Rối Loạn đường Huyết ở Bệnh Nhân Covid-19 - Nhà Thuốc Ngọc Anh

1. TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

Có nhiều báo cáo ghi nhận bệnh nhân COVID-19 tăng tỷ lệ tử vong khi có đái tháo đường kèm theo. Tại Trung Quốc, tỷ lệ tử vong ở nhóm đái tháo đường (chủ yếu là ĐTĐ type 2) là 7,3% (trong khi tỷ lệ tử vong chung là 2,3%). Tại Mỹ, ghi nhận nhiều bệnh nhân COVID-19 có đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết không kiểm soát, có báo cáo thống kê được 451/1122 (40,1%) bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ tử vong ở nhóm có đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết không kiểm soát lên đến 28,8%. Mắc COVID-19 là yếu tố khởi phát các rối loạn chuyển hóa nặng ở các bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm nhiễm toan ceton đái tháo đường và tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết. Mặt khác thuốc sử dụng trong điều trị COVID như corticoid toàn thân và thuốc kháng virus có thể làm tăng đường máu. Những bệnh nhân COVID-19 có ĐTĐ và dùng nhóm thuốc SGLT2 có nguy cơ toan ceton cao hơn, do đó cần ngừng thuốc này khi nhập viện.

Định nghĩa: Toan ceton đái tháo đường (diabetic ketoacidosis – DKA) và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết (hyperglycemic hyperosmolar state – HHS, còn có tên gọi khác là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu) là 2 tình trạng tăng đường huyết cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường, khi tình trạng tăng đường huyết bị mất bù.

Bệnh nhân DKA có tình trạng thiếu insulin và tăng các hormone tăng đường huyết dẫn tới các bất thường chuyển hóa lipid và carbohydrate gây ra hậu quả tăng đường huyết và tạo các thể ceton trong máu. Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA bao gồm đường huyết > 13,9 mmol/L, pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, khoảng trống anion (Anion Gap) > 10mEq/L và có ceton dương tính.

Bệnh nhân HHS có tình trạng thiếu insulin tương đối, vẫn còn đủ lượng insulin để ngăn chặn quá trình thủy phân acid béo (lipolysis) và quá trình tân tạo các thể ceton (ketogenesis). Ở DKA, các quá trình này sản sinh ra các thể ceton và giảm pH máu dẫn tới triệu chứng buồn nôn và thay đổi ý thức. Ở HHS, không có các triệu chứng đó mà có các dấu hiệu rõ rệt của tăng đường huyết, mất nước và tăng áp lực thẩm thấu (ALTT). Tiêu chuẩn chẩn đoán HHS bao gồm: đường huyết > 33,3mmo/L, pH > 7,30, HCO3 > 18 mEq/L, ceton âm tính hoặc ít, áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/kg.

1.1. Sinh lý bệnh

Toan ceton đái tháo đường (DKA) là hậu quả của thiếu insulin và tăng các hormone tăng đường huyết (glucagon, hormone tăng trưởng – GH, cortisol, và các catecholamine). Khi không có insulin tới gan, mô mỡ và cơ vân sẽ không sử dụng được glucose và cơ thể nhận cảm tình trạng thiếu glucose. Và dẫn đến tăng tân tạo glucose và tăng ly giải glycogen làm trầm trọng thêm tình trạng tăng glucose. Phối hợp giữa thiếu insulin và tăng các hormone tăng đường huyết làm tăng thủy phân chất béo và giải phóng các acid béo tự do (FFA). Các acid béo tự do được oxy hóa tại gan tạo các thể ceton (acetoacetate và β-hydroxybutyrate). Các thể ceton là các acid yếu và làm giảm các bicarbonat của cơ thể, dẫn tới toan chuyển hóa.

Lợi tiểu thẩm thấu do tăng đường huyết làm giảm tổng lượng các điện giải: kali, clo, Na, và phosphat. Kali bị di chuyển ra dịch ngoại bào nhưng không được vận chuyển vào tế bào trong tình trạng thiếu insulin (insulin cần thiết để vận chuyển kali từ dịch ngoại bào vào tế bào). Mặc dù kali ở dịch ngoại bào tăng nhưng tổng lượng kali thì giảm do mất qua thận.

Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) có điểm giống DKA là tổng lượng insulin cần thiết bị thiếu (mặc dù thiếu tương đối) và tăng các hormone tăng đường huyết. Tuy nhiên, điểm HHS khác DKA là lượng insulin vẫn đủ để tránh tình trạng thủy phân chất béo, và hình thành các thể ceton và toan chuyển hóa. Do không hình thành toan ceton, nên tình trạng tăng đường huyết tiếp tục diễn biến thêm vài ngày, dẫn đến tình trạng lợi tiểu thẩm thấu và mất nước nặng. Glucose niệu ban đầu giúp tránh tình trạng tăng đường huyết quá cao nhưng sau đó mức lọc cầu thận giảm do giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm khả năng thải glucose qua nước tiểu. Hậu quả là tình trạng tăng đường huyết rất cao và tăng áp lực thẩm thấu.

