Rối Loạn Dạng Phân Liệt - Trung Tâm Y Tế Huyện A Lưới

schizophreniforme disorder

TS.BS Nguyễn Hữu Chiến

1.Khái niệm và lịch sử

Rối loạn này được mô tả ở Na-uy bởi Langfeld (1939). Tác giả chia tâm thần phân liệt (TTPL) thành hai nhóm: Một nhóm với tiên lượng nặng, đó là TTPL "chắc chắn" hoặc "tiến triển "; một nhóm với tiên lượng tốt, đó là rối loạn dạng phân liệt. Đến năm 1961, ông cho rằng cần phân chia tâm thần phân liệt thành 2 nhóm tâm thần phân liệt điển hình và loạn thần dạng phân liệt.

Để chỉ một trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng giống TTPL nhưng tiên lượng tốt, khởi phát đột ngột hơn TTPL tuy nhiên các trường phái tâm thần lớn trên thế giới chưa thống nhất được với nhau.

Tâm thần học Mỹ có khái niệm rối loạn dạng phân liệt (RLDPL) tuy có khác một chút nhưng có điểm tương đồng với TTPL bởi vì nhiều trường hợp sẽ tiến triển thành TTPL ở giai đoạn sau. RLDPL gặp ở thanh thiếu niên tiên lượng thường tốt hơn TTPL.

Số liệu từ nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ RLDPL trong cuộc đời là 0,2% và tỷ lệ trong 1 năm là 0,1%.

2. Phân loại học so sánh

Chẩn đoán hiện thời trong DSM-IV ít liên quan đến thuật ngữ gốc mà liên quan nhiều hơn đến thuật ngữ TTPL theo trường phái Kraepelin như là một bệnh mạn tính. Trước khi có phiên bản DSM-IV, DSM-III và DSM-III-R sử dụng chẩn đoán này như là một chẩn đoán “thời kỳ chờ TTPL”, với sự khác biệt duy nhất giữa hai chẩn đoán là liệu bệnh có kéo dài 6 tháng bao gồm các triệu chứng loạn thần, tiền triệu và di chứng hay không. Theo DSM-III và DSM-III-R, pha loạn thần của bệnh chỉ cần kéo dài 1 tuần, và sẽ ngắn hơn nếu được điều trị thành công. Phần còn lại của tiờu chuẩn kéo dài 6 tháng đối với TTPL bao gồm các triệu chứng di chứng hoặc tiền triệu. Bệnh nhân có đợt khởi phát âm ỉ với các triệu chứng tiền triệu diễn ra trước đợt khởi phát các triệu chứng loạn thần ít nhất 6 tháng sẽ được chẩn đoán là TTPL ngay khi các triệu chứng loạn thần kéo dài 1 tuần. Tuy nhiên, các bệnh nhân có ít các triệu chứng tiền triệu hoặc có cơn loạn thần khởi phát đột ngột như là dấu hiệu đầu tiên của bệnh thì sẽ không được chẩn đoán là TTPL nếu toàn giai đoạn bệnh không kéo dài 6 tháng. Dưới 6 tháng được coi là thời kỳ chờ đợi, lúc này chẩn đoán RLDPL sẽ được dùng đến. Một mặt bởi vì có giai đoạn loạn thần tương đối ngắn và mặt khác lại có điểm tương đồng với TTPL, phân loại này trước kia còn bao gồm cả những bệnh nhân với nhiều loại loạn thần - loạn thần phản ứng, “thời kỳ chờ TTPL”, và RL dạng PL thực sự.

