QUI TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN ...

QUI TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP

I. Đại cương:

Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion - hemoadsorption) là một phương pháp lọc máu sử dụng các vật liệu hấp phụ (quả lọc chứa chất hấp phụ) để lấy bỏ chất độc (hoặc các chất gây bệnh) khi đưa máu đã được chống đông qua một hệ thống lọc máu ngoài cơ thể.

Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with Activated Charcoal) là phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than hoạt được bọc vỏ, tại đây các chất độc (gắn kết hoặc không gắn kết với protein) sẽ được hấp phụ vào quả lọc. Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt (LMHPTH) thường sử dụng kết hợp quả lọc hấp phụ than hoạt gắn nối tiếp với quả lọc thẩm tách nhằm gia tăng hiệu quả lọc, kiểm soát cân bằng điện giải, nhiệt độ và kiềm toan. Biện pháp này đã được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc cấp (NĐC) paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc ...

II. Chỉ định:

NĐC các chất mà LMHPTH làm tăng đào thải như paraquat, theophyllin, carbamazepin, chloroquin, barbiturat, acetaminophen, nấm amanita, phospho hữu cơ, salicylat, quinin đạt các tiêu chuẩn sau:

2.1 Lâm sàng:

- Tình trạng BN nặng, đe dọa tính mạng: mê sâu, tụt huyết áp, co giật liên tục, loạn nhịp thất nguy hiểm, suy hô hấp phải thở máy.

- Tiến triển ngày càng xấu đi dù đã được điều trị tích cực theo kinh điển.

- Có suy gan, suy thận trước đó làm giảm đào thải chất độc.

2.2 Xét nghiệm: xét nghiệm định lượng độc chất trong huyết tương cho thấy chất độc có nồng độ rất cao, đe dọa tính mạng:

- Theophyllin: nồng độ thuốc trong huyết tương > 100 mg/L sau 2 giờ uống theophyllin hoặc > 35mg/L sau 2 giờ nếu có thêm tình trạng lâm sàng không ổn định hoặc có nguy cơ cao của biến chứng và/hoặc có nguy cơ kéo dài thời gian ngộ độc.

- Carbamazepin: nồng độ thuốc trong huyết tương > 40 mg/L (170 mmol/L) (bình thường 4 -10 mg/L).

BN đạt 1 trong 2 tiêu chuẩn trên sẽ được xem xét LMHPTH

Chú ý: riêng với NĐC paraquat chỉ cần có bằng chứng ngộ độc và đến sớm trước 12 giờ hoặc đến muộn hơn 12 giờ nhưng xét nghiệm paraquat nước tiểu và/hoặc máu dương tính

III. Chống chỉ định:

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần cân nhắc chỉ định trong các trường hợp sau:

- NĐC mức độ nhẹ và trung bình hoặc ngộ độc với liều lượng nhỏ (ngoại trừ ngộ độc paraquat).

- Rối loạn đông máu nặng.

- Rối loạn huyết động.

IV. Tiến hành LmHPTH:

4.1 Chuẩn bị nhân lực:

- 1 Bs được đào tạo về LMHPTH và biết đặt catheter lọc máu theo phương pháp Seldinger.

- 2 điều dưỡng đã được đào tạo về LMKPTH: 1 người phụ đặt catheter, 1 người chuẩn bị máy lọc máu.

4.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho BN (nếu còn tỉnh) và thân nhân về chỉ định, kỹ thuật và cho ký cam kết.

- Cho BN nằm đầu cao 300 nếu không tụt HA. Nằm đầu ngang nếu BN hôn mê,

- Cố định tứ chi nếu BN hôn mê.

- Đặt catheter lọc máu. Thường đặt ở tĩnh mạch đùi, có thể ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.

- Nếu đã có catheter thì phải kiểm tra catheter.

- Lắp monitor theo dõi sinh hiệu: ECG, HA, SpO2, nhịp thở.