Các yếu tố khởi phát

Các yếu tố thường gặp nhất là nhiễm trùng và bỏ thuốc điều trị đái tháo đường.

Các yếu tố khởi phát thường gặp có thể được phân loại như sau:

• Nhiễm trùng (40-60%): trong đó thường gặp nhất là viêm phổi (40-60%) và nhiễm trùng tiết niệu (40-60%).
• Các bệnh cấp tính khác: đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp và chấn thương gây tăng các hormone tăng đường huyết hoặc mất cân bằng do giảm lượng nước uống vào.
• Thuốc:
  • Bỏ thuốc điều trị ĐTĐ: ĐTĐ type 1 mới khởi phát hoặc bệnh nhân ĐTĐ type 1 bỏ thuốc insulin là yếu tố khởi phát thường gặp nhất của toan ceton (DKA).
  • Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ bằng ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin,…) làm tăng nguy cơ toan Cần ngừng thuốc này khi nhập viện.
  • Các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa carbohydrate: corticosteroid, lợi tiểu thiazide, các thuốc điều trị động kinh.
  • Lạm dụng thuốc và rượu.

COVID-19 là một yếu tố khởi phát

COVID-19 là một trong những yếu tố khởi phát các rối loạn chuyển hóa nặng ở bệnh nhân ĐTĐ, bao gồm DKA và HHS. Hơn nữa, ghi nhận thấy sự tăng tỷ lệ nhiễm toan ceton ở nhóm đái tháo đường type 2 và nhóm đái tháo đường mới chẩn đoán hơn là nhóm mắc đái tháo đường type 1. Lý do có thể do trong thời điểm đại dịch khả năng chăm sóc y tế cho nhóm bệnh nhân này bị giảm, đường huyết kiểm soát kém hơn, giãn cách xã hội làm tăng lối sống ít vận động. Có báo cáo ghi nhận tình trạng giảm tiết insulin ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán, tuy nhiên không ghi nhận các marker tự miễn của đái tháo đường type 1 và có sự phục hồi chức năng tế bào beta đảo tụy.

Có ghi nhận sự xuất hiện của SARS-CoV-2 ở tế bào beta đảo tụy, gợi ý tổn thương nhóm tế bào này do SARS-CoV-2 và gây ra hậu quả rối loạn đường huyết. Hơn nữa, khi tình trạng COVID-19 nặng ghi nhận tăng các marker oxy hóa và các cytokin tiền viêm. Các cytokin này làm giảm khả năng tiết insulin của tụy và giảm hiệu quả tác dụng của Insulin.

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 12.1. Tóm tắt một số đặc điểm lâm sàng của DKA và HHS.

TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG	TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU
Khởi phát	Khởi phát nhanh, thường trong 24 giờ.	Khởi phát chậm hơn, vài ngày đến vài tuần.
Triệu chứng tăng đường huyết	Đái nhiều, khát nhiều và nhìn mờ
Triệu chứng mất dịch	Mệt mỏi, lơ mơ, đau đầu, chán ănDa niêm khô, nhịp tim nhanh và tụt huyết áp
Triệu chứng tăng ceton máu	Buồn nôn, nôn và đau bụng.Kiểu thở Kussmaul (thở nhanh sâu), hơi thở mùi aceton.	Không có
Thay đổi ý thức	Có thể bình thường hoặc thay đổi. Nếu nhiễm toan nặng sẽ làm rối loạn ý thức.	Thường giảm ở các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê.

Lưu ý: Tuy có tên gọi trước đây là “Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu”, trên thực tế nhiều bệnh nhân HHS có tình trạng ý thức bình thường; do đó tiêu chuẩn rối loạn ý thức không còn là một phần của tiêu chuẩn chẩn đoán nữa.

Thường có kèm theo hạ Na máu do tình trạng tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào kéo nước từ nội bào ra ngoại bào, và gây ra hạ Na do hòa loãng. Cần hiệu chỉnh lại Na theo tình trạng tăng đường huyết. Có 2 công thức hiệu chỉnh Na máu:

Na hiệu chỉnh (Katz, 1973) = Na đo được + 0,016*(Đường huyết – 100) Na hiệu chỉnh (Hillier, 1999) = Na đo được + 0,024*(Đường huyết – 100) Trong đó Na (mmol/L), glucose (mg/dL) Na máu bình thường hoặc tăng kèm với tăng đường huyết làm tăng tình trạng mất nước.

