sản giật, nhưng theo tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại, protein không cần thiết khi có rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến tăng huyết áp mới. [2]

Mức "đáng kể" cổ điển được coi là 300 mg protein trong 24 giờ. Các phương pháp nhanh tương đương là tỷ lệ protein/creatinine và tỷ lệ albumin/creatinine trong một mẫu nước tiểu duy nhất; chúng cho phép xác nhận hoặc phủ nhận nhanh chóng tình trạng protein niệu bệnh lý mà không cần thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ. [3]

Que thử rất tiện lợi cho việc sàng lọc, nhưng chúng cho nhiều kết quả dương tính giả và âm tính giả, và không phù hợp để chẩn đoán xác định. Nếu không có xét nghiệm định lượng nhanh, chúng có thể được sử dụng như một biện pháp tạm thời, nhưng kết quả phải được xác nhận bằng tỷ lệ creatinine hoặc mẫu máu 24 giờ. [4]

Protein trong nước tiểu trước 20 tuần thường liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc bệnh thận mãn tính, và sau 20 tuần, liên quan đến tiền sản giật hoặc protein niệu thai kỳ. Hình ảnh lâm sàng ban đầu quyết định toàn bộ quá trình chẩn đoán và theo dõi tiếp theo. [5]

Bảng 1. Những thông tin chính về protein trong nước tiểu khi mang thai

Câu hỏi	Câu trả lời ngắn gọn
Protein niệu "đáng kể"	300 mg trong 24 giờ, hoặc tỷ lệ protein/creatinine ít nhất là 30 mg/mmol, hoặc tỷ lệ albumin/creatinine ít nhất là 8 mg/mmol
Protein rất cần thiết cho việc chẩn đoán tiền sản giật.	Không: với tình trạng tăng huyết áp mới sau 20 tuần, chẩn đoán vẫn có thể thực hiện được ngay cả khi có rối loạn chức năng cơ quan mà không có protein
Que thử	Thuận tiện, nhưng không đáng tin cậy để xác nhận; cần phải có các xét nghiệm định lượng
Khi nào cần nghĩ đến bệnh thận	Protein trước 20 tuần hoặc protein niệu kéo dài sau khi sinh trong hơn 12 tuần
Đầu tiên phải làm gì	Đo huyết áp, xác nhận tỷ lệ protein/creatinin, loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu
[6]

Tiêu chuẩn và ngưỡng: những gì được coi là bệnh lý

Các hướng dẫn hiện hành đưa ra các tiêu chí tương đương cho tình trạng protein niệu "đáng kể": ít nhất 300 mg trong 24 giờ, hoặc tỷ lệ protein/creatinine ít nhất 30 mg/mmol, hoặc tỷ lệ albumin/creatinine ít nhất 8 mg/mmol trong một mẫu nước tiểu. Các ngưỡng này được sử dụng để xác nhận tiền sản giật và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng. [7]

Hướng dẫn quốc gia của Vương quốc Anh khuyến cáo không nên thường xuyên lấy mẫu nước tiểu 24 giờ mà nên dựa vào tỷ lệ creatinine/creatinine hoặc tỷ lệ albumin/creatinine; nếu các giá trị nằm ở ngưỡng, xét nghiệm sẽ được lặp lại trên một mẫu mới. Điều này giúp chẩn đoán nhanh hơn mà không làm giảm độ chính xác. [8]

Học viện Sản phụ khoa Hoa Kỳ cũng công nhận tỷ lệ protein/creatinine ít nhất 0,3 mg/mg tương đương với 300 mg/24 giờ và nhấn mạnh tỷ lệ dương tính giả cao của que thử. Do đó, các phương pháp định lượng được ưu tiên khi có sẵn. [9]

Để cải thiện độ chính xác, mẫu nước tiểu được thu thập như một mẫu giữa dòng, tránh dòng đầu tiên vào buổi sáng và được đánh giá ở trạng thái không mất nước. Điều này làm giảm sự thay đổi và khả năng xảy ra lỗi kỹ thuật. [10]

Điều quan trọng cần nhớ là mức độ protein niệu đơn thuần là một yếu tố dự báo kết quả yếu, và động lực của sự gia tăng protein trong quá trình quản lý theo dõi không phải lúc nào cũng tương quan với diễn biến của bệnh. Các quyết định dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và các thông số xét nghiệm. [11]

