Quy Trình Kỹ Thuật Ung Bướu Gan - Mật - Tụy

3. ĐỊNH NGHĨA

Cắt gan phải là cắt phần gan bên phải rãnh giữa gan, bao gồm các hạ phân thùy V, VI, VII, VIII.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các khối u thuộc các hạ phân thùy gan phải

- Đánh giá Child-Pugh A hoặc B

- Không có huyết khối tĩnh mạch cửa

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Xơ gan nặng có suy chức năng gan

- Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ

- Phân loại Child-Pugh C

- Bệnh toàn thân nặng

IV. CHUẨN BỊ

3. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm: 3 bác sỹ, 1 kỹ thuật viên dụng cụ.

2. Phương tiện

- Phòng mổ vô trùng

- Đầu đủ trang thiết bị vật tư để hồi sức cấp cứu

- Dụng cụ phẫu thuật gan, dao điện, dao siêu âm…

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh sự cần thiết bắt buộc phải phẫu thuật

- Ngày hôm trước mổ: người bệnh phải được vệ sinh sạch sẽ, thụt tháo và chuẩn bị về đại tràng.

- Ngày mổ

+ Người bệnh nhịn ăn, nhịn uống sáng hôm mổ.

+ Mặc quần áo vô trùng.

+ Không mang đồ trang sức…

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hội chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

- Tiền mê : đưa người bệnh vào phòng mổ bằng cáng chuyên dụng.

- Gây mê, đặt sonde bàng quang đặt tư thế người bệnh.

2. Tư thế

Tư thế người bệnh :

- Người bệnh được đặt nghiêng trái 45 độ (bàn mổ có thể nghiêng theo hai bên tùy theo thùy mổ).

- Sát khuẩn vùng bụng, trải toan vô trùng che kín người bệnh chỉ hở vùng mổ bụng.

Tư thế người mổ :

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh.

- Người phụ mổ thứ nhất đứng trước mặt bên trái người bệnh.

- Người phụ mổ thứ hai đứng bên trái phẫu thuật viên, bên phải người bệnh.

3. Kỹ thuật

Đường rạch hình chữ V ngược một cạnh dài song song với bờ sườn phải đỉnh chữ V nằm trên hõm ức và cạnh ngắn đi xuống song song với bờ sườn trái.

3.1. Giải phóng thùy phải

3.1.1. ở dây chằng vành phải tìm tĩnh mạch chủ dưới

- Tìm phần đuôi của thùy Spiegel.

- Cắt dây chằng tam giác phải.

- Mở lá trước của dây chằng phải.

- Mở mặt sau gan để đi đến tĩnh mạch chủ dưới.

3.1.2. Cắt dây chằng tròn

Kéo dây chằng tròn ra trước và cắt dây treo gan từ trước ra sau.

3.1.3. Tiếp cận bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới và Giải phóng túi mật

Khi tất cả các dây treo gan đã được cắt mở lá trên của dây chằng vành phải, từ phải sang trái để đi đến bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới. Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật hay cắt nó đi.

3.2. Chuẩn bị cuống gan

Đặt một ống thông mềm, nhỏ làm dây thắt xung quanh cuống gan. Kẹp thắt cuống gan khoảng 10 phút trong thời gian phẫu tích gan phải.

3.3. Cắt gan

- Rạch bao Glisson ở trên mặt gan đi từ tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa của giường túi mật. Ở phía dưới theo một đường từ điểm giữa giường túi mật đến bên phải của rãnh cuống và đuôi của thùy Spiegel rồi tiến đến phía trước tĩnh mạch chủ dưới.

- Cặp cuống gan

- Buộc mạch máu

- Mở cặp cuống gan

- Kiểm tra chảy máu

- Cố định đại tràng góc gan vào cơ hoành sát với mỏm gan đã cắt.

- Dẫn lưu : đặt dẫn lưu vào mỏm gan cắt đưa ra thành bụng

- Đóng bụng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong mổ

- Rách tĩnh mạch chủ dưới : khâu chỗ rách.

- Rách tĩnh mạch trên gan : khâu chỗ rách.

- Thương tổn cuống gan trái.

2. Sau mổ

- Tràn nước và hơi vào màng phổi : dẫn lưu màng phổi.

- Rò mật qua màng phổi : chống viêm, dẫn lưu nếu cần thiết rửa màng phổi.

- Viêm phúc mạc hay áp xe dưới cơ hoành : điều trị chống viêm hoặc mổ lại dẫn lưu áp xe.

- Những tai biến tắc mạch máu.

3. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng, sát khuẩn vết mổ hàng ngày

- Chăm sóc dẫn lưu

- Chế độ kháng sinh và nuôi dưỡng

CẮT GAN TRÁI MỞ RỘNG DO UNG THƯ

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt gan trái là cắt phần gan bên trái rãnh giữa gan, bao gồm các hạ phân thùy II, III và IV.

II. CHỈ ĐỊNH

- Khối u thuộc các hạ phân thùy của gan trái

- Phân loại Child-Pugh A hoặc B

- Không có huyết khối tĩnh mạch cửa

- Không tăng áp tĩnh mạch cửa

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Xơ gan có suy chức năng gan

- Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ

- Phân loại Child-Pugh C

- Bệnh toàn thân nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm: 3 bác sỹ, 1 kỹ thuật viên dụng cụ

2. Phương tiện

- Phòng mổ vô trùng

- Đầu đủ trang thiết bị vật tư để hồi sức cấp cứu

- Dụng cụ phẫu thuật gan, dao điện, dao siêu âm…

3. Người bệnh

- Tư vấn và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh sự cần thiết bắt buộc phải phẫu thuật

- Ngày hôm trước mổ: người bệnh phải được vệ sinh sạch sẽ, thụt tháo và chuẩn bị về đại tràng.

- Ngày mổ

+ Người bệnh nhịn ăn, nhịn uống sáng hôm mổ.

+ Mặc quần áo vô trùng.

+ Không mang đồ trang sức…

4. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thủ tục hành chính

- Kiểm tra chỉ định

- Hội chẩn tiêu bản, thông qua mổ

- Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm chuyên sâu

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

- Tiền mê: đưa người bệnh vào phòng mổ bằng cáng chuyên dụng.

- Gây mê, đặt sonde bàng quang đặt tư thế người bệnh.

2. Tư thế

Tư thế người bệnh:

- Người bệnh được đặt nằm ngửa.

- Sát khuẩn vùng bụng, trải toan vô trùng che kín người bệnh chỉ hở vùng mổ bụng.

Tư thế người mổ:

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh.

- Người phụ mổ thứ nhất đứng trước mặt bên trái người bệnh.

- Người phụ mổ thứ hai đứng bên trái phẫu thuật viên, bên phải người bệnh.

3. Kỹ thuật

Đường rạch ngang hình cung từ phải qua trái song song với bờ sườn phải và bờ sườn trái.

3.1. Giải phóng gan trái

- Mở dây chằng tròn và dây chằng liềm

Ta rạch lá phải của dây chằng liềm với mục đích hạ thấp mặt sau của gan xuống, rồi rạch lá trái đi theo đến dây chằng tam giác trái. Cắt dây chằng tam giác trái và đi sát vào tĩnh mạch chủ dưới.

- Hạ gan trái

Sau khi cắt dây chằng liềm và dây chằng vành trái ta sẽ dễ dàng hạ hoàn toàn gan trái xuống và Giải phóng bờ sau gan trái. Ở đây ta không cần phải bóc tách túi mật ra khỏi giường túi mật mà chỉ cần Giải phóng nửa trái của giường túi mật.

3.2. Chuẩn bị cuống gan

Đặt một ống thông mềm nhỏ làm dây thắt xung quanh cuống gan. Kẹp thắt cuống gan khoảng 10 phút trong thời gian phẫu tích gan trái.

3.3. Cắt gan

- Rạch bao Glisson ở trên mặt gan theo đường rãnh giữa từ trước ra sau.

- Cặp cuống gan

- Buộc mạch máu

- Mở cặp cuống gan

- Kiểm tra chảy máu

- Dẫn lưu: đặt dẫn lưu vào mỏm gan cắt đưa ra thành bụng

- Đóng bụng

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong mổ

- Rách tĩnh mạch chủ dưới: khâu chỗ rách.

- Rách tĩnh mạch trên gan: khâu chỗ rách.