Kali máu có thể thấp, bình thường hoặc tăng ở bệnh nhân DKA và HHS. Thiếu insulin và nhiễm toan giảm vận chuyển kali vào tế bào, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu đẩy kali ra ngoại bào. Lượng lớn kali từ nội bào di chuyển ra ngoại bào và mất qua nước tiểu. Bất kể mức độ kali máu, bệnh nhân DKA và HHS đều có giảm tổng lượng kali cơ thể.

Đánh giá bệnh nhân DKA và HHS cần đánh giá cả điện giải đồ, phospho, ure, creatinin, phân tích nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm chức năng gan, HbA1c, ceton máu (nếu có), và điện tâm đồ. Khai thác bệnh sử xác định yếu tố khởi phát. Chụp Xquang phổi, vì rất nhiều bệnh nhân viêm phổi khởi phát HHS.

Xét nghiệm amylase và lipase có thể tăng ở 25% bệnh nhân DKA mà không có bằng chứng của viêm tụy cấp trên phim CLVT (chỉ có 10-15% bệnh nhân DKA có viêm tụy cấp).

Bảng 12.2. Lượng nước và điện giải mất ở bệnh nhân DKA và HHS

LƯỢNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI MẤT Ở BỆNH NH N DKA VÀ HHS
Chỉ số	Đơn vị	DKA	HHS
Nước	mL/kg	100 (7 L)	100-200 (10,5L)
Natri	mmol/L	7-10 (490-700)	5-13 (350-910)
Kali	mmol/L	3-5 (210-300)	5-15 (350-1050)
Clo	mmol/L	3-5 (210-350)	3-7 (210-490)
Phosphat	mmol/L	1-1,5 (70-105)	1-2 (70-140)
Magie	mmol/L	1-2 (70-140)	1-2 (70-140)
Canxi	mmol/L	1-2 (70-140)	1-2 (70-140)
Số liệu trong ngoặc đơn là số liệu ước tính có người 70kg.
Nguồn: Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R, et al. Diagnosis and treat- ment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state [published correction appears in CMAJ. 2003 May 13;168(10):1241]. CMAJ. 2003;168(7):859-866.

1.3. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA bao gồm đường huyết > 13,9 mmol/L, pH < 7,30, HCO3 < 18 mEq/L, khoảng trống anion (Anion Gap) > 10mEq/L và có ceton dương tính. Phân loại theo độ nặng nhẹ theo Bảng 12.3.

Thể DKA đường huyết bình thường (Euglycemic ketoacidosis): trường hợp toan ceton nhưng đường huyết bình thường hoặc thấp. Thường gặp ở:

• Phụ nữ có thai, trong đó bao gồm phụ nữ có thai nhiễm COVID-19: Những thay đổi về sinh lý như tăng kháng insulin, tăng các hormone tăng đường huyết, tăng thủy phân chất béo,… khiến phụ nữ có thai có nguy cơ toan ceton cao hơn bình thường. Tuy nhiên, đường huyết trong tình trạng DKA ở phụ nữ có thai thường thấp hơn bình thường do việc tăng hấp thụ glucose bởi nhau thai, và việc giảm quá trình tân tạo glucose và ly giải
• Người dùng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose SGLT2 (SGLT2 inhibitor) như canagliflozin, dapagliflozin, và empagliflozin trong điều trị ĐTĐ type 2: trong đó, những bệnh nhân dùng phối hợp insulin và thuốc ức chế SGLT2 có nguy cơ cao nhất khi bỏ điều trị insulin và giảm dịch uống vào.
• Các nguyên nhân khác của DKA có glucose bình thường là giảm chức năng gan, tăng ceton do đói, toan ceton do rượu.

Lưu ý: ở những bệnh nhân mất dịch dạ dày (H+), xét nghiệm HCO3 có thể bình thường mặc dù bệnh nhân có DKA (toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa kết hợp).

Chẩn đoán phân biệt với DKA: các nguyên nhân toan chuyển hóa có tăng anion gap khác như toan do lactic, một số loại ngộ độc và một số tình trạng có tăng ceton máu khác như hạ đường huyết có tăng ceton, nhiễm ceton do rượu, nhiễm ceton do đói.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HHS bao gồm: đường huyết > 33,3mmo/L, áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/kg, pH > 7,30, HCO3 > 15 mEq/L và ceton âm tính hoặc ít.