Để phân biệt giữa loạn thần phản ứng và RLDPL, tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV với RLDPL yêu cầu 1 tháng có các triệu chứng loạn thần thay vì chỉ 1 tuần. Hơn nữa, loạn thần phản ứng đó chuyển thành rối loạn loạn thần cấp bởi vì tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng với 1 tác nhân gõy stress được coi là thường gặp – nhưng DSM-IV lại bao gồm cả khái niệm này như một yếu tố đặc hiệu. Mặt khác, chẩn đoán RLDPL đó được đưa gần hơn tới chẩn đoán gốc của TTPL với yêu cầu 1 tháng có các triệu chứng loạn thần. Mặc dù không có số liệu nào gần đây phù hợp với tiến triển của RLDPL, nhưng việc yêu cầu có khoảng thời gian bị loạn thần dài hơn có thể sẽ loại trừ được những bệnh nhân hồi phục trước 6 tháng của toàn thời gian bị bệnh bao gồm cả các triệu chứng loạn thần và các triệu chứng tiền triệu hay di chứng.

Ngày nay phân loại này dường như chính xác giống như TTPL với một đợt phục hồi hoàn toàn không lường trước 6 tháng. Một vài số liệu cho thấy những bệnh nhân thực sự hồi phục trước 6 tháng thì có kết quả tốt hơn ở 5 – 10 năm sau.

ICD-10 không định rõ RLDPL. Chẩn đoán RL loạn loạn thần cấp giống TTPL mô tả một rối loạn về mặt khác coi là TTPL nhưng với các triệu chứng kéo dài dưới 1 tháng. Nếu các triệu chứng kéo dài hơn 1 tháng, thì ICD-10 sẽ dùng chẩn đoán TTPL. Cũng có phân loại nhỏ thành loạn thần dạng thể hưng cảm hay trầm cảm theo tên “các rối loạn phân liệt cảm xỳc”; tuy nhiờn, theo DSM-IV, RLDPL được gộp vào theo trật tự phân loại của ICD-10 về TTPL khác.

RLDPL có những điểm chung với TTPL ngoại trừ hai điểm: thời gian bệnh từ 1 đến 6 tháng và không cần đến yếu tố suy giảm khả nănglao động và hoạt động xã hội để đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên, việc yêu cầu 1 tháng có các triệu chứng loạn thần dường như lại đụng chạm đến vấn đề trong khoảng thời gian đó thì chưa thể xảy ra sự suy giảm về khả năng lao động và xã hội. DSM-IV mô tả hai trạng thái đối với chẩn đoán này: (1) khi 1 người bệnh phục hồi trong thời gian 6 tháng (dạng “đơn thuần” của RLDPL) và (2) khi 1 người bệnh không bị bệnh kéo dài đủ 6 tháng để đáp ứng chẩn đoán TTPL.

3. Các đặc điểm lâm sàng

RLDPL có đặc trưng là một rối loạn loạn thần khởi phát nhanh không có triệu chứng tiền triệu đáng kể. Giai đoạn toàn phát thường có biểu hiện như hoang tưởng, ảo giác, hoặc cả hai; các triệu chứng âm tính như chứng mất ngôn ngữ và mất ý chí có thể xuất hiện. Cảm xúc có thể bàng quan, vô cảm – đây là triệu chứng tiên lượng xấu. Ngôn ngữ thiếu trật tự và lẫn lộn, hành vi có thể rối loạn hoặc căng trương lực. Các triệu chứng của loạn thần, các triệu chứng âm tính tác động lên ngôn ngữ và hành vi kéo dài ít nhất 1 tháng. Nên đánh giá mức độ bối rối của bệnh nhân về mọi việc đang diễn ra và đây là môt dấu hiệu tiên lượng phân biệt.

Mặc dù có các đặc trưng điển hình nhưng cũng có thể diễn ra bệnh cảnh lâm sàng tương tự như TTPL. Trong trường hợp đó, bệnh âm thầm khởi phát, chức năng hoạt động tiền bệnh lý kém, và cảm xúc khô lạnh cùn mòn. Điểm phân biệt duy nhất với TTPL là thời gian bị bệnh. Khi bệnh kéo dài 6 tháng, nên chẩn đoán là TTPL. Nếu bệnh kéo dài ít nhất 5 tháng và sau đó là giai đoạn cấp kéo dài 1 tháng, chẩn đoán TTPL là phù hợp, nếu như không có chẩn đoán trước kia về RLDPL.

