Quản Lý Và điều Trị Lao Tiềm ẩn - Benh Vien 108

04:17 PM 19/05/2022 Theo thống kê của Tổ chức y tế Thế giới, lao là một trong số 10 bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu. Năm 2019, trên toàn thế giới có khoảng 10 triệu người mắc bệnh lao, 1,4 triệu người tử vong liên quan đến bệnh lao. Việt Nam là quốc gia có số mắc và tử vong do bệnh lao cao. Năm 2019, TCYTTG ước tính Việt nam có khoảng 170.000 người mắc bệnh lao, tỷ lệ mắc bệnh lao là 176/100.000 dân. Trên 80% bệnh nhân mắc bệnh lao là do cơ chế tái hoạt động nội lai, có nghĩa là phát triển từ lao tiềm ẩn có từ trước.

Quản lý và điều trị tốt lao tiềm ẩn là một trong những biện pháp quan trọng để phòng bệnh lao. Các nghiên cứu cho thấy, hoàn thành điều trị lao tiềm ẩn có thể giảm nguy cơ mắc bệnh lao tới 90%.

1. Bệnh lao (Lao hoạt động): Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao (các triệu chứng lâm sàng như ho, khạc đờm, ho ra máu, sốt, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, sụt cân …) và có xét nghiệm tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao (qua nhuộm soi, nuôi cấy, các kỹ thuật sinh học phân tử như Hain test, Xpert- MTB/RIF) hoặc có bằng chứng mô bệnh học của bệnh lao.

2. Nhiễm lao (Lao tiềm ẩn): Lao tiềm ẩn là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis - MTB), nhưng không có dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động. Người nhiễm lao có vi khuẩn lao tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động, không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch. Vi khuẩn lao có thể tái hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm.

Chẩn đoán lao tiềm ẩn dựa vào kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm lao thông qua một trong 2 phản ứng: phản ứng tét da (Mantoux – TST), hoặc định lượng Interferon gamma dương tính (IGRA- Interferon-Gamma Release Assay), đồng thời phải loại trừ được lao hoạt động. Hiện nay có 2 loại xét nghiệm IGRA được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử dụng là: T-SPOT® TB test và QuantiFERON®-TB Gold Plus (QFT-Plus).

3. Nguy cơ chuyển từ lao tiềm ẩn sang lao hoạt động ở người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường là khoảng 10% trong suốt cuộc đời.

4. Nguy cơ chuyển từ lao tiềm ẩn sang lao hoạt động tăng lên rất nhiều, khoảng 10% trong 1 năm, ở những người có yếu tố nguy cơ cao sau:

- Người nhiễm HIV mọi lứa tuổi;

- Bệnh nhân bụi phổi;

- Bệnh nhân đái tháo đường;

- Bệnh nhân suy thận, chạy thận nhân tạo;

- Bệnh nhân cấy ghép tạng và những người chuẩn bị cấy ghép tạng;

- Bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài (lupus, viêm khớp dạng thấp, vẩy nến, hội chứng thận hư…);

- Bệnh nhân điều trị thuốc sinh học (anti-TNF)

5. Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn

Chỉ thực hiện điều trị lao tiềm ẩn khi có bằng chứng nhiễm lao và khi đã loại trừ lao hoạt động để tránh việc điều trị không đầy đủ dẫn tới vi khuẩn kháng thuốc. Hiện nay có nhiều phác đồ điều trị lao tiềm ẩn.

5.1. Phác đồ 9H

Isoniazid 5mg/kg/ngày (tối đa 300mg/ngày), uống hàng ngày, trong thời gian 9 tháng, dành cho người lớn.

5.2. Phác đồ 6H

Isoniazid 10mg/kg/ngày (tối đa 300mg/ngày), uống hàng ngày, trong thời gian 6 tháng, dành cho trẻ em dưới 15 tuổi.

5.3. Phác đồ 3RH

Phối hợp Rifampicin và Isoniazid, uống thuốc hàng ngày, trong thời gian 3 tháng, dành cho người lớn và trẻ em.

Liều Rifampicin là10mg/kg/ngày đối với người lớn và 15mg/kg/ngày đối với trẻ em (liều tối đa 600mg)

Liều lượng Isoniazid là 5 mg/kg/ngày đối với người lớn và 10mg/kg/ngày đối với trẻ em (liều tối đa 300mg)

5.4. Phác đồ 3HP

Phối hợp Rifapentin và Isoniazid, uống thuốc mỗi tuần 1 lần, trong thời gian 3 tháng, dành cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên.