Bảng 12.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán toan ceton đái tháo đường và tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN	TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG			HHS
	Nhẹ	Vừa	Nặng
Đường huyết mmol/Lmg/dL	> 13,9> 250	> 13,9> 250	> 13,9> 250	> 33,3> 600
pH máu động mạch	7,25-7,30	7,00-7,24	< 7,00	> 7,30
HCO3- mmol/L	15-18	10 – < 15	< 10	> 15
Ceton niệu	(+)	(+)	(+)	Ít
Ceton máu	(+)	(+)	(+)	Ít
ALTT hiệu dụng mOsm/kg	Thay đổi	Thay đổi	Thay đổi	> 320
Anion gap	> 10	> 12	> 12	Thay đổi
Tình trạng ý thức	Tỉnh	Tỉnh	Hôn mê	Tỉnh hoặc hôn mê
Tính áp lực thẩm thấu hiệu dụng = 2[Na]+[glucose] (đơn vị đều là mmol/L)

(Nguồn: American Diabetes Association. Modified from Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care. 2004.)

1.4. Xử trí

1.4.1. Bù dịch

Bù dịch là vấn đề quan trọng hàng đầu trong điều trị DKA và HHS để sửa chữa tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, phục hồi thể tích lòng mạch mất, cải thiện tưới máu thận và các mô. Lượng nước mất có thể ước tính thông qua so sánh cân nặng của bệnh nhân trước khi khởi phát DKA hoặc HHS và ở thời điểm đánh giá bệnh nhân. Lượng nước mất thường 5-7 L ở bệnh nhân DKA và 7-12 L ở bệnh nhân HHS, cân nặng thường giảm 10-15%.

Dịch NaCl 0,9% truyền tốc độ 15-20 mL/kg/giờ trong 2 giờ đầu sau đó tốc độ truyền phụ thuộc vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, và đánh giá huyết động của bệnh nhân. Bệnh nhân HHS cần nhiều dịch hơn bệnh nhân DKA và có thể cần duy trì tốc độ 500mL/giờ để bù 50% lượng dịch thiếu trong 12 giờ đầu. Truyền dịch NaCl 0,9% có thể cần tiếp tục truyền nếu bệnh nhân có tụt huyết áp. Ở bệnh nhân có tăng Na máu hoặc Na máu bình thường, truyền NaCl 0,45% với tốc độ 250-500 mL/giờ. Những bệnh nhân còn lại có hạ Na máu cần tiếp tục truyền NaCl 0,9%; 50% lượng dịch thiếu còn lại trong 12 giờ tiếp theo. Bệnh nhân suy tim hoặc nguy cơ quá tải dịch cần truyền thận trọng và theo dõi sát.

Với bệnh nhân DKA, khi đường máu giảm còn 11,1-13,9 mmol/L, chuyển sang truyền glucose 5%, nhằm tránh tình trạng hạ đường máu và tiếp tục truyền insulin sửa chữa tình trạng toan ceton.

Với bệnh nhân DKA có đường máu bình thường, cần phối hợp truyền cả insulin và cả glucose 5% ngay từ đầu nhằm đồng thời sửa chữa tình trạng toan ceton và tránh nguy cơ hạ đường máu.

Với bệnh nhân HHS, khi đường máu giảm còn 16,7 mmol/L, chuyển sang dịch glucose 5% và natriclorid 0,45%, nhằm duy trì glucose máu trong khoảng 13,9-16,7 mmol/L (250-300 mg/dL) cho tới khi bệnh nhân phục hồi ý thức.

1.4.2. Insulin

Bệnh nhân DKA mức độ vừa đến nặng hoặc DKA có thay đổi ý thức, cần được truyền insulin. Đảm bảo xét nghiệm kali máu > 3,3 mmol/L trước khi truyền insulin. Có 2 phác đồ truyền đã tóm tắt trong sơ đồ điều trị. Truyền insulin đảm bảo tốc độ giảm glucose từ 2,8-4,2 mmol/L/giờ là phù hợp. Tốc độ giảm nhanh hơn là không cần thiết và có thể nguy hại. Cần theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ.

Theo Hội chuyên gia đái tháo đường lâm sàng Anh (ABCD) đề xuất có thể xem xét dùng phác đồ tiêm Insulin dưới da cho bệnh nhân DKA trong một số tình huống nhất định. Đặc biệt khi việc truyền Insulin tĩnh mạch không khả thi trong đại dịch COVID-19. Tuy nhiên, Hội này không khuyến cáo dùng phác đồ này khi có một trong các tình trạng sau: có cả tình trạng HHS và DKA (khi áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/kg), đang mang thai, có rối loạn chuyển hóa nặng (ví dụ: pH <7,0, hoặc HCO3 <10 mmol/L, hoặc kali < 3,5 mmol/L), có các bệnh phối hợp (ví dụ: hội chứng vành cấp, suy thận mạn giai đoạn 4 -5, suy gan), có rối loạn ý thức. Phác đồ này cũng cần theo dõi nồng độ ceton máu. Do đó, khi sử dụng cần hội chẩn ý kiến chuyên khoa Nội tiết – Đái tháo đường.