- Đảm bảo hô hấp và huyết động trước, trong và sau lọc máu.

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án: chỉ định, chống chỉ định, các xét nghiệm (đặc biệt các chỉ số về đông máu), cam kết chấp nhận thủ thuật.

4.3 Chuẩn bị dụng cụ, thuốc, máy thận nhân tạo (TNT):

- Bộ kít lọc TNT và máy TNT.

- Quả lọc HPTHT Absorba 300C + dây nối vào hệ thống TNT.

- Một dây truyền dịch, 1 bơm tiêm 3cc, 1 bơm 10cc, 1 bơm 20 cc.

- Bộ thay băng vô trùng: 1 chén chum, săng lỗ, gòn, gạc, kìm thay băng, găng tay.

- Một đôi găng sạch để lắp hệ thống lọc.

- NaCl 0,9% x 06 chai, Glucose 5% 500ml x 01chai.

- Heparin 5.000UI/ml x 01 lọ.

- Bình A (Acide Acetic đậm đặc), bình B (Bicarbonate đậm đặc).

4.4 Kỹ thuật

4.4.1 Hòa dịch

- Mở máy: bật công tắc nguồn.

- Cài đặt: nhiệt độ, nồng độ natri và loại dịch (acetate hoặc bicarbonate).

- Cắm dây hút dịch đầu đỏ vào bình A, dây hút dịch đầu xanh vào bình B.

- Nhấn nút Dialysis và Prepare để hòa dịch.

4.4.2 Priming

- Bấm nút On/Off mặt trước bên phải của máy, sẽ xuất hiện đèn màu xanh.

- Lắp hệ thống dây và quả thận nhân tạo vào máy.

- Điều chỉnh tốc độ máu từ 100 - 150mL/ph, gõ quả TNT nhẹ nhàng để đuổi hết khí trong quả lọc.

- Gắn 2 đầu Coupting vào 2 đầu ở mặt bên quả TNT sao cho dòng dịch thẩm tách chảy ngược chiều dòng máu.

4.4.3 Lắp quả HPTHT vào hệ thống TNT: sau khi đã hoàn tất quá trình priming hệ thống TNT

- Đổ đầy dây nối bằng NaCl 0,9% trước khi nối. Chú ý phải kẹp dây nối sau khi đổ đầy để giữ nước không chảy ra.

- Để quả HPTHT thẳng đứng với chiều mũi tên hướng xuống, tháo nút đầu trên (chú ý không để nước trong quả HPTHT chảy ra ngoài). Tháo đầu màu đỏ của quả TNT ra (kẹp dây trước khi tháo tránh chảy nước trong dây ra) và gắn vào đầu trên quả HPTHT vừa tháo nút.

- Quay ngược quả HPTHT lại (lúc này mũi tên của quả hướng lên trên), tháo nút đầu trên, gắn một đầu của dây nối vào (thường là đầu màu xanh), đầu còn lại của dây nối vào đầu đỏ quả TNT.

- Tháo các kẹp trên dây ra.

4.4.4 Chạy quẫn bằng G 5%

Mục đích: làm cho quả HP bão hòa glucose để không hấp phụ đường trong máu BN gây hạ đường huyết.

Tiến hành

- Gắn chai glucose 5% vào đường bù dòng, kẹp đầu đỏ, mở đầu xanh, bấm nút On/Off cho máy chạy để lấp đầy hệ thống bằng glucose 5%, sau đó nối 2 đầu hệ thống cho chạy quẩn khoảng 10 phút.

- Sau khi chạy quẩn, ta dùng 1 chai NaCl 0,9% để đuổi hết G 5% ra rồi mới nối hệ thống lọc vào BN (dùng khoảng 2 - 3 chai NaCl 0,9% 500mL).

4.4.5 Kết nối vào BN

- Bấm nút On/Off để dừng máy.