Bảng 2. Giá trị ngưỡng và phương pháp xác nhận

Phương pháp	Ngưỡng cho protein niệu đáng kể	Ai và khi nào nên ưu tiên
Bộ sưu tập hàng ngày	300 mg mỗi 24 giờ	Khi các phương pháp định lượng nhanh không có sẵn hoặc gây tranh cãi
Tỷ lệ protein/creatinin	Không ít hơn 30 mg trên mmol	Phương pháp đầu tiên để xác nhận ở phụ nữ mang thai
Tỷ lệ albumin/creatinin	Không ít hơn 8 mg trên mmol	Một giải pháp thay thế, thuận tiện cho việc đánh giá nhanh chóng
[12]

Nguyên nhân chính gây ra tình trạng protein trong nước tiểu khi mang thai

Tiền sản giật. Tăng huyết áp mới xuất hiện sau 20 tuần thai, kèm theo protein niệu hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan. Các tiêu chuẩn bao gồm giảm tiểu cầu, tăng creatinin, rối loạn chức năng gan, các triệu chứng thần kinh hoặc các dấu hiệu suy giảm chức năng tử cung-nhau thai. [13]

Protein niệu thai kỳ. Xuất hiện protein sau 20 tuần với huyết áp bình thường và không có dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan nào khác. Tình trạng này có thể vẫn lành tính, nhưng làm tăng nguy cơ tiền sản giật sau đó và do đó cần được theo dõi chặt chẽ hơn. [14]

Nhiễm trùng đường tiết niệu. Viêm bàng quang và viêm bể thận có thể gây ra protein niệu ở các mức độ khác nhau, tình trạng này sẽ tự khỏi khi được điều trị. Ở phụ nữ mang thai, nhiễm trùng có liên quan đến nguy cơ sinh non và các biến chứng, vì vậy điều quan trọng là phải xác nhận chẩn đoán bằng nuôi cấy và điều trị kịp thời. [15]

Bệnh thận mãn tính. Nếu phát hiện protein trước 20 tuần hoặc kéo dài hơn 12 tuần sau sinh, có khả năng cao là bệnh thận đã có từ trước, cần được điều trị phối hợp với bác sĩ chuyên khoa thận. Nồng độ protein cao kèm theo protein niệu nặng có thể cần điều trị dự phòng huyết khối theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa thận. [16]

Nguyên nhân tạm thời và dương tính giả. Vận động thể chất, sốt, mất nước, nhiễm bẩn từ dịch tiết hoặc máu kinh nguyệt, và lỗi kỹ thuật trong quá trình thu thập có thể dẫn đến kết quả sai lệch về protein. Do đó, que thử chỉ hữu ích để hướng dẫn, nhưng không phải để xét nghiệm xác định. [17]

Bảng 3. Nguyên nhân phổ biến gây ra protein niệu và các chiến thuật tạm thời

Gây ra	Mẹo	Bước đầu tiên
Tiền sản giật	Tăng huyết áp mới sau 20 tuần, các triệu chứng và kết quả xét nghiệm thay đổi	Xác nhận tỷ lệ protein/creatinin, đánh giá các cơ quan đích và thai nhi
Protein niệu thai kỳ	Protein ở áp suất bình thường	Tăng cường giám sát, xét nghiệm lại
Nhiễm trùng đường tiết niệu	Tiểu khó, sốt, nitrit hoặc bạch cầu	Nuôi cấy nước tiểu và điều trị dựa trên độ nhạy
Bệnh thận mãn tính	Protein đến 20 tuần hoặc sau sinh > 12 tuần	Bác sĩ chuyên khoa thận, kế hoạch theo dõi và điều trị
Nguyên nhân tạm thời	Hoạt động thể chất, mất nước	Nghiên cứu lặp lại trong điều kiện bình tĩnh
[18]

Chẩn đoán

Bước 1. Đo huyết áp và đánh giá các triệu chứng: đau đầu, hiện tượng thị giác, đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, khó thở, giảm lượng nước tiểu. Bất kỳ phát hiện đáng báo động nào cũng cần được đánh giá ngay lập tức bằng xét nghiệm và sản khoa. [19]

Bước 2. Xác nhận protein niệu định lượng. Tỷ lệ protein/creatinin ít nhất là 30 mg/mmol hoặc tỷ lệ albumin/creatinin ít nhất là 8 mg/mmol là tốt nhất. Việc thu thập nước tiểu 24 giờ được dành riêng cho các trường hợp nghi ngờ. [20]