Khi thoát tình trạng DKA và HHS, có thể chuyển insulin về tiêm dưới da (truyền thêm insulin gối trong 2 giờ). Các tiêu chuẩn như sau:

• Tiêu chuẩn của thoát toan ceton đái tháo đường bao gồm: đường huyết < 11,1 mmol/L và kèm theo 2 tiêu chuẩn sau: Anion Gap ≤ 12 mEq/L, HCO3 ≥ 15 mmol/L và pH > 7,30.

• Tiêu chuẩn của thoát tình trạng tăng áp lực thẩm thấu gồm: áp lực thẩm thấu máu hiệu dung < 310 mOsm/kg và bệnh nhân tỉnh táo.

Trường hợp bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó, chuyển về phác đồ bệnh nhân đang dùng. Đồng thời đánh giá HbA1C. Với bệnh nhân chưa dùng insulin trước đó, liều insulin tiêm dưới da có thể dựa trên tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ trước đó. Phải đảm bảo bệnh nhân ở trạng thái ổn định để có thể ước tính liều chính xác.

Xác định tổng liều insulin = liều insulin (đơn vị/giờ) đang duy trì x 20 (giờ) (tương đương 80% tổng liều 24 giờ)

Một nửa dùng insulin tác dụng kéo dài (liều nền) như NPH, glargine, degludec hoặc detemir và một nửa liều dùng insulin nhanh như regular. Ví dụ, liều insulin truyền của bệnh nhân trong 8 giờ ổn định là 2 đơn vị/giờ. Vậy, tổng liều là 2 x 20 = 40 đơn vị, cần chỉ định 20 đơn vị NPH và 20 đơn vị regular (chia 2-3 liều).

1.4.3. Kali

Nếu để kali máu < 3,3 mmol/L, khi truyền insulin sẽ xảy ra hạ kali máu nặng, có thể gây rối loạn nhịp tim và tử vong. Khi điều trị, kali máu sẽ tiếp tục giảm, cần theo dõi sát và bù kali tích cực. Bên cạnh đó, cần theo dõi điện tâm đồ để phát hiện sớm các rối loạn do tăng kali hoặc hạ kali gây ra. Với bệnh nhân có suy thận, cần thận trọng trong bù kali.

1.4.4. Bicarbonate

Hiếm khi cần phải bù bicarbonat trong điều trị DKA. Dùng bicarbonate có thể làm nặng tình trạng hạ kali máu và tăng nguy cơ phù não.

1.4.5. Phosphat

Giống như kali, phosphat được chuyển ra dịch ngoại bào trong đáp ứng với tình trạng nhiễm toan và lợi tiểu thẩm thấu dẫn tới mất qua thận. Tổng lượng phosphat cơ thể bị giảm nhưng xét nghiệm phosphat máu thường bình thường hoặc tăng. Khi truyền insulin, phosphate di chuyển vào nội bào và gây ra hạ phosphat máu. Hạ phosphat máu tuy hiếm gây ra biến chứng, nhưng có thể làm yếu cơ hô hấp, cơ vân, giảm cung lượng tim, và giảm oxy mô. Việc bù phosphate thường quy như bù kali không được khuyến cáo, tuy nhiên cần theo dõi và bù phosphate nếu phosphate < 1,0mg/dL hoặc có các biến chứng nặng như rối loạn nhịp, thiếu máu, yếu cơ hô hấp. Khi bù phosphate cần theo dõi canxi máu, vì có thể gây hạ canxi. Không bù quá 4,5 mmol phosphat mỗi giờ.

1.4.6. Các biến chứng của điều trị các tình trạng tăng đường huyết cấp cứu

Khi điều trị cấp cứu DKA và HHS có thể gây ra hạ đường huyết, hạ kali máu và hạ phosphat máu. Theo dõi sát, bù dịch và điện giải phù hợp giúp dự phòng các biến chứng.

Ở trẻ em có DKA, biến chứng phù não xảy ra ở < 1% bệnh nhân. Bệnh sinh chưa rõ ràng. Các cơ chế bệnh sinh đã được công nhận bao gồm việc thay đổi áp lực thẩm thấu làm di chuyển nước vào tế bào quá nhanh, các thể ceton làm tổn thương mạch máu và hạ oxy. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: áp lực thẩm thấu máu ở mức cao hơn các bệnh nhân khác và có tăng ure, pH < 7,1, và PaCO2 < 20 mmHg, bù dịch nhiều > 50ml/kg trong 4 giờ đầu, truyền insulin trước khi bù dịch và có sử dụng bicarbonat. Các triệu chứng của phù não giai đoạn đầu là đau đầu, nôn và sau đó giảm ý thức.

2. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

2.1. Định nghĩa

Hạ đường huyết gồm tam chứng Whipple: các triệu chứng cơ năng và thực thể của hạ đường huyết, xét nghiệm glucose huyết thanh thấp, và các triệu chứng phục hồi sau khi truyền glucose.

Ở hồi sức, hạ đường huyết khi xét nghiệm đường huyết < 4,0 mmol/L (70 mg/dL) và hạ đường huyết nặng khi đường huyết < 2,2 mmol/L (40 mg/dL).

2.2. Nguyên nhân

Bảng 12.4. Nguyên nhân gây hạ đường huyết

Ở người đái tháo đường	Ở người không mắc đái tháo đường
– Quá liều Insulin– Quá liều các thuốc hạ glucose đường uống – Bỏ bữa ăn – Suy thận (giảm thanh thải insulin và sulfonylureas)	– Tăng insulin: ngoại sinh, sulfonylureas, u tiết insulin, kháng thể kháng insulin.– Giảm tạo glucose: suy tuyến yên, suy thượng thận, thiếu glucagon, suy gan, suy thận, suy tim, lạm dụng rượu, sepsis.

2.3. Lâm sàng

• Các triệu chứng thần kinh: đau đầu, nhìn mờ, rối loạn ý thức, co giật.
• Các triệu chứng thần kinh thực vật: vã mồ hôi, hồi hộp trống ngực, run tay chân.

2.4. Xử trí

Mục tiêu điều trị hạ đường huyết là đưa nồng độ đường huyết về giới hạn bình thường bằng thực phẩm (ví dụ: ăn kẹo, đường viên, đồ uống ngọt, ăn bánh quy, …) hoặc truyền glucose đường tĩnh mạch hoặc trong trường hợp hạ đường huyết nặng có thể dùng glucagon để kích thích tân tạo glucose nội sinh.

Với bệnh nhân không có triệu chứng có dùng thuốc hạ đường huyết. Cần theo dõi sát đường huyết sau 15-60 phút, ăn hoặc uống đồ ngọt, và điều chỉnh lại phác đồ điều trị.

Với bệnh nhân có triệu chứng, cần ăn ngay đồ ngọt và theo dõi đường huyết sau 15 phút. Nếu đường huyết vẫn < 3,9 mmol/L, ăn đồ ngọt thêm nếu cần. Và bổ sung bữa ăn chính để phòng giảm đường huyết tái diễn.

Với những bệnh nhân hạ đường huyết nặng. Cần đặt đường truyền và truyền tĩnh mạch nhanh 25 g glucose nồng độ cao nhất có thể (có thể dùng glucose 50% nếu có).

3. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NH N COVID-19

3.1. Đánh giá chung

Trước hết cần loại trừ các tình trạng rối loạn đường huyết cấp cứu như DKA và HHS dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, đường huyết, xét nghiệm khí máu. Nếu có DKA hoặc HHS, cần điều trị theo phác đồ như trên.

3.2. Mục tiêu đường máu

Mục tiêu đường huyết là 6-10mmol/L (có thể chấp nhận <12 mmol/L) (Theo Quyết định số 4689 của Bộ y tế ngày 06/10/2021 về “Hướng dẫn chẩn đoán là điều trị COVID-19”)

Các bệnh nhân có bệnh nền ĐTĐ hoặc đang dùng corticoid, cần đo đường máu mao mạch (ĐMMM) 4 lần/ngày trước khi tiêm insulin (trước 3 bữa và tối trước khi đi ngủ) và nếu có nghi ngờ hạ đường huyết.

3.3. Các thuốc đái tháo đường dạng uống

Thuốc ức chế SGLT2 tăng nguy cơ toan ceton vì vậy khuyến cáo dừng thuốc này ở các bệnh nhân COVID-19 có bệnh nền đái tháo đường. Metformin tăng nguy cơ toan lactic ở các bệnh nhân có suy giảm chức năng thận hoặc có bệnh cấp tính, vì vậy, cần thận trọng.

Tác động trực tiếp của SARS-CoV-2 lên tế bào tuyến tụy dẫn đến việc suy giảm tiết insulin ở bệnh nhân COVID-19. Vì vậy, nhóm sulfonylurea (cơ chế hoạt động kích thích tuyến tụy sinh insulin) không hiệu quả lắm trong việc kiểm soát đường huyết. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân ngoại trú và đã sẵn dùng thuốc này thì có thể tiếp tục sử dụng. Ở các bệnh nhân nội trú cần đến insulin để kiểm soát đường huyết, khuyến cáo ngừng sulfonylurea.

Thuốc ức chế DPP-4 như linagliptin, sitagliptin có thể tiếp tục duy trì.