- Ngừng tim đột ngột

2. Sau mổ

- Viêm phúc mạc hay áp xe dưới cơ hoành: điều trị chống viêm hoặc mổ lại dẫn lưu áp xe.

- Những tai biến tắc mạch máu

3. Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng, sát khuẩn vết mổ hàng ngày

- Chăm sóc dẫn lưu

- Chế độ kháng sinh và nuôi dưỡng

CẮT GAN KHÔNG ĐIỂN HÌNH – CẮT GAN LỚN DO UNG THƯ

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt gan hạ phân thùy bằng phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ về phẫu thuật cắt gan mở và kỹ năng mổ nội soi. Có 2 khái niệm cắt gan nội soi: cắt gan nội soi có dụng cụ trợ giúp bàn tay (Hand-assisted technique), cắt gan nội soi hoàn toàn (totally laparoscopic technique). Hiện tại cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) bằng phẫu thuật nội soi chỉ được thực hiện ở những trung tâm chuyên khoa lớn. Bài viết này trình bày kỹ thuật cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải và cắt gan trái nội soi)

II. CHỈ ĐỊNH: như chỉ định cắt gan lớn của phẫu thuật mổ mở

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Về gây mê hối sức: Người bệnh có nguy cơ cao theo thang điểm của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA từ 4 trở lên

- Về bơm khí ổ bụng: Glucome mắt, khí phế thũng, tăng áp lực nội sọ

- Về phẫu thuật gan: tiền sử mổ gan cũ, tổn thương cần tạo hình đường mật hay mạch máu

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật, có kỹ năng về phẫu thuật nội soi và mạch máu

2. Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng cho cắt gan, dao siêu âm, siêu âm gan trong mổ nội soi, Stapler mạch máu, Máy XQ tại phòng mổ để chụp đường mật trong mổ

3. Người bệnh

- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu, đảm bảo chức năng gan

- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc

- Kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 2 chân dạng, gối gấp nhẹ.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

- Kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình trên đầu bên phải người bệnh.

- Vị trí trocart: trocart 12 mm đường giữa đòn phải dưới bờ sườn 7 cm, trocart 12mm đường giữa đòn trái dưới bờ sườn 2cm cho đầu dò siêu âm trong mổ. 2 Trocart 5mm dưới sườn trái và phải ngang mức rốn, 2 trocart 5mm đường nách trước phải và trái dưới bờ sườn

- Thì làm bilan: đánh giá toàn bộ ổ bụng tìm di căn khác trong ổ bụng, siêu âm gan đầu rò nội soi đánh giá toàn bộ tổn thương gan trong mổ so với tổ thương trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

- Chuẩn bị cuống gan: một khi tổn thương gan có khả năng cắt nội soi, dây chằng tròn được kéo lên trước để bộc lộ cuống gan. Qua mạc nối nhỏ và khe winslow luồn lac để kiểm soát cuống gan khi chảy máu.

*Cắt gan trái (Left hepatectomy) hạ phân thùy II-III-IV:

- Phẫu tích cuống gan:

Cắt dây chằng gan tá tràng, phẫu tích 3 thành phần cuống gan tới khi xác định được cuống gan phải và trái, phẫu tích đủ 1-2 cm trên chiều dài của các thành phần cuống gan phải và trái để có thể đưa stapler vào cắt.

- Giải phóng gan trái:

Quan sát rõ tĩnh mạch chủ bụng và các tĩnh mạch trên gan. Cắt dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tam giác trái để Giải phóng toàn bộ gan trái. Phẫu tích tĩnh mạch chủ dưới phần trên gan để trình bày rõ tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái

- Cắt các thành phần gan trái:

Cuống gan trái được cắt bằng stapler GIA

Tĩnh mạch trên gan trái được cắt bằng stapler mạch máu

- Cắt nhu mô gan:

Dùng dao siêu âm và dao điện 2 cực kết hợp cầm máu tạm, mốc cắt gan trái là đường nối giữa mép giường túi mật và bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng trên gan, phải đảm bảo diện cắt gan tuân theo nguyên tắc ung thư: các rìa khối u trên 1cm

*Cắt gan phải (right hepatectomy) hạ phân thùy V-VI-VII-VIII:

- Giải phóng gan phải:

cắt dây chằng vành, dây chằng tam giác phải để Giải phóng toàn bộ gan phải

- Phẫu tích cuống gan:

Phẫu tích động mạch và ống túi mật trước tiên sau đó cắt, giữ nguyên túi mật để kéo gan phải. Phẫu tích tĩnh mạch cửa lên trên để tách cuống gan phải và trái đủ để luồn stapler

Tiến hành cắt cuống gan phải bằng stapler: cắt riêng từng thành phần cuống glisson và tĩnh mạch

- Cắt tĩnh mạch trên gan phải: phẫu tích tĩnh mạch chủ trên gan, bộc lộ tĩnh mạch trên gan phải, cắt bằng stapler mạch máu. Chú ý những nhánh tĩnh mạch nhỏ đi từ tĩnh mạch cửa trong gan phải đổ về tĩnh mạch chủ bụng sau gan phải cặp clips để không chảy máu

- Thì cắt nhu mô gan phải: Sau khi đã cắt hết các thành phần mạch máu và cuống glisson gan phải thì phần nhu mô gan phải tương ứng sẽ thiếu máu và đổi màu. Cắt nhu mô bằng dao siêu âm và dao 2 cực để cầm máu tạm.

- Lấy bệnh phẩm gan: Bệnh phẩm gan được lấy qua đường rạch trên xương mu trong túi nylon. Khâu lại vết mở bụng

- Kiểm tra lại ổ bụng: bơm khí CO2 ổ bụng, kiểm tra lại tạm diện cắt đảm bảo cầm máu triệt để bằng clips, khâu, dao điện 2 cực

Nếu nghi ngờ có rò mật tiến hành chụp đường mật trong mổ qua ống cổ túi mật và tiến hành khâu lại những điểm rò mật nhỏ

Bơm rửa ổ bụng và diện cắt gan, đặt dẫn lưu dưới gan phải.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu là biến chứng quan trọng nhất trong mổ cắt gan: diện cắt nhu mô gan, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan... Tùy thuộc vào mức độ tổn thương và trình độ của phẫu thuật viên mà quyết định mở bụng cầm máu

- Tổn thương đường mật: mở bụng để xử trí tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu

- Các tổn thương khác: ruột non, đại tràng, cơ hoành… mở bụng xử trí

2. Sau phẫu thuật: Người bệnh sau mổ cắt gan nên nằm điều trị tại khoa điều trị tích cực

- 48 giờ đầu: theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ, chú ý các biến chứng suy gan, tắc mạch …

- Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu

- Viêm phúc mạc do rò mật: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tốt, hồi sức toàn thân tích cực

- Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

CẮT CHỎM NANG GAN BẰNG NỘI SOI VÀ MỞ BỤNG

(CẮT CHỎM NANG GAN BẰNG MỞ BỤNG)

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật cắt chỏm nang gan là phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị nang gan lớn đơn độc. Phẫu thuật có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở tủy cơ sở có trang thiết bị và bỏ phẫu thuật viên nội soi hay không. Thực chất của phẫu thuật cắt chỏm nang gan là phẫu chỉ cần mở cửa sổ nang gan đủ rộng (cửa sổ có đường kính 2cm là đủ)

II. CHỈ ĐỊNH

Nang gan đơn độc có đường kính ≥ 6cm có biểu hiện lâm sàng: đau tức HSF khó chịu vùng thượng vị.

Có ≤3 nang trong đó có nang đường kính > 5 - 6 cm ở sát vỏ gan.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiều nang ≤3 nang, các nang nằm sâu trong nhu mô gan

- Nang gan trên người bệnh có ASA từ 2 - 4

- Chống chỉ định với gây mê mổ nội soi (nếu mổ nội soi)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên gan, mật tiêu hóa.

- Bác sỹ phụ 1

- Bác sỹ gây mê hồi sức

- Dụng cụ viên

2. Phương tiện

- Bộ phẫu thuật đại phẫu

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích đầy đủ về lợi ích và tai biến có thể (tuy rất nhỏ) khi mô cắt chỏm nang gan bằng mổ mở hay mổ nội soi. Người bệnh ký vào giấy cam đoan mổ sau khi thảo luận với thầy thuốc theo quy định

4. Hồ sơ bênh án: Đầy đủ theo quy định đặc biệt có biên bản hội chẩn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Lần cuối kiểm tra bệnh án tránh nhầm lẫn.

