Rối Loạn Phóng Noãn - Bệnh Viện Nam Học Hiếm Muộn Việt-Bỉ

I.Đại cương:

Rối loạn phóng noãn (RLPN) thường dẫn đến vô sinh, chiếm khoảng 40% các trường hợp vô sinh nữ là do RLPN.RLPN biểu hiện dưới nhiều dấu hiệu lâm sàng khác nhau như: vô kinh, kinh không đều, béo phì…Biến chứng muộn của RLPN là ung thu nội mạc tử cung hoặc ung thư vú.Điều trị vô sinh liên quan đến RLPN chủ yếu dựa vào các thuốc gây phóng noãn hoặc tạo các chu kì có nang noãn phát triển giúp đạt được kết quả có thai và tránh những biến chứng muộn do RLPN gây ra.

II.Nguyên nhân:

1.Do bất thường tại trung tâm.

Quá trình phát triển nang noãn và phóng noãn diễn ra đều đặn do hoạt động kiểm soát của trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng với sự chế tiết theo xung của GnRH từ vùng hạ đồi điều hòa sự chế tiết các gonadotrpins của tuyến yên và sau đó là các hormone tại buồng trứng.Khi GnRH bị ức chế sự chế tiết gonadotropins của tuyến yên không có dạng các đỉnh, không có đỉnh LH và không có phóng noãn.

Một trường hợp đặc biệt là hội chứng tăng prolacin máu  dẫn đến rối loạn kinh nguyệt ở pha hoàng thế, đến không phóng noãn và cuối cùng vô kinh do GnRH bị ức chế hoàn toàn.

2.Bất thường về các tín hiệu phản hồi:

Estrogen tham gia tích cực vào quá trình điều hòa phóng noãn nhờ 2 cơ chế phản hồi âm và phản hồi dương lên trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng. Khi nồng độ Estradiol không giảm đến mức FSH được “thoát ức chế” để tăng tiết trở lại trong pha sớm của giai đoạn nang noãn thì nang trứng không thể phát triển.Hay nồng độ estradiol không đủ cao để tạo phản hồi dương ở cuối pha nang noãn dẫn đến tăng tiết LH và tạo đỉnh LH giúp trưởng thành và phóng noãn.

3.Tình trạng tại chỗ của buồng trứng:

IGF-I được sản xuất từ tế bào vỏ dưới kích thích của gonadotropin. IGF-I kích thích sự sinh sản và phát triển của tế bảo hạt, hoạt động thơm hóa và tổng hợp progesterone.IGF-II có thê hoạt động đặc biệt lên nang noãn vượt trội

FSH ức chế tổng hợp của protetin gắn kết IGF. FSH kích thích sản xuất activin và inhibin từ tế bào hạt.

Inhibin làm tăng tổng hợp androgen dưới kích thích của LH ở tế bào vỏ để đảm bảo đủ nguyên liệu cho quá trình thơm hóa xảy ra ở tế bào hạt …

Các quá trình trên phải diễn ra đồng bộ để tạo một chu kì phóng noãn bình thường.

III.Chẩn đoán:

Phóng noãn là một hiện tượng xảy ra tại một thời điểm chính xác, mà trước và sau thời điểm đó, có rất nhiều những thay đổi về hính thái và chức năng của buồng trứng, trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng và các cơ quan đích có liên quan.

Để chẩn đoán phóng noãn chúng ta cần nắm vứng sinh lý chu kì kinh nguyệt bình thường. Bất kỳ những thay đổi nào về mặt hình thái, chức năng của chu kì kinh nguyệt bình thuờng đều có thể sử dụng làm dấu hiệu chẩn đoán phóng noãn.

1.Các test lâm sàng:

-Hỏi bệnh sử: khai thác chu kì kinh nguyệt, các dấu hiệu gợi ý có phóng noãn như: tăng thân nhiệt xung quanh ngày giữa chu kì kinh, ra nhiều chất nhầy trong dai dính ở âm đạo…

-Biểu đồ thân nhiệt:

Nhiệt độ cơ thể thường tăng 0.3-0.5 độ C trong giai đoạn hoàng thể do tác động điều hòa thân nhiệt của progesterone  ở vùng dưới đồi và khi nồng độ progesterone khoảng 4ng/ml hay cao hơn.Do đó nhiệt độ cơ thể thường tăng sau khi xuất hiện đỉnh LH 2 ngày.