4.Chẩn đoán

+ Tiêu chuẩn rối loạn dạng phân liệt theo DSM-4:1994

Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm có 2 mục A và B

- Mục A. Có đủ tiêu chuẩn nhóm A, B và E của bệnh tâm thần phân liệt( tiêu chuẩn của DSM-4).

*Nhóm A:có hai hay nhiều hơn trong số các triệu chứng sau:

1.Hoang tưởng

2.Ảo giác

3.Ngôn ngữ thanh xuân

4.Hành vi căng trương lực hoặc thanh xuân rõ rệt

5.Triệu chứng âm tính

*Nhóm B. Mất chức năng xã hội và nghề nghiệp trong một thời gian đủ dài sau khi phát bệnh, một hay nhiều lĩnh vực chính như việc làm, quan hệ với mọi người hoặc tự chăm sóc bản thân giảm sút so với trước khi bị bệnh.

*Nhóm E: không phải là một rối loạn do thuốc hoặc bệnh tổn thương thực tổn gây ra. Rối loạn không phải loà hậu quả trực tiếp của ma tuý hoặc một bệnh cơ thể.

-Mục B. Cơn rối loạn tâm thần (bao gồm các giai đoạn tiền triệu, phát bệnh và di chứng ) thay đổi từ 1 tháng đến gần 6 tháng. Trong trường hợp bệnh nhân chưa ổn định và thời gian lúc bấy giờ ngắn hơn 6 tháng , có thể chẩn đoán này như là một chẩn đoán tạm thời.

Với hầu hết các chẩn đoán tâm thần, RLDPL khụng nờn sử dụng nếu cú lạm dụng nghiện chất hoặc bệnh thứ phỏt gõy ra cỏc triệu chứng.

5. Tiến triển và tiên lượng của rối loạn dạng phân liệt

Loạn thần dạng phân liệt tương ứng với hội chứng chức năng hoang tưởng cấp mà tính không đồng nhất của nó và đặc biệt sự tiến triển của nó thường thuận lợi, điều này đã được chứng minh khi so sánh với tiến triển của TTPL.Tiến triển của hơn một nửa số ca là thuận lợi và Langfeld cho rằng các số liệu liên quan đến tiền sử gia đình không có ý nghĩa để đánh giá tiên lượng loạn thần dạng phân liệt.

Một số nghiên cứu, đặc biệt ở các nước Bắc Âu và Anh, Mỹ cho kết quả tương tự với kết quả Langfeld và các tác giả khẳng định rối loạn dạng phân liệt tiến triển thuận lợi. Khái niệm loạn thần dạng phân liệt được sử dụng trong DSM- 4 với tên “rối loạn dạng phân liệt” và đáp ứng các tiêu chuẩn của TTPL trừ tiêu chuẩn về thời gian.

Gần đây một số tác giả đã cho rằng rối loạn dạng phân liệt thường tiến triển theo hướng loạn thần cảm xúc điển hình hoặc cơn tái phát nhiều hơn là theo hướng TTPL.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán, thời gian kéo dài của rối loạn dạng phân liệt là từ 1-6 tháng. Rối loạn này có thể tiến triển theo hai cách:

- 1/3 số bệnh nhân sẽ tiến triển từng cơn, trong tương lai cũng có những cơn tương tự.

- 2/3 bệnh nhân này sẽ tiến triển theo mạn tính thành tâm thần phân liệt hoặc rối loạn khí sắc.