Người bệnh nằm ngửa chân duỗi thẳng tay dang ngang vuông góc với thân. Mê nội khí quản

* Kỹ thuật:

Thì 1: Mở bụng thăm dò.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 1 đứng đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng bên trái phụ 1, bàn dụng cụ đặt trên 2 đùi người bệnh.

Mở bụng đường trắng giữa trên rốn từ mũi ức trên sát rốn. Bọc vết mổ thăm dò ổ bụng và tổn thương. Nang gan điển hình là khối nang lồi lên mặt gan. Phần mỏng nhất thường nhìn rõ là 1 lớp vỏ mỏng màu trắng trong.

Thì 2: Cắt chỏm nang gan

Dùng kim chọc dò sẽ hút được dịch trong không màu, không mùi. Qua lỗ kim chọc dò mở rộng và hút xẹp nang. Dùng dao điện cắt hết phần mỏng nhất lồi lên mặt gan của nang (cắt đến phần gianh giới với tổ chức gan) nếu nang to ≥10cm dùng 1 vạt mạc nổi lớn chèn vào nang. Nếu nang nhỏ không cần thủ thuật này.

Thì 3: Kiểm tra cầm máu, bơm rửa ổ bụng (lưu ý vùng dưới gan và Douglas trong trường hợp nang lớn) Đặt dẫn lưu dưới gan lau sạch bụng, đếm gạc, meche…đóng ổ bụng 2 lớp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Ngoài việc theo dõi tim mạch, hô hấp như các cuộc mổ khác, cần theo dõi ống dẫn lưu. Dịch qua ống dẫn lưu không màu, trong và giảm dần. Rút ống dẫn lưu sau 48 giờ. Kháng sinh tốt nhất dùng kháng sinh dự phòng.

2. Xử trí tai biến

Thường có ít tai biến, biến chứng hiếm khi bị áp xe tồn dự do dẫn lưu bị tắc hoặc dẫn lưu không hiệu quả. Cần xoay ống dẫn lưu nếu không được có thể chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.

(CẮT CHỎM NANG GAN BẰNG NỘI SOI)

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật cắt chỏm nang gan là phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị nang gan lớn đơn độc. Phẫu thuật có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở tủy cơ sở có trang thiết bị và bỏ phẫu thuật viên nội soi hay không. Thực chất của phẫu thuật cắt chỏm nang gan là phẫu chỉ cần mở cửa sổ nang gan đủ rộng (cửa sổ có đường kính 2cm là đủ)

II. CHỈ ĐỊNH

Nang gan đơn độc có đường kính ≥ 6cm có biểu hiện lâm sàng: đau tức HSF khó chịu vùng thượng vị.

Có ≤3 nang trong đó có nang đường kính > 5 - 6 cm ở sát vỏ gan.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiều nang ≤3 nang, các nang nằm sâu trong nhu mô gan

- Nang gan trên người bệnh có ASA từ 2 - 4

- Chống chỉ định với gây mê mổ nội soi (nếu mổ nội soi)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên nội soi gan mật, tiêu hóa

- Bác sỹ phụ 1 cầm camera

- Bác sỹ gây mê hồi sức

- Dụng cụ viên mổ nội soi

2. Phương tiện

- Thiết bị và dụng cụ mổ nội soi

3. Người bệnh

Người bệnh được giải thích đầy đủ về lợi ích và tai biến có thể (tuy rất nhỏ) khi mô cắt chỏm nang gan bằng mổ mở hay mổ nội soi. Người bệnh ký vào giấy cam đoan mổ sau khi thảo luận với thầy thuốc theo quy định

4. Hồ sơ bênh án: Đầy đủ theo quy định đặc biệt có biên bản hội chẩn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Lần cuối kiểm tra bệnh án tránh nhầm lẫn.

Gây mê nội khí quản.

Người bệnh nằm ngửa 2 chân duỗi thẳng.

Phẫu thuật viên đứng đối diện với bên tổn thương

* Kỹ thuật

Thì 1: Đặt Troca: Thường dùng 3 Troca

Đặt Troca 10 chính giữa rốn. Dùng kìm kẹp “vải” kẹp vào mép chính giữa trên rốn nâng thành bụng lên càng cao càng tốt. Dùng dao mổ nhỏ rạch dọc rốn theo trục trên dưới 0,8 - 1cm. Phẫu thuật viên có cảm giác rạch qua cân mạc ngang và phúc mạc chính giữa rốn.

Dùng Pence cầm máu đầu tù đưa qua đường rạch vào ổ bụng, đầu pence có thể tự do xoay quanh 180o trong ổ bụng. Đặt troca 10 và bơm hơi ổ bụng qua troca này đến áp lực định sẵn 12.15cmHg. Đưa camera vào kiểm tra ổ bụng và tổn thương. Nếu tổn thương ở gan phải, troca thứ hai 5mm đặt sát mũi ức lệch phải. Dưới sự quan sát rõ ràng của camera để troca vào phía bên phải của giây chằng. Troca thứ ba 5mm thường đặt dưới sườn đường trắng bên phải.

Thì 2: Cắt chỏm nang gan

Giống như mổ mở tổn thương gan được trình diện rõ ràng. Dùng móc điện mở 1 lỗ nhỏ ở chỏm nang gan, dịch trong không màu trào ra và được hút sạch. Tay trái dùng pence không chấn thương qua troca thư 3 kẹp giữ. Phần mỏng nhất qua lỗ mổ ở chỏm nang gan tay phải qua troca2 dùng móc điện (E.hook) cắt vòng xung quanh chỏm nang gan đến sát với tổ chức gan lành. Có hoặc không chèn một mảnh mạc nối lớn vào lòng nang (tùy theo thói quen của phẫu thuật viên)

Với nang gan trái chỉ khác ở thì đặt troca thứ 2 và thứ 3

Troca thứ hai 5mm đặt dưới mũi ức lệch trái để troca vào ổ bụng ở phía trái dây chằng tròn Troca thứ ba 5mm đặt dưới sườn đường trắng bên trái.

(Các thì cắt chỏm nang giống như trên)

Thì 3: Đặt ống dẫn lưu dưới gan phải hoặc trái (tùy vị trí nang) qua lỗ đặt troca3. Kết thúc cuộc mổ, khâu phục hồi thành bụng ở các lỗ troca.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Biến chứng: chảy máu sau mổ ít gặp nếu có thường chảy ở mép cắt chỏm nang gan, thường chảy nhỏ ít phải mổ lại. Áp xe tồn dư cũng ít gặp

- Kháng sinh: tốt nhất dùng kháng sinh dự phòng.

2. Xử trí tai biến

- Chảy máu lớn gây giảm HC, HST, Hematocrsit thay đổi huyết áp (ít gặp) - Mổ lại giải quyết nguyên nhân chảy máu.

- Áp xe tồn dư: chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm (95 thành công). Nếu áp xe lớn cần mổ lại đặt dẫn lưu (ít gặp).

THẮT ĐỘNG MẠCH GAN UNG THƯ GAN HOẶC CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT

I. ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật thắt động mạch gan riêng vào nuôi khối u gan hoặc vùng đang có sự lưu thông giữa đường mật hạ phân thùy hoặc có thể có sự thông thương giữa động mạch và đường mật ở cấp độ nhỏ hơn nữa trong các tiểu phân thùy gan gây chảy máu đường mật do sỏi, viêm nhiễm đường mật. Vì gan được cấp máu bởi rất nhiều nguồn khác nhau nên sự tái lập lưu thông bởi các nhánh bên sau khi thắt nếu hiệu quả của thắt động mạch gan riêng nhiều khi không có hiệu quả như mong muốn.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Ung thư gan đã được chẩn đoán bằng mô bệnh học hoặc tế bào + CT + aFP không còn chỉ định mổ cắt gan do:

- Khối u gan quá lớn (>10cm)

- Ung thư gan nhiều ổ mà tổ chức gan lành chưa bị xơ (Child Fough A, B)

- Người bệnh lựa chọn không muốn cắt gan

2. Chảy máu đường mật do: sỏi, giun đường mật gây viêm nhiễm áp xe đường mật mà bơm rửa đường mật không có kết quả và chảy máu động mạch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Xơ gan mất bù (Child - Pough C)

- Rối loạn chức năng đông máu

- ASA 3-4

- Chảy máu đường mật trên người bệnh có hội chứng gan - thận

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên gan mật, tiêu hóa, bác sỹ phụ mổ, dụng cụ viên, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ phụ gây mê hồi sức.