3.4. Điều trị insulin

Insulin truyền tĩnh mạch – sliding scale

Insulin là liệu pháp hiệu quả nhất và được ưu tiên trong rối loạn đường huyết cấp tính của COVID-19. Một số trường hợp cần phải dùng insulin truyền tĩnh mạch bao gồm: tình trạng DKA hoặc HHS, tình trạng bệnh nguy kịch trong ICU, bệnh nhân không ăn đường miệng mà dùng nuôi dưỡng tĩnh mạch hoặc rối loạn đường huyết không kiểm soát được bằng insulin TDD.

Bảng 12.5. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch sliding scale

CỘT A		CỘT B		CỘT C
Đường huyết (mmol/L)	Insulin (đơn vị/h)	Đường huyết (mmol/L)	Insulin (đơn vị/h)	Đường huyết (mmol/L)	Insulin (đơn vị/h)
ĐH < 4,0 = hạ đường huyết		ĐH < 4,0 = hạ đường huyết		ĐH < 4,0 = hạ đường huyết
4,0 – <5,0	Ngừng	4,0 – <5,0	Ngừng	4,0 – <5,0	Ngừng
5,0 – 6,4	0,5	5,0 – 6,4	1,0	5,0 – 6,4	2,0
6,5 – 9,9	1,0	6,5 – 9,9	2,0	6,5 – 9,9	4,0
10,0 – 11,4	1,5	10,0 – 11,4	3,0	10,0 – 11,4	5,0
11,5 – 12,9	2,0	11,5 – 12,9	4,0	11,5 – 12,9	6,0
13,0 – 14,9 15,0 – 16,4	3,0 3,0	13,0 – 14,9 15,0 – 16,4	5,0 6,0	13,0 – 14,9 15,0 – 16,4	8,0 10,0
16,5 – 17,9	4,0	16,5 – 17,9	7,0	16,5 – 17,9	12,0
18,0 – 20,0	5,0	18,0 – 20,0	8,0	18,0 – 20,0	14,0
>20,0	6,0	>20,0	12,0	>20,0	16,0

Trong trường hợp DKA/HHS đã được loại trừ, có thể dùng insulin tĩnh mạch theo phác đồ sliding scale để kiểm soát đường huyết (Bảng 12.5). Theo dõi đường huyết 1-2 giờ một để điều chỉnh liều (hoặc chuyển cột). Ở các bệnh nhân đường huyết cao khó kiểm soát do liều corticoid cao, cân nhắc có thể tăng tốc độ truyền insulin sang cột C. Những bệnh nhân có tình trạng sốc, suy đa tạng có nguy cơ hạ đường máu, cần chú ý giảm liều sang cột A hoặc ngừng truyền insulin. Vì vậy việc theo dõi đường máu vẫn là rất quan trọng.

Phác đồ insulin tiêm dưới da

Các bệnh nhân ổn định và đã loại trừ DKA/HHS, ưu tiên dùng insulin tiêm dưới da – phác đồ đơn giản, giảm phơi nhiễm, cần ít nhân lực và thời gian chăm sóc hơn. Phác đồ insulin có thay đổi phụ thuộc vào kiểm soát đường huyết trước nhập viện – vì vậy, nên kiểm tra HbA1c khi nhập viện. Tuy nhiên trong đại dịch có nhiều trường hợp không thể làm xét nghiệm này và vẫn có thể chọn phác đồ insulin ban đầu sau đó theo dõi chỉnh liều phù hợp.

Ở bệnh nhân đang dùng insulin: tiếp tục phác đồ và tăng tổng liều thêm 10-20% khi có rối loạn đường huyết do corticoid. Kinh nghiệm cho thấy thường cần tăng liều thêm 40% để kiểm soát.

Ở bệnh nhân chưa từng dùng insulin:

Phác đồ 2 lần/ngày:

• Bắt đầu insulin NPH (hoặc insulin hỗn hợp) với tổng liều 0,3 đơn vị/kg/ ngày (tuy nhiên, kinh nghiệm cho thấy thường cần đến 0,5 đơn vị/kg/ngày để kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân COVID-19 dùng corticoid).
• Lưu ý: ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) hoặc có suy thận (eGFR < 30ml/phút), bắt đầu tổng liều insulin NPH thấp hơn: 0,15 đơn vị/kg/ngày.
• Khuyển cáo chia liều insulin NPH (hoặc insulin hỗn hợp) làm hai lần trong ngày để dễ dàng hơn cho việc chỉnh liều. 2/3 tổng liều được tiêm vào buổi sáng (cùng với thời gian dùng corticoid và 1/3 tổng liều được tiêm vào buổi tối.
• VD: bệnh nhân 60kg, tổng liều ban đầu = 0,3 x 60 = 18 đơn vị. Trong đó, 12 đơn vị (2/3 tổng liều) được tiêm vào buổi sáng và 6 đơn vị (1/3 tổng liều) được tiêm vào buổi tối.
• Chỉnh liều: dùng kết quả đường huyết để chỉnh liều insulin trước đó. VD: nếu đường huyết sáng sớm cao – cần chỉnh liều insulin buổi tối; nếu đường huyết buổi tối cao, cần chỉnh liều insulin buổi sáng.