Bước 3. Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu toàn phần với tiểu cầu, creatinin, urê, điện giải đồ, men gan, protein toàn phần và albumin; xét nghiệm đông máu nếu cần. Điều này là cần thiết để xác định rối loạn chức năng cơ quan được bao gồm trong tiêu chuẩn tiền sản giật. [21]

Bước 4. Loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu: soi kính hiển vi, nuôi cấy nước tiểu. Nitrit và que thử esterase bạch cầu hữu ích cho việc sàng lọc, nhưng việc xác nhận chẩn đoán và quyết định điều trị phụ thuộc vào các tiêu chí xét nghiệm. [22]

Bước 5. Sản khoa: Đánh giá tình trạng thai nhi và lưu lượng máu nhau thai theo kế hoạch nghi ngờ tiền sản giật. Tần suất theo dõi và phạm vi kiểm tra phụ thuộc vào nồng độ protein, huyết áp và tình trạng lâm sàng tổng thể. [23]

Bảng 4. Lộ trình chẩn đoán để phát hiện protein

Tình huống	Hoạt động	Mục tiêu
Có protein trong dải	Xác nhận bằng tỷ lệ protein/creatinin hoặc tỷ lệ albumin/creatinin	Xác minh định lượng
Áp suất cao	Công thức máu toàn phần và đánh giá thai nhi	Tìm kiếm rối loạn chức năng cơ quan
Các triệu chứng nhiễm trùng	Nuôi cấy nước tiểu trước khi điều trị	Liệu pháp Etiotropic
Tình huống gây tranh cãi	Bộ sưu tập hàng ngày	Xác nhận chẩn đoán
Kết quả biên giới	Lặp lại thử nghiệm trên một phần mới	Loại bỏ lỗi ngẫu nhiên
[24]

Mức độ protein có ý nghĩa gì: nguy cơ cho mẹ và thai nhi

Sự hiện diện của protein niệu đáng kể làm tăng khả năng chẩn đoán tiền sản giật và có liên quan đến các kết cục bất lợi. Tuy nhiên, chỉ riêng nồng độ protein không phải là yếu tố dự báo chính xác về mức độ nghiêm trọng. Do đó, đánh giá rủi ro nên xem xét huyết áp, các triệu chứng và bằng chứng xét nghiệm về tổn thương cơ quan. [25]

Các nghiên cứu cũ và mới đều chứng minh mối quan hệ yếu và không nhất quán giữa nồng độ protein và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng. Trong một số mẫu, nồng độ rất cao tương quan với kết quả xấu hơn, nhưng việc sử dụng "ngưỡng cao" làm hướng dẫn duy nhất là không an toàn. [26]

Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm khởi phát, tốc độ tiến triển của các triệu chứng và các rối loạn liên quan—giảm tiểu cầu, tăng creatinin, tăng men gan và các dấu hiệu suy nhau thai. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp mãn tính và bệnh thận cũng góp phần. [27]

Protein niệu thai kỳ không tăng huyết áp thường có diễn biến lành tính, nhưng một số trường hợp tiến triển thành tiền sản giật với các biểu hiện nghiêm trọng. Điều này đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận và ngưỡng thấp để điều tra thêm. [28]

Việc quản lý nên được cá nhân hóa: dựa trên biểu hiện lâm sàng, huyết áp, hoạt động xét nghiệm và tình trạng thai nhi, thay vì chỉ dựa trên nồng độ protein. Cách tiếp cận này giúp giảm cả việc bỏ sót các trường hợp nặng và nhập viện không cần thiết. [29]

Bảng 5. Các dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá ngay lập tức

Dấu hiệu	Cái gì nguy hiểm?
Đột nhiên đau đầu dữ dội, có đốm trước mắt	Nguy cơ tiền sản giật nặng và đột quỵ
Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, buồn nôn	Có thể gây tổn thương gan
Khó thở, giảm bài tiết nước tiểu	Phù phổi, suy thận
Giảm tiểu cầu, tăng creatinin, tăng men gan	Rối loạn chức năng cơ quan, tiêu chuẩn mức độ nghiêm trọng
Suy thai theo dữ liệu theo dõi	Suy tử cung nhau thai
[30]

Chiến thuật điều trị và quản lý

Nếu protein được xác nhận, huyết áp bình thường và không có triệu chứng, chiến lược chính là theo dõi: đo lại, loại trừ và điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, và theo dõi các xét nghiệm chung. Tần suất khám và xét nghiệm được xác định riêng cho từng trường hợp. [31]