2. Phương tiện

- Buồng mổ vô trùng

- Dụng cụ đại phẫu

- Chỉ lin, Perlon thông thường và chỉ Vicryl 6.0 (đề phòng tổn thương tĩnh mạch

gánh)

3. Người bệnh

- Người bệnh được bác sỹ phẫu thuật viên khám xét và giải thích kỹ các tai biến, biến chứng có thể gặp và lợi ích của cuộc mổ. Bác sỹ gây mê hồi sức khám trước khi mổ kiểm tra các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ (Trong trường hợp chảy máu đường mật xảy ra khi đang mổ lấy sỏi, giun trong gan mà bơm rửa đường mật không có hiệu quả, nên tranh thủ trao đổi với người nhà về các nguy cơ khi thắt động mạch gan)

- Người bệnh ký giấy cam kết mổ, trường hợp chảy máu đường mật cấp cứu người nhà người bệnh ký giấy này.

- Thụt tháo, vệ sinh tối trước ngày mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: được bác sỹ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký thông qua mổ và giấy cam đoan mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bác sỹ gây mê hồi sức kiểm tra bệnh án lần cuối, đối chiếu tên người bệnh trước khi gây mê.

- Kiểm tra người bệnh trước khi gây mê

- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay ngang vuông góc với thân để truyền dịch, đo HA, SP02 MÊ NKQ đặt dây dịch vị, sonde tiểu, phụ 1 đứng đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng cùng bên phụ 1. Bàn dụng cụ để trên 2 đùi người bệnh.

- Sát trùng vùng mổ bằng Betadin10.

1. Thì 1: Mở bụng, thăm dò

- Mở bùng đường trắng giữa trên rốn từ mũi ức đến trên rốn, bọc mép vết mổ kỹ càng.

- Thăm dò:

+ Với ung thư gan nhìn xem khối u to, đường kính? ở đâu? Mấy ổ? Phần gan còn lại có xơ không? Mức độ: mặt gan mất bóng, kiểu đầu định hạt cau. Nếu các ổ ung thư ở gan phải nên thắt động mạch gan phải, ở gan trái nên thắt động mạch gan trái, nếu cả hai gan phải và trái thắt động mạch gan riêng.

+ Với chảy máu đường mật: Sau khi mở OMC lấy sỏi, bơm rửa kiểm tra xem máu chảy từ ống gan phải thắt động mạch phải, nếu chảy từ ống gan trái thì thắt động mạch gan trái, nếu không xác định được thắt động mạch gan riêng.

2. Thì 2:

2.1. Thắt động mạch gan riêng

Mở phúc mạc trước cuống gan từ bờ trên tá tràng đến ngã 3 đường mật, phẫu tích, vén OMC và OCC sang phải ngang mức mặt sau bờ trái OMC là động mạch gan riêng. Ngón 2,3 tay trái luồn sau cuống gan trong khe Winslow nâng cuống gan lên. Dùng ngón cái lăn trên cuống gan trên các ngón 2,3 thấy động mạch gan riêng dùng kìm phẫu thuật tách động mạch ra khỏi tổ chức xung quanh. Dùng Disector móc động mạch gan đoạn giữa mà phía dưới là nhánh động mạch môn vị, phía là ngã ba động mạch gan phải và trái.

Dùng Disector mạch máu luồn chỉ thắt động mạch gan riêng. Sau khi thắt phần ngoại vi của động mạch sẽ xẹp và không đập nữa. Phục hồi phúc mạc cuống gan. Với chảy máu đường mật làm tiếp các thì bơm rửa, lấy sỏi…như mổ sỏi mật trong gan, phẫu thuật thắt động mạch gan riêng cơ bản đã hoàn thành. Kiểm tra, cầm máu, không nên đặt dẫn lưu thường quy với ung thư gan. Chỉ đặt dẫn lưu khi nghi ngờ máu chảy cho chảy máu đường mật

2.2. Thắt động mạch gan phải hoặc động mạch gan trái

Phẫu tích như thắt động mạch gan riêng, phẫu tích OMC và OCC ra khỏi cuống gan và kéo sang phải ra trước bộc lộ ngã 3 động mạch gan. Phẫu tích động mạch gan phải (nếu thắt động mạch gan phải) hoặc động mạch gan trái (nếu thắt động mạch gan trái) ra khỏi tổ chức xung quanh. Lưu ý phía sau là tĩnh mạch gánh. Luồn chỉ với Disector ôm quanh các động mạnh định thắt. Thắt chặt chỉ (không nên cắt đôi động mạch giữa 2 mối chỉ vì động tác nguy hiểm hơn và không cần thiết ngay cả với động mạch gan riêng)

Với chảy máu đường mật trong gan dẫn lưu là bắt bộc

3. Thì 3: Kiểm tra cầm máu bơm rửa ổ bụng đặt dẫn lưu (với chảy máu đường mật bắt buộc đặt dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Kehr) đếm gạc, meche… lau bụng, đóng kín bụng 2 lớp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Ngoài việc theo dõi sau mổ như các trường hợp mổ đại phẫu khác cần theo dõi định lượng men gan sau mổ 12, 24, 48 và 72 giờ.

- Định lượng Bilimbin trực tiếp, gián tiếp đánh giá chức năng gan.

- Xét nghiệm chức năng đông máu (Prothrombin, Fibrinnogen).

2. Xử trí tai biến

- Nếu chức năng gan suy giảm cần tăng cường truyền thêm Glucose, vitamin K, C…

- Ghi chú: Với các trung tâm lớn nếu có thể làm tắc mạch hóa dầu (TOCE) thì người bệnh ung thư gan 1 ổ lớn hoặc 2 ổ ≥ 6cm cần được làm TOCE thay vì cắt động mạch gan

- Kháng sinh: Với ung thư gan kháng sinh dự phòng

- Chảy máu đường mật: kháng sinh nhưng dùng trong sỏi mật

CẮT BỎ KHỐI U TÁ TỤY

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt khối tá tụy được Whipple đề xướng năm 1935. Là phẫu thuật cắt một khối bao gồm: đầu tụy, hang vị dạ dày, tá tràng, quai đầu tiên hỗng tràng, túi mật, đoạn thấp ống mật chủ và vét hạch vùng rốn gan, vùng động mạch thân tạng, vùng động mạch mạc treo tràng trên, vùng giữa động mạch chủ và tĩnh mạch cửa. Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối quai hỗng tràng với mỏm tụy, ống mật chủ và dạ dày (phương pháp Chid 1943) hoặc nối mỏm tụy với mặt sau dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật cắt khối tá tụy được chỉ định cho những tổn thương ung thư đầu tụy, tá tràng, đoạn thấp ống mật chủ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư lan rộng tại chỗ: xâm lấn rộng cuống gan, tĩnh mạch cửa, mạch mạc treo tràng trên

- Ung thư di căn xa: gan, phổi, não

- Thể trạng suy yếu, bệnh phối hợp nặng: hen phế quản, đái đường, cao huyết áp, rối loạn đông máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm, có kỹ năng về phẫu thuật mạch máu

2. Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, có dụng cụ mạch máu kèm theo, trang thiết bị gây mê hồi sức tốt

3. Người bệnh: đảm bảo thể trạng tốt, dinh dưỡng người bệnh từ 2000 calo/ngày trở lên, bù nước, điện giải, máu, các yếu tố đông máu.