- Tháo Đầu Đỏ khỏi Đầu Xanh, nối Đầu Đỏ của hệ thống vào Đầu Đỏ catheter, Đầu Xanh không kết nối để cho dịch trong hệ thống chảy vào thùng hứng dịch thải.

- Bấm nút On/Off để chạy máy, máu sẽ vào hệ thống dây và đẩy dịch trong hệ thống dây ra ngoài, khi máu ra đến gần đầu xanh thì bấm On/Off đề dừng máy. Lắp Đầu Xanh vào Đầu Xanh catheter. Bấm nút On/Off để bắt đầu cuộc lọc.

- Bấm nút UF dialysis (sau khi đã cài đặt thông số điều trị).

4.4.6 Cài đặt các thông số

- Tốc độ dòng máu: khởi đầu 100mL, sau đó tăng dần lên đến 200 - 300mL.

- Tốc độ dòng dialysate: 300mL/phút.

- Lượng dịch lấy ra: 1 - 4 lít tùy tình trạng cân bằng dịch của BN.

- Thời gian lọc 4 - 16 giờ.

4.4.7 Kết thúc cuộc lọc

- Dùng 1 chai NaCl 0,9% gắn vào đường bù dòng. Giảm tốc độ dòng máu còn 100mL/ph. Bấm On/Off để dừng máy. Kẹp đầu đỏ, đồng thời mở đường bù dòng. Bấm On/Off cho máy chạy để đuổi máu về, khi máu về gần tới đầu xanh thì bấm On/Off dừng máy.

- Kẹp đầu xanh, tháo 2 đầu của hệ thống ra khỏi catheter. Bơm dịch NaCl có pha heparin lưu giữ catheter.

- Tháo 2 Coupting khỏi quả TNT.

- Tháo bỏ quả và hệ thống dây ra khỏi máy.

- Tháo dây hút dịch Màu Đỏ và Màu Xanh ra khỏi bình A và B, gắn vào Cổng Đỏ và Cổng Xanh trên máy thận.

- Rửa máy (RINSE) và sát trùng máy.

- Bảo quản catheter: Bơm 10 mL NaCl 0.9% vào 2 đầu catheter để đuổi hết máu vào. Bơm 2.4-2.6 mL heparin không pha vào 2 đầu catheter (số lượng cụ thể tùy qui định của mỗi loại catheter khác nhau).

- Bọc 2 đầu catheter bằng gạc vô khuẩn và dán băng dích cố định.

Lưu ý

- Không được để dịch trong quả hấp phụ chảy ra ngoài (quả sẽ bị đông sớm).

- Bắt buộc phải rửa máy sau khi kết thúc lọc máu và trước khi priming hệ thống lọc.

- Lắp quả HPTHT trước quả TNT sao cho dòng máu đi theo chiều mũi tên trên quả HPTHT.

- Phải chạy quẩn bằng G 5% tránh biến chứng hạ đường huyết.

- Pha 0,5mL (2500 UI) Heparin vào mỗi chai Nacl 0,9% 500mL.

4.5 Chống đông:

- Nguy cơ chẩy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2.5; TC < 60.000, BN đang có tình trạng chảy máu (dưới da, tiêu hóa, nội sọ...) thì không dùng chống đông, rửa quả bằng 250mL NaCl 0.9% mỗi 30 phút (chú ý phải cài đặt dịch lấy ra cộng thêm phần dịch rửa quả mỗi giờ).

- Nguy cơ chẩy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1.5 < INR < 2.5; 60.000 < TC < 150.000: khởi đầu truyền heparin 5 UI/kg/giờ.

- Không có nguy cơ chẩy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1.5; TC > 150.000: khởi đầu truyền 10UI/kg/giờ.

