Rung Nhĩ: Cập Nhật Chẩn đoán Và điều Trị - Dieutri.Vn

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ở những người được chẩn đoán rung nhĩ, có hai vấn đề riêng biệt nhưng không kém phần quan trọng phải được xem xét:

- Quản lý triệu chứng.

- Đánh giá và quản lý nguy cơ huyết khối tắc mạch.

Nên áp dụng phương pháp quản lý theo từng bước:

1. Xác nhận chẩn đoán trên điện tâm đồ.

2. Cân nhắc xem có cần chuyển tuyến khẩn cấp để điều trị.

3. Xác định loại rung nhĩ (ví dụ: dai dẳng, kịch phát hoặc vĩnh viễn).

4. Quản lý triệu chứng.

5. Đánh giá nguy cơ đột quỵ để xác định xem có cần điều trị chống huyết khối hay không.

Các triệu chứng điển hình

Xác định sự hiện diện của các triệu chứng sau:

Đánh trống ngực.

Khó thở.

Chóng mặt, xỉu hoặc ngất.

Đau ngực.

Suy nhược hoặc mệt mỏi.

Các triệu chứng liên quan

Xác định xem các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ (hoặc điều trị rung nhĩ) có ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân (chất lượng cuộc sống chủ quan) hay không.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng tối thiểu đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Không có triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.

Các triệu chứng tối thiểu và / hoặc không thường xuyên; hoặc là một đợt rung nhĩ không có ngất hoặc suy tim.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng nhỏ đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Rối loạn nhận thức nhẹ về các triệu chứng ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng / vĩnh viễn; hoặc là;

Các đợt hiếm gặp (ví dụ, ít hơn một vài đợt mỗi năm) ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc ngắt quãng.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng vừa phải đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Rối loạn nhận thức vừa phải về các triệu chứng trong hầu hết các ngày ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng / vĩnh viễn; hoặc là;

Các đợt thường xuyên hơn (ví dụ, hơn vài tháng một lần) hoặc các triệu chứng nghiêm trọng hơn, hoặc;

Cả hai, ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc ngắt quãng.

Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân

Các triệu chứng rất khó chịu ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng / kịch phát; và / hoặc;

Các cơn thường xuyên và có triệu chứng nặng ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc ngắt quãng;

Và / hoặc ngất được cho là do rung nhĩ; và / hoặc suy tim sung huyết thứ phát sau rung nhĩ

Bắt đầu xử trí cấp cứu

Huyết động không ổn định.

Cân nhắc chuyển đến khoa cấp cứu hoặc bắt đầu xử trí cấp cứu nếu có nhiều triệu chứng.

Phần lớn những người có các triệu chứng phù hợp với rung nhĩ mới khởi phát sẽ không bị rối loạn huyết động, tuy nhiên, cần chuyển tuyến khẩn cấp đến chăm sóc chuyên sâu để có thể giảm nhịp tim nếu bệnh nhân:

Nhịp tim > 150 nhịp mỗi phút hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

Đau ngực, khó thở ngày càng tăng, chóng mặt nghiêm trọng hoặc mất ý thức (bao gồm bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cấp tính, thay đổi trên điện tâm đồ).

Bất kỳ biến chứng nào của rung nhĩ như thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ, thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc suy tim cấp tính.

Hội chẩn với bác sĩ tim mạch

Rung nhĩ kịch phát có thể xảy ra (vì điều này yêu cầu các loại thuốc thường không được dùng trong chăm sóc ban đầu như amiodarone hoặc sotalol).

Bất thường điện tâm đồ như hội chứng Wolff-Parkinson-White hoặc khoảng QT kéo dài.

Bệnh van tim đã biết hoặc nghi ngờ.

Các triệu chứng vẫn tiếp diễn mặc dù đã được điều trị kiểm soát tỷ lệ thích hợp.

Xác định loại rung nhĩ

Rung nhĩ kịch phát - đặc trưng bởi các đợt rung nhĩ tái phát kéo dài dưới bảy ngày (mặc dù thường ít hơn 24 giờ) và tự hết trong thời gian đó. Kiểm soát nhịp là phương pháp điều trị ưu tiên.