Thụt tháo trước mổ, kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản

2. Kỹ thuật

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, kê gối ở lưng

- Thì mở bụng: rạch da đường trắng giữa trên rốn mở thêm dưới rốn, có thể mở bụng theo đường dưới sườn hai bên, đánh giá tình trạng ổ bụng: gan, phúc mạc, mạc nối lớn và các tạng khác

- Bộc lộ đầu và thân tụy: Giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng, hạ đại tràng góc gan, bộc lộ đầu tụy, đoạn 3 tá tràng sau đó Giải phóng khối tá tụy về phía trái của tĩnh mạch chủ bụng

- Phẫu tích cuống gan: mở phúc mạc mặt trước cuống gan, nạo vét hạch cuống gan tới vùng bó mạch thân tạng, phẫu tích tách riêng từng thành phần cuống gan: ống mật chủ, động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa. Tiến hành cắt túi mật, thắt động mạch môn vị và động mạch vị tá tràng.

- Phẫu tích bờ dưới của tụy: Giải phóng bờ dưới của tụy, thắt tĩnh mạch vị đại tràng

- Phẫu tích mặt sau đầu tụy- tá tràng: bằng tăm bông từ dưới lên trên thông với cuống gan, từ phải qua trái lấy bó mạch mạc treo tràng trên làm mốc đến chỗ tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa

- Phẫu tích góc tá hỗng tràng: Giải phóng góc tá hỗng tràng, cắt dây chằng Treitz, cắt đoạn hỗng tràng đầu tiên ở mức 15-20 cm dưới góc tá hỗng tràng, Phẫu tích tiếp đoạn 4 và đoạn 3 tá tràng.

- Cắt hang vị dạ dày: cắt 1/3 dưới dạ dày và phần mạc nối lớn tương ứng bằng máy GIA hoặc phương pháp thông thường.

- Cắt đầu tụy: cắt đầu tụy ở mức eo tụy theo trục tĩnh mạch cửa - mạc treo tràng, cầm máu diện cắt tỉ mỉ bằng chỉ PDS 5.0- 6.0 và dao điện 2 cực, sinh thiết tức thì diện cắt nếu trong trường hợp cắt khối tá tụy do ung thư Tách toàn bộ đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch cửa và tổ chức mặt sau đầu tụy, cắt ống mật chủ ở đoạn thấp của cuống gan.

- Lập lại lưu thông tiêu hóa: đưa quai hỗng tràng đầu tiên lên

+ Nối mỏm tụy với quai hỗng tràng: miệng nối tận - tận hoặc tận - bên mũi rời hoặc vắt chỉ tiêu chậm (PDS) 4.0 (có thể nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày)

+ Nối ống gan với quai hỗng tràng: miệng nối tận - bên cách miệng nối tụy 20-30 cm mũi rời hoặc vắt chỉ tiêu chậm (PDS) 4.0

+ Nối hỗng tràng với mỏm dạ dày qua mạc treo đại tràng ngang miệng nối bên - tận cách miệng nối ống gan chung 40 cm chỉ tiêu chậm (PDS) 3.0

- Kiểm tra lại: miệng nối, lau bụng, xếp lại ruột, đặt 2 dẫn lưu silicon dưới gan phải cạnh miệng nối tụy và miệng nối ống gan. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hoặc perlon, da chỉ nylon hoặc chỉ lanh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: xác định vị trí và buộc hay khâu cầm máu

- Rách tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 6.0

- Tổn thương mạch máu đại tràng gây tím đại tràng: cắt đoạn đại tràng tương ứng.

2. Sau phẫu thuật

- 48 giờ đầu: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, ống dẫn lưu, nước tiểu hàng giờ

- Kháng sinh: thường phối hợp 2 kháng sinh trong đó có Metronidazol

- Thuốc dự phòng viêm tụy cấp sau mổ: Sandostatin 0,10 mg x 3 ống/ngày x 5 ngày

- Dinh dưỡng tĩnh mạch ³ 2000/cal/ngày

- Chảy máu ổ bụng thứ phát: mổ lại cầm máu

- Chảy máu miệng nối ruột: phẫu thuật lại nếu rửa dạ dày và hồi sức không kết quả

- Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại nếu rò miệng nối phải lau rửa ổ bụng hút liên tục đặt dẫn lưu ổ bụng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng, chăm sóc toàn thân tích cực

- Áp xe tồn dư: có thể chọc hút dẫn lưu dưới siêu âm, kháng sinh kết hợp theo kháng sinh đồ nếu không kết quả phải phẫu thuật lại

Tắc ruột: điều trị nội khoa tích cực nhịn ăn, truyền dịch, sonde dạ dày nếu không tiến triển tốt phẫu thuật lại

CẮT LÁCH BỆNH LÝ, UNG THƯ, ÁP XE, XƠ LÁCH

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt lách là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ lách (có thể cả lách phụ nếu có chỉ định của phẫu thuật này) Ngoại trừ cắt lách do chấn thương, phẫu thuật này được tiến hành theo kế hoạch. Cắt lách được chỉ định trong rất nhiều bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Vì là quy trình kỹ thuật cắt lách nên chúng tôi chỉ nêu các chỉ định chung trong các chuyên ngành khác nhau đưa ra như cắt lách bệnh lý (do bệnh chảy máu giảm tiểu cầu tự miễn, do sốt rét, xơ gan giai đoạn còn bù, Hodgkin, Lymphom ác tính ở lách, do áp xe….

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- ASA 3 - 4 (ASA 2 cần xem xét: như chảy máu do giảm tiểu cầu tự miễn vẫn có chỉ định

- Rối loạn đông máu (trừ giảm tiểu cầu tự miễn gây chảy máu)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên tiêu hóa, gan mật: 1

- Dụng cụ viên: 1; Bác sỹ gây mê hồi sức: 1; Bác sỹ phụ mổ: 2; phụ gây mê hồi sức

2. Phương tiện

- Phòng mổ vô trùng

- Dụng cụ: Bộ phẫu thuật đại phẫu

- Chỉ Vicryl 3.0 (2.0 ….)

3. Người bệnh: Được giải thích kỹ về chỉ định tai biến, biến chứng (cao thấp tùy thuộc vào chỉ định thể trạng người bệnh) và kỹ thuật. Người bệnh (hoặc người đại diện) phải ký cam đoan mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: phải có hội chẩn và duyệt mổ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Lần cuối bác sỹ gây mê hồi sức kiểm tra hồ sơ bệnh án và đối chiếu với tên người bệnh

- Thực hiện kỹ thuật:

1. Thì 1: Mổ bụng thăm dò

Mổ bụng đường thẳng giữa trên rốn từ mũi ức tới ngang rốn. Trường hợp lách to số 3,4 nên mổ tiếp đường trắng xuống dưới rốn (có một số phẫu thuật viên mổ đường ngang sang từ rốn (chữ L), một số khác dùng đường Kehr). Bọc đường mổ, thăm KEHR dò ở bụng đặc biệt trong bệnh lý ác tính (Hogkin hay không Hogkin, u Lymphoma) xơ gan lách to: đánh giá tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, các mạch nối …. Nếu xơ gan teo, tăng áp lực tĩnh mạch vừa rõ nên hội chẩn dừng cuộc mổ. Kiểm tra xem lách có dính vào cơ hoành thành ngực trái và thành bụng sau hay không. Nếu có dính không nên gỡ dính.

2. Thì 2: Cắt lách

Thắt động mạch và tĩnh mạch lách chủ động

Mở hậu cung mạc nối qua mạc nổi vị đại tràng. Thường qua vùng vồ mạch, kéo dạ dày lên trên và ra trước như lật mặt sau dạ dày từ dưới lên bộc lộ thân và đuôi tụy. Phụ 1 dùng van mềm vén dạ dày ra trước và lên trên bộc lộ rõ bờ trên tụy tạng. Ở người bệnh gầy có thể nhìn thấy động mạch lách chạy sát bờ trên thân và đuôi tụy. Dùng kéo phẫu tích mở phúc mạc dọc bờ trên thân và đuôi tụy 2 - 3cm. Nhìn rõ động mạch và sờ rõ động mạch đập giữa ngón cái và ngón trỏ bàn tay trái của phẫu thuật viên. Qua chỗ mở phúc mạc dùng Disector phẫu tích và luồn chỉ quanh động mạch lách (có thể dùng số “O” Perlon) thắt chặt. Phía sau dưới động mạch lách ở phần thân đuôi tụy, nơi vừa thắt động mạch lách là tĩnh mạch lách. Vẫn ngón chỏ và ngón cái bàn tay trái của phẫu thuật viên giữ tĩnh mạch lách ở giữa, tay phải phẫu tích tĩnh mạch lách ra khỏi tổ chức tụy theo chiều dọc xuống rốn lách. Dùng Disetor phẫu tích quanh chu vi tĩnh mạch lách (lưu ý: Tĩnh mạch lách rất mỏng, dễ bị tổn thương khi phẫu tích, nếu bị rách, tĩnh mạch lách được kẹp ngay bởi ngón chỏ và ngón cái tay trái phẫu thuật viên) luồn chỉ và thắt tĩnh mạch lách.

