QUY TRÌNH KHÁM THAI ĐỊNH KỲ

Là một hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản quan trọng và phong phú.

• Nếu thực hiện đúng và đầy đủ các nội dung sẽ có hiệu quả cao đối với sức khỏe của mẹ và thai nhi.
• Chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ và thai nhi trước khi sinh.
• Phát hiện sớm những nguy cơ.
• Đề phòng năm tai biến sản khoa.

Tiền sử bản thân

Phụ Khoa

• Lập gia đình năm bao nhiêu tuổi?
• Tính chất kinh nguyệt.
• Các biện pháp tránh thai đã dùng.
• Có điều trị vô sinh, bệnh lý phụ khoa đã mắc và các phẫu thuật phụ khoa.

Sản khoa

• PARA
• Các lần có thai trước: thai bệnh lý, thai nhi dị tật, cân nặng trẻ sau sinh, cách sinh, băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản

Nội – ngoại khoa

• Dị ứng, các bệnh đái tháo đường, tim mạch, gan, thận, huyết học, tâm thần
• Bệnh lý đã phẫu thuật

Tiền sử gia đình

Ghi nhận bệnh nội khoa, bệnh lý nhiễm trùng hay di truyền trong gia đình.

Quá trình thai kỳ hiện tại

• Hỏi ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng và dự tính ngày sinh.
• Nếu không nhớ ngày đầu của kỳ kinh cuối thì có thể dựa trên kết quả siêu âm ( tốt nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ) để xác định tuổi thai.
• Tình trạng nghén, thời điểm thai máy.
• Các dấu hiệu bất thường nếu có: đau bụng, ra dịch, ra máu âm đạo, nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa ( dấu hiệu tiền sản giật), mệt mỏi, khó thở.
• Đo chiều cao cơ thể.
• Cân nặng ( mỗi lần khám thai).
• Khám da niêm mạc, có phù ( mỗi lần khám thai).
• Đo huyết áp ( mỗi lần khám thai).
• Khám tim phổi ( lần đầu khám thai và khám lại nếu có bất thường).

Thời điểm		Số lần khám	Siêu âm	Xét nghiệm	Đo NST
3 tháng đầu	Sau trễ kinh	>= 1 lần	2D	XN thường quy	–
11-13,6 tuần	1 lần	Đo NT	Double test	–
3 tháng giữa	14-20 tuần	1 lần/ tháng	2D*	+- Triple test* +- Chọc ối nếu > 40 tuổi	–
20-24 tuần	1 lần/tháng	4D	–
3 tháng cuối	29-32 tuần	1 lần	Doppler	Thai bệnh lý
	33-35 tuần	1 lần/ 2 tuần	Thai bệnh lý
	36-40 tuần	1 lần / tuần	Xét nghiệm trước sinh	Mỗi tuần

Chú ý

• Lịch khám thai sẽ thay đổi khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra nước, ra huyết…).

Mục đích của khám thai định kỳ

• Xác định có thai – tình trạng thai.
• Xác định tuổi thai – tính ngày dự sinh.
• Đánh giá sức khỏe của mẹ: bệnh lý nội, ngoại khoa và thai nghén.
• Số lần khám thai: tối thiểu 2 lần.
• Khám bụng: xem có vết sẹo phẫu thuật, có thể đo bề cao tử cung.
• Đặt mỏ vịt và khám âm đạ ở lần khám đầu tiên.

Xét nghiệm máu thường quy:

(khi xác định có tim thai qua siêu âm).

• Huyết đồ
• Nhóm máu: ABO, Rhesus.
• Đường huyết
• HIV, Giang mai, Viêm gan siêu vi B
• Xét nghiệm Rubella ( IgG, IgM) , tiền sử sảy thai liên tiếp thử thêm Cytomegalovirus. Toxoplasmosis.
• Xét nghiệm nước tiểu: 10 thông số

Xét nghiệm khác tùy theo bệnh lý tiềm ẩn của mẹ

– Siêu âm (lần 1): bắt buộc để xác định

• Có thai
• Vị trí thai:  trong hay ngoài tử cung.
• Số lượng thai
• Sinh tồn: tim thai
• Tuổi thai.
• Tình trạng thai: Thai trứng, đa thai, dọa sảy, thai lưu
• Siêu âm hình thai, độ mờ da gáy (tuổi thai 11-13 tuần 6 ngày).
• Double test tầm soát bất thường nhiễm sắc thể (sau khi đo độ mờ da gáy)

Các việc cần làm

1. Theo dõi sự phát triển của thai:

• trọng lượng mẹ,
• bề cao tử cung,
• nghe tim thai.

1. Phát hiện những bất thường của thai kỳ:

• đa ối,
• đa thai,
• nhau tiền đạo,
• Cao huyết áp, tiền sản giật
• Đái tháo đường thai kỳ,
• Dọa sẩy thai to hoặc dọa sinh non.
• Hở eo tử cung: dựa vào tiền căn, lâm sàng và siêu âm.

3. Khám tiền sản cho những thai phụ có nguy cơ cao hoặc siêu âm phát hiện bất thường.

4. Hướng dẫn về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và chích ngừa uốn ván rốn.

5. Hướng dẫn các sản phụ tham dự lớp “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ”.

Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm thường quy nếu thai phụ chưa làm.
• Xét nghiệm tổng phân tích nước  tiểu mỗi lần khám thai.
• Triple Test ở tuổi thai 14-20 tuần, nếu chưa làm Double test.
• Tuổi thai 20-24 tuần: siêu âm 4D đánh giá hình thái học.
• Khi thai 24-28 tuần: làm thử nghiệm pháp dung nạp đường ( test 75g). Xét nghiệm này có thể làm sớm hơn ngay thời điểm phát hiện thai phụ có nguy cơ đái tháo đường thai kỳ.