Liều lượng Rifapentin dựa theo cân nặng, từ 300mg đến 900mg/tuần, liều tối đa là 900mg/tuần.

Liều lượng Isoniazid là 25mg/kg/tuần đối với trẻ em từ 2-11 tuổi và 15mg/kg/tuần đối với trẻ em từ 12 tuổi trở lên, liều tối đa là 900mg/tuần

6. Quản lý điều trị lao tiềm ẩn ở một số đối tượng đặc biệt

6.1. Đối với người nhiễm HIV: Tất cả những người nhiễm HIV không mắc bệnh lao đều phải được điều trị lao tiềm ẩn mà không cần phải xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn. Điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV góp phần làm giảm số lượng bệnh nhân lao mới trong số những người nhiễm HIV từ 33-64%. Tỷ lệ mắc lao mới giảm tới 80-95% khi điều trị lao tiềm ẩn kết hợp điều trị thuốc kháng vi rút. Điều trị lao tiềm ẩn sớm góp phần làm giảm tỷ lệ chết trong nhóm người nhiễm HIV tới 37%.

6.2. Đối với người chuẩn bị ghép tạng: Tất cả bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng cần được khám phát hiện chẩn đoán lao tiềm ẩn kỹ càng và điều trị lao tiềm ẩn càng sớm càng tốt, trước khi tiến hành điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Ưu tiên áp dụng các phác đồ ngắn hạn 3HP cho người chuẩn bị ghép tạng chưa điều trị giảm miễn dịch. Với bệnh nhân đã điều trị giảm miễn dịch thì ưu tiên sử dụng phác đồ 9H để tránh tương tác của Rifampicin hoặc Rifapentin với các thuốc ức chế miễn dịch. Những trường hợp đã có tiền sử điều trị lao tiềm ẩn trước đây thì không cần điều trị lại nhưng cần khám chẩn đoán để loại trừ bệnh lao hoạt động trước khi ghép tạng.

6.3. Đối với người hiến tạng: Lý tưởng nhất là thực hiện chẩn đoán, điều trị lao tiềm ẩn với người hiến tạng trước khi phẫu thuật hiến tang, ưu tiên sử dụng phác đồ ngắn hạn 3HP. Nếu cần phẫu thuật hiến tạng gấp, việc điều trị lao tiềm ẩn có thể tiến hành sau khi hiến tạng. Nếu phát hiện bệnh lao hoạt động ở người hiến tạng thì cần đình chỉ phẫu thuật hiến tạng cho tới khi bệnh lao được điều trị khỏi.

6.4. Đối với người đã được ghép tạng: Với những bệnh nhân đã có kết quả xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn dương tính và chẩn đoán loại trừ bệnh lao trước khi ghép tạng nhưng chưa điều trị thì cần điều trị lao tiềm ẩn càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định sau khi ghép tạng. Ưu tiên sử dụng phác đồ 9H cho những bệnh nhân ghép tạng. Các phác đồ điều trị có chứa Rifampicin hoặc Rifapentine có thể có tương tác với các thuốc ức chế miễn dịch.

6.5. Đối với phụ nữ mang thai và cho con bú: Không có chống chỉ định đối với điều trị lao tiềm ẩn ở phụ nữ có thai và nuôi con bú, nhưng nguy cơ đối với người mẹ và thai nhi từ việc dùng thuốc nên được cân nhắc. Nếu không có các yếu tố nguy cơ (HIV, suy giảm miễn dịch…) có thể chờ tới 2-3 tháng sau khi sinh nở mới bắt đầu điều trị để tránh việc dùng thuốc trong thời gian mang thai. Ưu tiên sử dụng phác đồ 9H cho phụ nữ mang thai và cho con bú.

6.6. Người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên): Không có chống chỉ định điều trị lao tiềm ẩn ở người cao tuổi, tuy nhiên cần được cân nhắc tác dụng độc hại của thuốc với tuổi tác. Cần cân bằng lợi ích của việc điều trị với các tác dụng có hại của thuốc.

TS. Vũ Viết Sáng

- Chủ nhiệm khoa Bệnh lây đường Hô hấp và Hồi sức