Trong trường hợp tăng huyết áp sau 20 tuần và protein niệu, việc xử trí được thực hiện theo các phác đồ tiền sản giật: theo dõi huyết áp, đánh giá các thông số xét nghiệm và tình trạng thai nhi, và lựa chọn thời điểm sinh theo từng cá nhân. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp và ngưỡng bắt đầu điều trị được quy định bởi các hướng dẫn quốc gia. [32]

Hướng dẫn của Hoa Kỳ nhấn mạnh rằng que thử thai không nên được sử dụng làm cơ sở duy nhất để đưa ra quyết định. Trong trường hợp tiền sản giật được xác nhận với các triệu chứng nghiêm trọng, magiê được xem xét để phòng ngừa co giật và khuyến cáo nên tiêm thuốc kịp thời cho các chỉ định sản khoa. [33]

Trong trường hợp nồng độ protein rất cao và có dấu hiệu của hội chứng thận hư, có thể cần điều chỉnh thể tích và tình trạng protein, và trong trường hợp protein niệu nặng, nên thảo luận về việc dự phòng huyết khối theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa thận. Những tình huống như vậy được xử trí sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận và bác sĩ sản khoa. [34]

Bất kỳ quyết định nào liên quan đến việc nhập viện, dự phòng bằng steroid cho hội chứng suy hô hấp ở thai nhi và thời điểm và phương pháp sinh nở đều được đưa ra có tính đến tuổi thai, mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh và sự sẵn sàng của thai nhi để sinh. [35]

Bảng 6. Chiến thuật cho các tình huống lâm sàng

Kịch bản	Kế hoạch cơ bản
Protein được xác nhận, huyết áp bình thường, không có triệu chứng	Quan sát, loại trừ nhiễm trùng, kiểm soát động lực protein và phân tích
Protein và tăng huyết áp sau 20 tuần	Quản lý tiền sản giật: theo dõi, dùng thuốc, kế hoạch sinh nở
Dấu hiệu nghiêm trọng của tiền sản giật	Nhập viện, bổ sung magie theo chỉ định, chuẩn bị sinh con
Protein niệu nặng nghi ngờ hội chứng thận hư	Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận, các biện pháp riêng lẻ và phòng ngừa huyết khối
Nhiễm trùng đường tiết niệu	Xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh và nuôi cấy
[36]

Xét nghiệm tại nhà và tự theo dõi

Xét nghiệm protein tại nhà có thể giúp phụ nữ mang thai tìm kiếm xét nghiệm kịp thời, nhưng chúng không phù hợp để "loại trừ" các tình trạng nguy hiểm. Nghiên cứu cho thấy ngay cả với các kỹ thuật đọc tương đương với kỹ thuật do chuyên gia chăm sóc sức khỏe thực hiện, giá trị chẩn đoán của chúng vẫn còn hạn chế. Bất kỳ kết quả dương tính nào cũng cần được xác nhận định lượng. [37]

Máy đọc tự động trong phòng khám cải thiện khả năng tái tạo kết quả que thử, nhưng không thay đổi cơ bản các hạn chế của phương pháp. Khi có sẵn, tỷ lệ protein/creatinine hoặc tỷ lệ albumin/creatinine luôn được ưu tiên. [38]

Việc ghi nhật ký huyết áp và chú ý đến các triệu chứng đau đầu, rối loạn thị giác, đau hạ sườn phải, sưng kèm khó thở và giảm lượng nước tiểu rất hữu ích cho phụ nữ mang thai. Sự xuất hiện của bất kỳ triệu chứng nào trong số này là lý do để khám thai ngoài lịch hẹn. [39]

Để ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu, điều quan trọng là phải uống đủ nước, đi tiểu thường xuyên, giữ vệ sinh đúng cách và nhanh chóng tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu có triệu chứng. Việc điều trị chỉ nên được bác sĩ kê đơn, có tính đến sự an toàn của thai nhi. [40]

Ngay cả với huyết áp bình thường và mức protein thấp, chiến lược này cũng nên được thống nhất với bác sĩ phòng khám thai sản để không bỏ sót bất kỳ sự suy giảm nào và tăng cường theo dõi kịp thời. [41]

Bảng 7. Những điều nên và không nên làm khi xét nghiệm tại nhà

Hoạt động	Bình luận
Đo huyết áp và ghi lại các chỉ số	Giúp bác sĩ đánh giá động lực
Sử dụng các sọc làm hướng dẫn	Một kết quả dương tính phải được xác nhận về mặt định lượng
Tự ý dùng thuốc điều trị bệnh thận	Không được phép trong thời gian mang thai
Hãy hoãn chuyến thăm của bạn nếu bạn có triệu chứng	Nguy hiểm, đặc biệt là sau 20 tuần
Bỏ qua vi khuẩn niệu không triệu chứng	Không được phép sử dụng thuốc này cho phụ nữ mang thai.
[42]