Một số nghiên cứu khác về tiến triển và tiên lượng của rối loạn dạng phân liệt cho thấy: Tiên lượng của rối loạn dạng phân liệt nói chung là không được tốt. Theo nghiên cứu của Zarate và cs. phần lớn rối loạn dạng phân liệt giai đoạn đầu sẽ tiến triển thành TTPL chỉ sau một năm. Nghiên cứu của Iancu và cs. tại Canada nhận thấy trên 36 bệnh nhân rối loạn dạng phân liệt, theo dõi sau gần 12 năm cho thấy: 84% có tái phát, 70% các trường hợp tiến triển thành TTPL hoặc phân liệt cảm xúc.

Có tác giả còn nhận thấy tỷ lệ chết cao hơn ở rối loạn loạn thần ngắn cũng như rối loạn dạng phân liệt so với quần thể dân cư chung.

Các tác giả cho rằng rối loạn dạng phân liệt có hai thể: tiên lượng tốt và tiên lượng xấu.

Các yếu tố tiên lượng tốt là có sự hiện diện của 2 trong 4 yếu tố sau:

-Trong 4 tuần lễ đầu tiên, khi xuất hiện các rối loạn hoạt động xã hội nghề nghiệp...hoặc thay đổi tính tình đã có sự hiện diện các triệu chứng loạn thần chính.

-Trong giai đoạn toàn phát của cơn rối loạn, có rối loạn ý thức.

- Trong tiền sử về nghề nghiệp, phát triển về nhân cách trước khi bị bệnh tất cả đều bình thường.

- Không có biểu hiện của cùn mòn cảm xúc.

Ngoài ra có các yếu tố khác giúp cho tiên lượng tốt như: có yếu tố thúc đẩy; khởi phát đột ngột; các triệu chứng không phải TTPL mà là rối loạn cảm xúc.

6.Điều trị

Với pha cấp tính cần phải điều trị nội trú trong bệnh viện bằng thuốc chống loạn thần trong suốt thời gian của bệnh và không cần điều trị củng cố .

- Cần theo dõi bệnh bệnh nhân trong một thời gian dài để phân biệt RLDPL hay TTPL (nếu thời gian ít hơn 6 tháng).

- Các trường hợp cần thiết thì cho nhập viện để điều trị và theo dõi hành vi của bệnh nhân. Các triệu chứng loạn thần được điều trị từ 3-6 tháng bằng các thguốc chống loạn thần thì RLDPL đáp ứng với thuốc tốt và nhanh hơn nhiều so với TTPL. Một số nghiên cứu nhận thấy khoảng 75% số bệnh nhân RLDPL và 20% bệnh nhân TTPL đáp ứng tốt với thuốc trong vòng 8 ngày.

- Các loại thuốc carbamazepine hoặc valproate có thể sử dụng để dự phòng giai đoạn tái diễn.

- Sốc điện có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân, đặc biệt các bệnh nhân có triệu chứng căng trương lực hoặc trầm cảm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Trần Đình Xiêm(1995). Rối loạn dạng phân liệt. Tâm thần học. Nhà xuất bản Y học:300-304

2.Amchin.J.MD(1991). Psychotic Disorder Not Elsenhere Classified Psychiatric diagnosis:Abiopsychosocial-Approach using DSM III-R :99-102

3.American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, ed4 (DSM-IV), Washington,DC,APA

4.Azorin.J-M;Kaladjian;Fakra.E(2004).Les psychoses brèves. Annales médico psychologiques. MaiVol.162 - N°4: 247- 254

5.Pul.C.B(1995).Atypical Psychotic Disorder-Schizophrenia.Blackwel-Science: 58- 70

6.AmericanPsychiatricAssociation(1992). Mini DSMIII-R - Critères diagnostiques .Masson: 141- 144

7.Pull.CB;Pull.MC(2002).Les psychoses aigués dans les classifications internationales actuelles. Confrontations psychiatriques n°43 2002 : psychoses aigues. Aventis: 33-50

8.Zarata.C.A.Jr;Tohen.M;Land.M.L.(2000).First-episode schizophreniform disorder: comparations with first- episode schizophrenia. Schizophr-Res,Nov 30;46(1):31-34