Sau khi thắt động mạch và tĩnh mạch lách như trên, lách nhỏ đi đáng kể và nhất là lách có màu tím (chứng tỏ đã thắt đúng động mạch và tĩnh mạch lách)

Cắt lách: Phụ 1 kéo mạnh bụng vết mổ sang trái. Tay phải phẫu thuật viên dùng cả bàn tay gỡ dính lách khỏi thành bụng, thành ngực bên, cơ hoành, gỡ lách khỏi thành bụng sau. Sau khi gỡ dích cả lách và đuôi tụy tự do khỏi thành bụng. Tay trái phẫu thuật viên đỡ lách để lách nằm trên lòng bàn tay, cuống lách được khống chế bởi phía sau là lòng bàn tay và phía trước là ngón cái. Lách được đưa ra ngoài ổ bụng. Tiến hành cặp cắt giây chằng tỳ - đại tràng, giây chằng vị - tỳ và thắt cắt các động mạch ngắn ngang (động mạch từ lách vào bờ cong dạ dày - phình vị). Phẫu tích đuôi tụy khỏi rốn lách, cặp, cắt, thắt lần nữa các động mạch, tĩnh mạch lách sát đến rốn lách (nếu ung thư lách, vét các hạch xung quanh đuôi tụy). Thường mất máu không đáng kể khi đã thắt động mạch, tĩnh mạch lách chủ động. Kiểm tra cầm máu vết mổ, đặc biệt chỗ lách dích vào cơ hoành và phúc mạc thành sau nơi lách tì đè vào cực trên bao thận trái bằng các mũi chỉ Vicryl 3.0. Kiểm tra đại tràng góc lách (mổ như trên hiếm khi đại tràng bị tổn thương) và phình vị.

Nếu cắt lách do bệnh “chảy máu do bệnh giảm tiểu cầu tự miễn” cần kiểm tra tìm lách phụ. Lách phụ thường nhỏ (đường kính khoảng 1cm) có màu như màu lách, bình thường và ở giây chằng vị - tỳ, tỳ - đại tràng đôi khi ở cả mạc nối lớn và đặc biệt ở vùng rốn lách chỗ tiếp giáp với đuôi tụy, lách phụ được cặp, cắt thắt và lấy đi

3. Thì 3: Kiểm tra, đóng bụng (kiểm tra dụng cụ gạc, meche…) đóng bụng 2 lớp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Ngoài việc theo dõi như sau mổ đại phẫu khác, sau cắt lách cần theo dõi chảy máu (ít gặp), áp xe dư (do dẫn lưu không có hiệu quả)

2. Xử trí tai biến

- Nếu mổ cắt lách do bệnh chảy máu tiểu cầu tự miễn tình trạng chảy máu thường được cải thiện rõ ràng và thậm chí “ngay lập tức”. Đôi khi cắt lách trong trường hợp này gần như là chỉ định cấp cứu.

- Các bệnh lý khác như Hodgkin, Lymphoma ác tính không hodgkin… việc điều trị sau cắt lách là bắt buộc và theo chuyên khoa.

CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG, KÈM TẠO HÌNH RUỘT – BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bàng quang là một phẫu thuật, được dùng để đạt được mục đích điều trị triệt căn các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ, ung thư tuyến tiền liệt có xâm lấn cổ bàng quang và túi tinh. Kỹ thuật này bao gồm cắt bỏ toàn bộ bàng quang kèm theo tuyến tiền liệt và túi tinh hoặc kèm theo cắt toàn bộ tử cung và một phần âm đạo ở nữ. Hai niệu quản được đưa vào một quai ruột non biệt lập và đưa ra thành bụng bên.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn rộng và đến lớp cơ

- Ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn rộng lên cổ bàng quang và túi tinh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật và gây mê hồi sức

- Người bệnh và gia đình họ không chấp nhận phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 phẫu thuật viên chính

- 2 phụ mổ

- 1 kíp gây mê hồi sức và dụng cụ viên

2. Phương tiện: bộ đại phẫu bụng

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hoặc người giám hộ (nếu người bệnh không đủ năng lực và hành vi chịu trách nhiệm về quyết định của mình), về chỉ định phẫu thuật sẽ được áp dụng để điều trị bệnh cho người bệnh và các tai biến, biến chứng có thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật.

- Hoàn thiện các thủ tục hồ sơ bệnh án, cho người bệnh và người nhà của họ ký giấy cam đoan chấp nhận gây mê hồi sức và phẫu thuật.

- Chuẩn bị ruột bằng đường uống và thụt tháo đại tràng 2 ngày trước mổ

- Dùng kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh được gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống có thể kết hợp làm giảm đau ngoài màng cứng để kiểm soát đau trong và sau mổ.

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa hai chân dạng hoặc duỗi thẳng

- Sát khuẩn rộng vùng mổ và bộ phận sinh dục bàng dung dịch Polyvidine 10 và cồn 70 độ.

- Phẫu thuật viên chính đứng bên trái người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng đối diện phẫu thuật viên.

- Đường mổ: thường áp dụng đường giữa dưới rốn, có thể mở rộng qua bên trái và lên trên rốn 1 đến 2 cm.

- Người bệnh nam: Phẫu tích khoang ngoài phúc mạc trước bàng quang, tìm lỗ bẹn trong và thừng tinh, tiếp đó tìm ống dẫn tinh. Dùng tay và dụng cụ phẫu tích đầu tù phẫu tích ống dẫn tinh 2 bên theo hường xuống dưới và vào trong tời khi gặp hai túi tinh, đây chính là diện phẫu tích tách bóng trực tràng ra khỏi mặt sau túi tinh và tuyến tiền liệt.

- Người bệnh nữ: đi thẳng vào khoang phúc mạc, cắt tử cung toàn bộ và một phần âm đạo cùng với toàn bộ bàng quang thành một khối.

- Kẹp và cắt các nhánh động mạch bàng quang trên và dưới

- Tìm 2 niệu quản, cắt niệu quản tại vị trí đổ vào thành bàng quang, đặt 2 sonde JJ vào lòng niệu quản, đảm bảo đầu trên của sonde JJ nằm trong bể thận.

- Tách đáy bàng quang ra khỏi phúc mạc phúc mạc thành bụng trước.

- Kẹp và cắt các bó mạch thần kinh đi vào 2 bên vỏ tuyến tiền liệt

- Phẫu tịch, kẹp cắt và buộc thân tĩnh mạch trước niệu đạo.

- Cắt ngang quan niệu đạo sát bờ dưới tuyến tiền liệt.

- Cắt một đoạn hồi tràng biệt lập dài từ 20 đến 25 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 15 đến 20 cm.

- Nối 2 niệu quản vào quai hồi tràng biệt lập này và đưa đầu còn lại ra thành bụng bên phải.

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, và đóng kín thành bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI

- Nuôi dưỡng sau mổ bằng đường tĩnh mạch, đảm bảo cân bằng nước, điện giải, cho ăn nhẹ ngay vào ngày thứ 2 sau mổ hoặc khi có nhu động ruột trở lại.

- Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề

- Theo dõi thể tích nước tiểu 24 giờ, tính chất dịch dẫn lưu và tình trạng chảy của ống dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu 3 đến 4 ngày sau mổ.

- Rút 2 sonde JJ sau 30 - 40 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mất máu trong mổ: thường do thương tổn các mạch chậu, các nhánh mạch của bàng quang, tuyến tiền liệt và tĩnh mạch trước niệu đạo.