Chăm sóc sau sinh và các vấn đề dài hạn

Ở hầu hết phụ nữ, huyết áp và nồng độ protein trở lại bình thường trong vòng vài tuần đầu sau sinh. Tuy nhiên, khuyến cáo nên đánh giá lại sau 6 tuần, và nếu protein niệu vẫn còn, nên đánh giá lại sau 12 tuần. Nồng độ protein dai dẳng sau 12 tuần cần được tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận. [43]

Một số nghiên cứu cho thấy protein và huyết áp được cải thiện nhanh hơn ở một số bệnh nhân, trong khi ở những bệnh nhân khác, tình trạng này xảy ra muộn hơn, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tiền sản giật và tình trạng ban đầu của thận. Do đó, kế hoạch theo dõi được cá nhân hóa và bệnh nhân được thông báo về các dấu hiệu cần can thiệp sớm. [44]

Nếu tăng huyết áp hoặc protein niệu vẫn tiếp diễn sau 12 tuần, nguy cơ tăng huyết áp mãn tính hoặc bệnh thận không liên quan trực tiếp đến thai kỳ sẽ tăng lên. Trong những trường hợp như vậy, cần chuyển sang kế hoạch quản lý dài hạn với bác sĩ và bác sĩ chuyên khoa thận. [45]

Phụ nữ đã từng bị tiền sản giật có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai cao hơn, vì vậy họ được khuyên nên kiểm soát các yếu tố nguy cơ, ăn uống lành mạnh, vận động thể chất và đi khám bác sĩ thường xuyên. Thời điểm và các chi tiết cụ thể của việc mang thai trong tương lai sẽ được thảo luận. [46]

Việc mang thai lại đòi hỏi phải tham vấn trước khi thụ thai sớm, đặc biệt là khi có bệnh thận mãn tính hoặc tăng huyết áp, để tối ưu hóa kế hoạch điều trị và theo dõi ngay từ những tuần đầu tiên. [47]

Bảng 8. Kiểm soát sau sinh

Thuật ngữ	Những điều cần kiểm tra	Gửi cho ai
6 tuần	Huyết áp, tỷ lệ protein/creatinine, triệu chứng	Bác sĩ sản phụ khoa hoặc bác sĩ trị liệu
12 tuần	Lặp lại xét nghiệm nếu protein vẫn còn	Bác sĩ chuyên khoa thận cho bệnh protein niệu dai dẳng
Kế tiếp	Hồ sơ nguy cơ bệnh tim mạch	Bác sĩ trị liệu, bác sĩ tim mạch theo chỉ định
[48]

Những câu hỏi thường gặp

Mọi người có nên thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ không? Không. Trong hầu hết các trường hợp, tỷ lệ protein-creatinine hoặc tỷ lệ albumin-creatinine trong một mẫu nước tiểu duy nhất là đủ; mẫu nước tiểu 24 giờ được dành riêng cho các tình huống đáng ngờ. [49]

Que thử cho kết quả "cộng". Liệu điều này có thực sự nguy hiểm không? Không hẳn. Que thử thường không chính xác; kết quả được xác nhận bằng định lượng. Nếu bạn có triệu chứng hoặc huyết áp cao, đừng trì hoãn. [50]

Mức ngưỡng là gì? 300 mg trong 24 giờ, hoặc tỷ lệ protein/creatinine ít nhất là 30 mg/mmol, hoặc tỷ lệ albumin/creatinine ít nhất là 8 mg/mmol. [51]

Nếu có protein nhưng huyết áp bình thường, giải pháp thường là theo dõi và tìm kiếm các nguyên nhân có thể đảo ngược, chủ yếu là nhiễm trùng đường tiết niệu. Tuy nhiên, nguy cơ tiền sản giật vẫn còn, vì vậy việc theo dõi chặt chẽ là rất cần thiết. [52]

Khi nào cần phải đến bệnh viện gấp? Đau đầu dữ dội, rối loạn thị giác, đau hạ sườn phải, khó thở, phù nề nặng kèm theo lượng nước tiểu ít và huyết áp tăng là những dấu hiệu có thể bị tiền sản giật nặng. [53]