- Xét nghiệm aPTT mỗi 6 giờ và điều chỉnh để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo

protocol sau:

aPTT sau màng	Heparin bolus	Tốc độ truyền heparin
> 150	Dừng heparin trong 1 giờ Giảm tốc độ heparin 200UI/giờ Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ Nếu còn > 150 thì xem xét dùng protamin
> 100	Dừng heparin trong 1 giờ Giảm tốc độ heparin 200UI/giờ Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ
80 - 100	-	Giảm tốc độ heparin 200UI/giờ
60 - 80	-	Giảm tốc độ heparin 100UI/giờ
45 - 60	-	Không thay đổi
40 - 45	1000 UI	Tăng tốc độ heparin 200UI/giờ
30 - 40	2000 UI	Tăng tốc độ heparin 400UI/giờ
< 30	5000 UI	Tăng tốc độ heparin 400UI/giờ Nếu làm lại aPTT vẫn < 30 → xét phối hợp chống đông

- Có thể dùng Lovenox thay cho heparin chuẩn: mỗi 4 giờ tiêm 1mg/kg.

4.6 Chiến thuật lọc máu:

- NĐC paraquat: lọc hàng ngày cho đến khi nồng độ paraquat nước tiểu (-), có trường hợp phải lọc đến 2 tuần.

- Các NĐC nặng khác: lọc hàng ngày cho đến khi cỉa thiện lâm sàng rõ và/hoặc nồng độ độc chất giảm về ngưỡng an toàn hoặc = 0 (nếu nồng độ bình thường của chất độc đó = 0).

4.7 Theo dõi trong lọc máu:

- Theo dõi ECG, HA, nhịp thở, SpO2 trên monitor.

- Theo dõi ý thức, nhiệt độ, tình trạng chẩy máu, máy lọc máu.

- Xét nghiệm công thức máu, đường huyết, aPTT, INR, ion đồ, BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin, khí máu động mạch mỗi 4 - 6 giờ.

- Đo ECG, XQ tim phổi, xét nghiệm độc chất máu và nước tiểu mỗi ngày 1 lần.

V. Biến chứng và xử trí:

5.1 Tụt HA:

- Bù dịch cho đến khi CVP > 10 cmH2O, nếu bù dịch đủ mà HA còn thấp thì dùng vận mạch.

- Nếu đã phối hợp nhiều vận mạch mà HA vẫn giảm sâu thì tạm nhưng cuộc lọc.

5.2 Chảy máu:

- Tạm ngưng dùng heparin, chống đông bằng rửa quả.

- Nếu chảy máu chân catheter thì băng ép. Nếu có máu tụ trong vùng đặt catheter (máu chẩy bên trong cân cơ) thì ngưng lọc, rút catheter, đặt catheter khác sang bên đối diện hoặc vị trí khác. Nếu xuất huyết tiêu hóa thì ngưng lọc và cho nội soi cầm máu.

- Xét nghiệm lại aPTT, INR, TC. Nếu aPTT và/hoặc INR kéo dài thì xem xét truyên huyết tương tươi, nếu giảm TC < 15.000 thì xem xét truyên TC.

5.3 Giảm TC:

- Thường tự hồi phục.

- Nếu BN chẩy máu và TC < 50.000 hoặc TC < 15.000 → xem xét truyền TC.

5.4 Bất tương hợp sinh học: có thể có bất tương hợp sinh học giữa chất hấp phụ và máu gây ra phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng các lớp protein lên chất hấp phụ làm giảm khả năng hấp phụ.

5.5 Biến chứng khác: hạ canxi, hạ đường huyết, giảm bạch cầu thoáng qua, giảm thân nhiệt.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Gia Bình và CS. Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh. Đề tài độc lập cấp Nhà Nước. Mã số: ĐTĐL.2008/29. Bộ Khoa học và Công nghệ nghiệm thu 2013.

2. Ponikvar R. Hemoperfusion. In: In: Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Critical Care Nephrology, 2nd Edition. Copyright © 2012 Elsevier Inc. 279: 1535-1539.

3. Winchester JF. Hemoperfusion. UptoDate 16.3. © 2013 UpToDate, Inc. Release: 21.12 - C21.183