Bảng 12.6. Chỉnh liều insulin TDD với người bệnh đang sử dụng phác đồ 2 lần/ngày

Đường huyết (mmol/L)	Trước mũi insulin sáng	Trước mũi insulin tối
< 4,0	Giảm liều insulin tối 20%	Giảm liều insulin sáng 20%
4,1 – 6,0	Giảm liều insulin tối 10%	Giảm liều insulin sáng 10%
6,1 – 12,0	Không thay đổi	Không thay đổi
12,1 – 18,0	Tăng liều insulin tối 10%	Tăng liều insulin sáng 10%
> 18,0	Tăng liều insulin tối 20%	Tăng liều insulin sáng 20%

Phác đồ nền-bolus

• Tổng liều insulin khởi đầu từ 0,3-0,5 đơn vị/kg/ngày.
• 50% tổng liều là liều insulin nền (glargine, detemir), 50% tổng liều còn lại là insulin nhanh (chia làm 3 bữa).
• Ví dụ: Bệnh nhân 60kg, liều cả ngày = 0,5 x 60 = 30 đơn vị. Liều insulin nền = 50% x 30 = 15 đơn vị. Liều nhanh = 30 x 50%/3 = 5 đơn vị cho mỗi bữa.
• Chỉnh liều: dùng kết quả đường huyết sáng sớm để chỉnh liều insulin nền; dùng kết quả đường huyết mỗi bữa ăn để chỉnh liều insulin bữa trước đó. Nguyên tắc tăng liều 10% tổng liều insulin nếu đường huyết cao hơn mục tiêu, giảm 20% tổng liều nếu có hạ đường huyết.

Điều chỉnh insulin khi ngừng corticoid

Giảm liều insulin nhanh (VD một nửa) trong vòng 24-48 giờ để tránh tình trạng hạ đường huyết cấp khi không còn tác động của corticoid. Tiếp tục theo dõi và điều chỉnh liều insulin cho phù hợp.

Các bệnh nhân vốn có đường huyết không ổn định trước khi vào viện thường vẫn cần tiếp tục insulin sau khi đã dừng corticoid. Có thể cân nhắc bắt đầu hoặc điều chỉnh thuốc ĐTĐ đường uống ở các bệnh nhân này hoặc khuyên khám chuyên khoa ĐTĐ – nội tiết sau khi ra viện để được đánh giá kỹ hơn.

Một số bệnh nhân không có bệnh nền ĐTĐ nhưng vẫn cần duy trì liều nhỏ insulin sau khi đã dừng corticoid – khả năng cao do vẫn còn ảnh hưởng của corticoid như dexamethasone trong một thời gian sau khi đã dừng liều. Các bệnh nhân này (hoặc người nhà) có thể được tư vấn về cách đo đường huyết và chỉnh (và giảm) liều insulin theo thời gian.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID – 19. 2021 (QĐ số 4689-BYT).
2. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In standards of medical care in diabetes—2016. Diabetes Care. 2016;(suppl 1): S13–S22.
3. American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital. Standards of medical care in diabetes—2016. Diabetes Care. 2016;39(suppl 1): S99–S104.
4. Umpierrez G, Korytkowski Diabetic emergencies—ketoacidosis, hyperglycaemic hy- perosmolar state and hypoglycemia. Nat Rev Endocrinol. 2016 ;12: 222–232.
5. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ke- toacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state [published correction appears in CMAJ. 2003 May 13;168(10):1241]. CMAJ. 2003;168(7):859-866.
6. Marc S. Sabatine. Pocket medicine fourth
7. Joseph E. Parrillo, R. Phillip Dellinger. Critical care medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult. Fifth
8. Jean-Louis Vincent, Edward Abraham, Frederick Moore, Patrick M. Kochanek, Mitch- ell P. Fink. Textbook of Critical care, 7th Edition.
9. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực.
10. Gazzaz ZJ. Diabetes and COVID-19. Open Life Sci. 2021 Mar 25;16(1):297-302.
11. Bode B, Garrett V, Messler J, McFarland R, Crowe J, Booth R, Klonoff DC. Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol. 2020 Jul;14(4):813-821.
12. Diabetes UK (ABCD) COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes): Guide- line for managing DKA using subcutaneous insulin (where intravenous insulin infusion is not possible). 2020 Apr
13. Diabetes UK (ABCD) COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes): Dexa- methasone / Glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients: implications and guid- ance for the management of blood glucose in people with and withous 2020 Apr