- Thủng bóng trực tràng

- Hoại tử quai hồi tràng biệt lập

- Dò hoặc bục miệng nối ruột non

Các tai biến, biến chứng của gây mê hồi sức…

CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ bàng quang là một phẫu thuật, được dùng để đạt được mục đích điều trị triệt căn các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ. Kỹ thuật này bao gồm cắt bỏ toàn bộ bàng quang kèm theo tuyến tiền liệt và túi tinh hoặc kèm theo cắt toàn bộ tử cung và một phần âm đạo ở nữ. Bàng quang được tạo hình lại bằng ruột rồi được nối với 2 niệu quản và niệu đạo.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật và gây mê hồi sức

- Người bệnh và gia đình họ không chấp nhận phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 phẫu thuật viên chính, hai phụ mổ

- 1 kíp gây mê hồi sức và dụng cụ viên

2. Phương tiện: bộ đại phẫu bụng

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hoặc người giám hộ (nếu người bệnh không đủ năng lực và hành vi chịu trách nhiệm về quyết định của mình), về chỉ định phẫu thuật sẽ được áp dụng để điều trị bệnh cho người bệnh và các tai biến, biến chứng có thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật.

- Hoàn thiện các thủ tục hồ sơ bệnh án, cho người bệnh và người nhà của họ ký giấy cam đoan chấp nhận gây mê hồi sức và phẫu thuật.

- Chuẩn bị ruột bằng đường uống và thụt tháo đại tràng 2 ngày trước mổ

- Dùng kháng sinh dự phòng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh được gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống có thể kết hợp làm giảm đau ngoài màng cứng để kiểm soát đau trong và sau mổ.

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa hai chân dạng hoặc duỗi thẳng

- Sát khuẩn rộng vùng mổ và bộ phận sinh dục bàng dung dịch Polyvidine 10 và cồn 70 độ.

- Phẫu thuật viên chính đứng bên trái người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng đối diện phẫu thuật viên.

- Đường mổ: thường áp dụng đường giữa dưới rốn, có thể mở rộng qua bên trái và lên trên rốn 1 đến 2 cm.

- Người bệnh nam: Phẫu tích khoang ngoài phúc mạc trước bàng quang, tìm lỗ bẹn trong và thừng tinh, tiếp đó tìm ống dẫn tinh. Dùng tay và dụng cụ phẫu tích đầu tù phẫu tích ống dẫn tinh 2 bên theo hướng xuống dưới và vào trong tời khi gặp hai túi tinh, đây chính là diện phẫu tích tách bóng trực tràng ra khỏi mặt sau túi tinh và tuyến tiền liệt.

- Người bệnh nữ: đi thẳng vào khoang phúc mạc, cắt tử cung toàn bộ và một phần âm đạo cùng với toàn bộ bàng quang thành một khối.

- Kẹp và cắt các nhánh động mạch bàng quang trên và dưới

- Tìm 2 niệu quản, cắt niệu quản tại vị trí đổ vào thành bàng quang, đặt 2 sonde JJ vào lòng niệu quản, đảm bảo đầu trên của sonde JJ nằm trong bể thận.

- Tách đáy bàng quang ra khỏi phúc mạc thành bụng trước.

- Kẹp và cắt các bó mạch thần kinh đi vào 2 bên vỏ tuyến tiền liệt

- Phẫu tịch, kẹp cắt và buộc thân tĩnh mạch trước niệu đạo.

- Cắt ngang quan niệu đạo sát bờ dưới tuyến tiền liệt.

- Cắt một đoạn hồi tràng biệt lập dài từ 25 đến 30 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 15 đến 20 cm. Bổ dọc 3/4 trên của đoạn ruột biệt lập, khâu cuộn hình chữ Z tạo thành một bàng quang tân tạo

- Nối 2 niệu quản vào bàng quang tân tạo này và khâu nối đầu còn lại của đoạn ruột biệt lập với niệu đạo sau khi đặt một dẫn lưu niệu đạo vào trong lòng bàng quang tân tạo.

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, và đóng kín thành bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI

- Nuôi dưỡng sau mổ bằng đường tĩnh mạch, đảm bảo cân bằng nước, điện giải. cho ăn nhẹ ngay vào ngày thứ 2 sau mổ hoặc khi có nhu động ruột trở lại.

- Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề

- Theo dõi thể tích nước tiểu 24 giờ, tính chất dịch dẫn lưu và tình trạng chảy của ống dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu 3 đến 4 ngày sau mổ.

- Từ 48 đến 72 giờ sau mổ có thể tiến hành kẹp cách quãng dẫn lưu niệu đạo bàng quang tân tạo mỗi 2 giờ, rút dẫn lưu này sau 18 đến 20 ngày sau mổ

- 2 sonde JJ trong lòng bàng quang tân tạo được rút sau mổ từ 30 đến 40 ngày, qua nội soi đường niệu đạo.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mất máu trong mổ: thường do thương tổn các mạch chậu, các nhánh mạch của bàng quang, tuyến tiền liệt và tĩnh mạch trước niệu đạo.

- Thủng bóng trực tràng

- Hoại tử quai hồi tràng biệt lập

- Dò hoặc bục miệng nối ruột non

- Các tai biến, biến chứng của gây mê hồi sức…

CẮT BỔ TUYẾN TIỀN LIỆT KÈM TÚI TINH VÀ BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh và bàng quang là một phẫu thuật, được dùng để đạt được mục đích điều trị triệt că

n các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ, hoặc ung thư tuyến tiền liệt có xâm lấn cổ bàng quang và túi tinh. Kỹ thuật này bao gồm cắt bỏ toàn bộ bàng quang kèm theo tuyến tiền liệt và túi tinh. Hai niệu quản thường được đưa ra da ở hai bên mạng sườn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ

- Ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn rộng lên cổ bàng quang và túi tinh,

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật và gây mê hồi sức.

- Người bệnh và gia đình họ không chấp nhận phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 phẫu thuật viên chính

- 2 phụ mổ

- 1 kíp gây mê hồi sức và dụng cụ viên

2. Phương tiện: bộ đại phẫu bụng

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hoặc người giám hộ (nếu người bệnh không đủ năng lực và hành vi chịu trách nhiệm về quyết định của mình), về chỉ định phẫu thuật sẽ được áp dụng để điều trị bệnh cho người bệnh và các tai biến, biến chứng có thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật.

- Hoàn thiện các thủ tục hồ sơ bệnh án, cho người bệnh và người nhà của họ ký giấy cam đoan chấp nhận gây mê hồi sức và phẫu thuật.

- Chuẩn bị ruột bằng đường uống và thụt tháo đại tràng 2 ngày trước mổ.

- Dùng kháng sinh dự phòng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh được gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống có thể kết hợp làm giảm đau ngoài màng cứng để kiểm soát đau trong và sau mổ.

- Tư thế người bệnh: nằm ngửa hai chân dạng hoặc duỗi thẳng.

- Sát khuẩn rộng vùng mổ và bộ phận sinh dục bàng dung dịch Polyvidine 10% và cồn 70 độ.

- Phẫu thuật viên chính đứng bên trái người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng đối diện phẫu thuật viên.

- Đường mổ: thường áp dụng đường giữa dưới rốn, có thể mở rộng qua bên trái và lên trên rốn 1 đến 2 cm.

- Phẫu tích khoang ngoài phúc mạc trước bàng quang.

- Tìm lỗ bẹn trong và thừng tinh, tiếp đó tìm ống dẫn tinh.

- Dùng tay và dụng cụ phẫu tích đầu tù phẫu tích ống dẫn tinh 2 bên theo hường xuống dưới và vào trong tời khi gặp hai túi tinh, đây chính là diện phẫu tích tách bóng trực tràng ra khỏi mặt sau túi tinh và tuyến tiền liệt.

- Kẹp và cắt các nhánh động mạch bàng quang trên và dưới.

- Tìm 2 niệu quản, cắt niệu quản tại vị trí đổ vào thành bàng quang, đặt 2 sonde JJ vào lòng niệu quản, đảm bảo đầu trên của sonde JJ nằm trong bể thận.

- Tách đáy bàng quang ra khỏi phúc mạc phúc mạc thành bụng trước.

- Kẹp và cắt các bó mạch thần kinh đi vào 2 bên vỏ tuyến tiền liệt.

- Phẫu tịch, kẹp cắt và buộc thân tĩnh mạch trước niệu đạo.

- Cắt ngang quan niệu đạo sát bờ dưới tuyến tiền liệt.

- Đưa 2 niệu quản qua thành bụng, ra da tại vị trí mạng sườn 2 bên.