*Lưu ý

• Nếu có chẩn đoán hở eo tử cung, khâu eo tử cung vào lúc 14-18 tuần.
• Hội chẩn khoa hay viện các trường hợp bệnh lý nội khoa ( hen suyễn, đái tháo đường,…) các khối u buồng trứng, có chỉ định phẫu thuật trên 15 tuần).

Các việc cần làm

1. Ngoài những phần khám tương tự 3 tháng giữa thai kỳ, từ tuần 36 trở đi cần xác định thêm

• Ngôi thai.
• Ước lượng cân thai.

• Khung chậu.
• Tiên lượng sinh thường hay sinh khó.

1. Hướng dẫn sản phụ

• Đếm cử động thai.

 Lưu ý các triệu chứng bất thường

• Ra huyết âm đạo.
• Ra nước ối.
• Đau bụng từng cơn.
• Phù, nhức đầu, chóng mặt.
• Chuẩn bị đồ đạc cho mẹ và trẻ sơ sinh khi đi sinh.

1. Tư vấn thai phụ phù hợp với tình trạng thai.
2. Phân loại thai kỳ nguy cơ cao.

Cận lâm sàng

1. Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).
2. Siêu âm: Siêu âm tối thiểu 1 lần lúc thai 32 tuần để xác định ngôi thai, lượng ối, vị trí nhau, đánh giá sự phát triển thai nhi. Có thể lập lại mỗi 4 tuần. Siêu âm màu (thai ≥ 28 tuần) khi nghi ngờ thai chậm phát triển: mẹ tăng cân chậm, BCTC không tăng, các số đo sinh học thai nhi không tăng sau 2 tuần, mẹ cao huyết áp… có thể lặp lại sau mỗi 2 tuần. Có thể siêu âm nhiều lần hơn nếu cần.
3. Non stress test: thực hiện khi có chỉ định. Đo mỗi tuần khi thai ≥ 36 tuầ
4. Quang kích chậu: khám khung chậu nghi ngờ
5. MRI khi có chỉ định.

Lưu ý:

• Xét nghiệm máu trước sanh; huyết đồ, chức năng đông máu ( PT, Aptt, Fibrinogen).
• Thực hiện thêm nhóm máu ABO, Rhesus, HIV, HbsAg, giang mai nếu thai phụ chưa làm trước đó). Những XN chuyên biệt được chỉ định theo y lệnh BS: bệnh tim, bệnh thận, tuyến giáp…
• Khám chuyên khoa đánh giá tình trạng bệnh lý của thai phụ có trước đây hay bệnh lý của thai để chuyên gia điều trị và cho hướng xử trí lúc chuyển dạ ( sanh ngã âm đạo, sinh mổ, chuyển viện bệnh viện Nhi sau sanh).
• Hội chẩn viện đối với những trường hợp có U buồng trứng (tuổi thai 15 tuần trở lên, siêu âm màu, có các XN AFP, β HCG và CA 125).
• Mẹ bệnh tim mạch, basedow, bệnh gan mật thận…
• Con có bệnh tim bẩm sinh, thoát vị hoành,…

 Lưu ý phát hiện các bất thường thai kỳ:

• Đa thai, đa ối.
• Nhau tiền đạo, nhau bong non
• Cao huyết áp, tiền sản giật
• Đái tháo đường thai kỳ.

Sau mỗi lần khám đều phải có chẩn đoán rõ ràng.

Lịch tiêm chủng vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ có thai và phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (15-35 tuổi) gồm 5 mũi tiêm như sau:

Mũi 1	Tiêm sớm ngay khi phát hiện có thai Hoặc tiêm cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ tại vùng có nguy cơ cao
Mũi 2	Tiêm cách mũi 1 ít nhất 01 tháng và trước sinh 01 tháng
Mũi 3	Tiêm cách mũi 2 ít nhất 06 tháng, hoặc khi có thai lần tiếp theo
Mũi 4	Tiêm cách mũi 3 ít nhất 01 năm, hoặc khi có thai lần tiếp theo
Mũi 5	Tiêm cách mũi 4 ít nhất 01 năm, hoặc khi có thai lần tiếp theo

Đối với một số trường hợp không tuân theo đúng lịch tiêm chủng nêu trên hoặc có thai nhiều lần, việc tiêm vắc xin uốn ván được thực hiện như sau:

• Nếu khoảng thời gian giữa các liều tiêm bị chậm, vượt quá khoảng thời gian theo lịch tiêm chủng thì tiêm mũi tiếp theo mà không cần tiêm lại từ đầu.
• Đối với trường hợp đã tiêm đủ 05 mũi vắc xin uốn ván theo đúng lịch, sẽ tạo miễn dịch bảo vệ trong thời gian 25-30 năm.

Bổ sung viên sắt, acid folic cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu, duy trì suốt thai kỳ và đến 06 tuần.

• Sắt 30-60mg/ ngày.
• Acid folic 800-1000 mcg/ ngày.
• Bổ sung Canxi 1000-1500mg/ ngày.
• Ghi nhận hồ sơ: kết quả khám thai, chẩn đoán và điều trị.
• Thông báo cho thai phụ biết kết quả khám thai có bình thường hay bất thường, những điểm cần lưu ý theo dõi.
• Dặn dò, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn ngày tái khám.