-Chất nhầy cổ tử cung:

Estrogen thúc đẩy một lượng lớn chất nhầy cổ tử cung lỏng, dai, dính  và có hình ảnh lá dương xỉ.Ngược lại progesterone làm cho chất nhầy cổ tử cung đặc lại.Do đó xung quanh thời điểm phóng noãn chất nhầy cổ tử cung sản xuất nhiều và thường dính, dai do ảnh hưởng của estrogen.

Hiện nay, ít được ứng dụng trên lâm sàng.

-Sinh thiết nội mạc tử cung(NMTC):

Hình ảnh mô học của NMTC được dùng để đánh giá các ảnh hưởng của estrogen và progesterone lên NMTC. Là tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng giai đoạn hoàng thể, do đó đánh giá hiện tượng phóng noãn bình thường.

Sinh thiết NMTC nên được làm vào ngày 12 chu kì sau xuất hiện đỉnh LH trong nước tiểu.Tuy nhiên, vấn đề này còn đang gây tranh cãi vì không thể đánh giá rối loạn chức năng hoàng thể vào một lần sinh thiết NMTC.

-Siêu âm:

Đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo là công cụ hữu hiệu giúp đánh giá chức năng, sinh lý, bệnh lý của buồng trứng. Ứng dụng trong việc theo dõi sự phát triển nang noãn.Cần được tiến hành nhiều lần trong một chu kì.Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, không gây phiền hà, đau đớn cho bệnh nhân. Hiện nay siêu âm được ứng dụng khá rộng rãi và mang lại hiệu quả cao.

2.Các test nội tiết:

-Estrogen:

Nồng độ estradiol tăng dần trong máu ở giai đoạn nang noãn, đạt đến nồng độ đỉnh ngay trước khởi phát đỉnh LH và 36 giờ trước phóng noãn. Tuy nhiên để chẩn đoán phóng noãn cần xét nghiệm máu nhiều lần, gây phiền hà và đau đớn cho bệnh nhân.Vì vậy một số chất chuyển hóa của estrogen được định lượng trong nước tiểu bằng kĩ thuật EIA đã được ứng dụng để chẩn đoán phóng noãn.

-Progesterone:

Định lượng progesterone là phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất đề chẩn đoán phóng noãn. Khi nồng độ progesterone trong máu lớn hơn 10ng/ml có nhiều khả năng chu kí có hiện tượng phóng noãn.Tuy nhiên còn nhiều tranh cãi trong việc định lượng 1 lần hay nhiều lần và thời điểm định lượng progesterone. Ngoài ra có thể định lượng chất chuyển hóa của progesterone trong nước tiểu.

-LH

Những thay đổi bất thường của nồng độ LH cũng như thay đổi của đỉnh LH ở giữa chu kì có thể gợi ý nguyên nhân bất thường của giai đoạn hoàng thể.

Định lượng LH trong máu cần được tiến hành mỗi ngày (cùng một thời điểm) từ 3-4 ngày trước thời điểm có nghi ngờ phóng noãn. Khi bắt đầu có gia tăng nồng độ LH cần thực hiện test mỗi 12 giờ để xác định đỉnh LH ở giữa chu kì. Tuy nhiên việc định lượng như thế gây phiền hà và đau đớn cho bệnh nhân. Định lượng LH trong nước tiểu khả thi hơn. Vào giữa chu kì sự gia tăng nồng độ LH trong nước tiểu theo sau nồng độ LH trong máu khoảng 12 giờ.

IV.Kết luận:

RLPN là một nguyên nhân gây vô sinh nữ khá thường gặp.Chấn đoán RLPN được thực hiện công phu và có thể cần kết hợp nhiều test tùy theo mục đích chẩn đoán và điều trị.

Bs. Luyện Thị Ngọc Dung – TS.BS. Lê Vương Văn Vệ