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, và đóng kín thành bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI

- Nuôi dưỡng sau mổ bằng đường tĩnh mạch, đảm bảo cân bằng nước, điện giải. cho ăn nhẹ ngay vào ngày thứ 2 sau mổ hoặc khi có nhu động ruột trở lại.

- Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề.

- Theo dõi thể tích nước tiểu 24 giờ, tính chất dịch dẫn lưu và tình trạng chảy của ống dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu 3 đến 4 ngày sau mổ.

- Rút sonde JJ sau 30-40 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mất máu trong mổ: thường do thương tổn các mạch chậu, các nhánh mạch của bàng quang, tuyến tiền liệt và tĩnh mạch trước niệu đạo.

- Thủng bóng trực tràng.

- Các tai biến, biến chứng của gây mê hồi sức…

CẮT LÁCH BỆNH LÝ, UNG THƯ, ÁP XE, XƠ LÁCH

I. ĐỊNH NGHĨA

Cắt lách là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ lách (có thể cả lách phụ nếu có chỉ định của phẫu thuật này) Ngoại trừ cắt lách do chấn thương, phẫu thuật này được tiến hành theo kế hoạch. Cắt lách được chỉ định trong rất nhiều bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Vì là quy trình kỹ thuật cắt lách nên chúng tôi chỉ nêu các chỉ định chung trong các chuyên ngành khác nhau đưa ra như cắt lách bệnh lý (do bệnh chảy máu giảm tiểu cầu tự miễn, do sốt rét, xơ gan giai đoạn còn bù, Hodgkin, Lymphom ác tính ở lách, do áp xe….

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- ASA 3 - 4 (ASA 2 cần xem xét: như chảy máu do giảm tiểu cầu tự miễn vẫn có chỉ định

- Rối loạn đông máu (trừ giảm tiểu cầu tự miễn gây chảy máu)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên tiêu hóa, gan mật: 1

- Dụng cụ viên: 1; Bác sỹ gây mê hồi sức: 1; Bác sỹ phụ mổ: 2; phụ gây mê hồi sức

2. Phương tiện

- Phòng mổ vô trùng

- Dụng cụ: Bộ phẫu thuật đại phẫu

- Chỉ Vicryl 3.0 (2.0 ….)

3. Người bệnh: Được giải thích kỹ về chỉ định tai biến, biến chứng (cao thấp tùy thuộc vào chỉ định thể trạng người bệnh) và kỹ thuật. Người bệnh (hoặc người đại diện) phải ký cam đoan mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: phải có hội chẩn và duyệt mổ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Lần cuối bác sỹ gây mê hồi sức kiểm tra hồ sơ bệnh án và đối chiếu với tên người bệnh

- Thực hiện kỹ thuật:

1. Thì 1: Mổ bụng thăm dò

Mổ bụng đường thẳng giữa trên rốn từ mũi ức tới ngang rốn. Trường hợp lách to số 3,4 nên mổ tiếp đường trắng xuống dưới rốn (có một số phẫu thuật viên mổ đường ngang sang từ rốn (chữ L), một số khác dùng đường Kehr). Bọc đường mổ, thăm KEHR dò ở bụng đặc biệt trong bệnh lý ác tính (Hogkin hay không Hogkin, u Lymphoma) xơ gan lách to: đánh giá tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, các mạch nối …. Nếu xơ gan teo, tăng áp lực tĩnh mạch vừa rõ nên hội chẩn dừng cuộc mổ. Kiểm tra xem lách có dính vào cơ hoành thành ngực trái và thành bụng sau hay không. Nếu có dính không nên gỡ dính.

2. Thì 2: Cắt lách

Thắt động mạch và tĩnh mạch lách chủ động

Mở hậu cung mạc nối qua mạc nổi vị đại tràng. Thường qua vùng vồ mạch, kéo dạ dày lên trên và ra trước như lật mặt sau dạ dày từ dưới lên bộc lộ thân và đuôi tụy. Phụ 1 dùng van mềm vén dạ dày ra trước và lên trên bộc lộ rõ bờ trên tụy tạng. Ở người bệnh gầy có thể nhìn thấy động mạch lách chạy sát bờ trên thân và đuôi tụy. Dùng kéo phẫu tích mở phúc mạc dọc bờ trên thân và đuôi tụy 2 - 3cm. Nhìn rõ động mạch và sờ rõ động mạch đập giữa ngón cái và ngón trỏ bàn tay trái của phẫu thuật viên. Qua chỗ mở phúc mạc dùng Disector phẫu tích và luồn chỉ quanh động mạch lách (có thể dùng số “O” Perlon) thắt chặt. Phía sau dưới động mạch lách ở phần thân đuôi tụy, nơi vừa thắt động mạch lách là tĩnh mạch lách. Vẫn ngón chỏ và ngón cái bàn tay trái của phẫu thuật viên giữ tĩnh mạch lách ở giữa, tay phải phẫu tích tĩnh mạch lách ra khỏi tổ chức tụy theo chiều dọc xuống rốn lách. Dùng Disetor phẫu tích quanh chu vi tĩnh mạch lách (lưu ý: Tĩnh mạch lách rất mỏng, dễ bị tổn thương khi phẫu tích, nếu bị rách, tĩnh mạch lách được kẹp ngay bởi ngón chỏ và ngón cái tay trái phẫu thuật viên) luồn chỉ và thắt tĩnh mạch lách.

Sau khi thắt động mạch và tĩnh mạch lách như trên, lách nhỏ đi đáng kể và nhất là lách có màu tím (chứng tỏ đã thắt đúng động mạch và tĩnh mạch lách)

Cắt lách: Phụ 1 kéo mạnh bụng vết mổ sang trái. Tay phải phẫu thuật viên dùng cả bàn tay gỡ dính lách khỏi thành bụng, thành ngực bên, cơ hoành, gỡ lách khỏi thành bụng sau. Sau khi gỡ dích cả lách và đuôi tụy tự do khỏi thành bụng. Tay trái phẫu thuật viên đỡ lách để lách nằm trên lòng bàn tay, cuống lách được khống chế bởi phía sau là lòng bàn tay và phía trước là ngón cái. Lách được đưa ra ngoài ổ bụng. Tiến hành cặp cắt giây chằng tỳ - đại tràng, giây chằng vị - tỳ và thắt cắt các động mạch ngắn ngang (động mạch từ lách vào bờ cong dạ dày - phình vị). Phẫu tích đuôi tụy khỏi rốn lách, cặp, cắt, thắt lần nữa các động mạch, tĩnh mạch lách sát đến rốn lách (nếu ung thư lách, vét các hạch xung quanh đuôi tụy). Thường mất máu không đáng kể khi đã thắt động mạch, tĩnh mạch lách chủ động. Kiểm tra cầm máu vết mổ, đặc biệt chỗ lách dích vào cơ hoành và phúc mạc thành sau nơi lách tì đè vào cực trên bao thận trái bằng các mũi chỉ Vicryl 3.0. Kiểm tra đại tràng góc lách (mổ như trên hiếm khi đại tràng bị tổn thương) và phình vị.

Nếu cắt lách do bệnh “chảy máu do bệnh giảm tiểu cầu tự miễn” cần kiểm tra tìm lách phụ. Lách phụ thường nhỏ (đường kính khoảng 1cm) có màu như màu lách, bình thường và ở giây chằng vị - tỳ, tỳ - đại tràng đôi khi ở cả mạc nối lớn và đặc biệt ở vùng rốn lách chỗ tiếp giáp với đuôi tụy, lách phụ được cặp, cắt thắt và lấy đi

3. Thì 3: Kiểm tra, đóng bụng (kiểm tra dụng cụ gạc, meche…) đóng bụng 2 lớp.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Ngoài việc theo dõi như sau mổ đại phẫu khác, sau cắt lách cần theo dõi chảy máu (ít gặp), áp xe dư (do dẫn lưu không có hiệu quả)

2. Xử trí tai biến

- Nếu mổ cắt lách do bệnh chảy máu tiểu cầu tự miễn tình trạng chảy máu thường được cải thiện rõ ràng và thậm chí “ngay lập tức”. Đôi khi cắt lách trong trường hợp này gần như là chỉ định cấp cứu.

- Các bệnh lý khác như Hodgkin, Lymphoma ác tính không hodgkin… việc điều trị sau cắt lách là bắt buộc và theo chuyên khoa.

xem chi tiết : tại đây