Rung nhĩ dai dẳng - đặc trưng bởi các đợt rung nhĩ kéo dài hơn bảy ngày và không tự khỏi trong thời gian này. Điều trị là kiểm soát tốc độ hoặc nhịp điệu tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân.

Rung nhĩ vĩnh viễn - rung nhĩ đã xuất hiện hơn một năm và quá trình chuyển nhịp thất bại. Kiểm soát tỷ lệ được ưu tiên.

Trong trường hợp không có chống chỉ định, hãy chỉ định heparin khi xuất hiện lần đầu.

Enoxaparin 1 mg / kg x 2 lần / ngày.

Kiểm soát nhịp tim nếu không có triệu chứng nặng

Quản lý triệu chứng

Sự lựa chọn giữa tần số hoặc kiểm soát nhịp được hướng dẫn bởi loại rung nhĩ và các yếu tố khác như tuổi tác, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc, sự hiện diện hoặc không có triệu chứng và sở thích của bệnh nhân.

Kiểm soát tỷ lệ nhĩ thất được khuyến khích cho đa số bệnh nhân. Nó cần được đặc biệt xem xét đối với những bệnh nhân

Rung nhĩ không triệu chứng.

Rung nhĩ vĩnh viễn.

Kiểm soát tần số cho một bệnh nhân cụ thể có thể được thảo luận với bác sĩ tim mạch.

Kiểm soát nhịp điệu, nhằm mục đích khôi phục và duy trì nhịp xoang, nên được xem xét cho những bệnh nhân

Rung nhĩ kịch phát.

Rung nhĩ dai dẳng và các triệu chứng liên tục, bất kỳ ảnh hưởng huyết động nào, thất bại trong việc kiểm soát tần số hoặc các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã kiểm soát tần số.

Bệnh tim cấu trúc, vd. rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng hoặc bệnh cơ tim phì đại (rung nhĩ thường không được dung nạp tốt ở những bệnh nhân này).

Tất cả bệnh nhân được dự tính về chiến lược kiểm soát nhịp nên được chuyển đến bác sĩ tim mạch.

Đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch và nguy cơ đột quỵ để xác định phương pháp điều trị chống huyết khối phù hợp

Điểm CHA2DS2-VASc

Suy tim sung huyết / rối loạn chức năng thất trái (1).

Tăng huyết áp (1).

Tuổi ≥ 75 tuổi (2).

Đái tháo đường (1).

Đột quỵ / thiếu máu não thoáng qua (2).

Bệnh mạch máu (nhồi máu cơ tim cũ, bệnh mạch máu ngoại vi) (1).

Tuổi từ 65–75 tuổi (1).

Giới tính nữ (1).

Điểm tối đa (9).

Điểm tối đa là 9 vì độ tuổi được phân bổ một hoặc hai điểm

Nếu điểm CHADS2 ≥ 2, bệnh nhân nên được kháng đông. Nếu bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc thấp hơn 2, có thể được sử dụng để đánh giá thêm rủi ro và hướng dẫn lựa chọn điều trị.

Các chỉ định sốc điện

Sốc điện chuyển nhịp

Nếu huyết áp tâm thu của bệnh nhân không ổn định (dưới 100 mm Hg, có dấu hiệu giảm tưới máu):

Trong rung nhĩ. Chuyển nhịp tim đồng bộ ở 200 J, 300J và 360 J hoặc hai pha tương đương.

Trong cuồng nhĩ. Chuyển nhịp đồng bộ bắt đầu ở 50J.

Kiểm tra nhịp và mạch giữa mỗi lần cố gắng chuyển nhịp tim.

Hãy cân nhắc sử dụng thuốc an thần khi chuyển nhịp.

Diltiazem HCL

Nhịp tim lớn hơn 150 và bệnh nhân ổn định nhưng có triệu chứng:

Liều khởi đầu: 0,25 mg / kg tiêm tĩnh mạch chậm trong hai (2) phút.

Nếu đáp ứng không đầy đủ sau 15 phút, tiêm lại liều 0,35 mg / kg tĩnh mạch chậm trong hai (2) phút.

Chống chỉ định. Hội chứng Wolff-Parkinson-White, block nhĩ thất độ hai hoặc độ ba và hội chứng xoang bệnh lỹ (ngoại trừ sự hiện diện của máy tạo nhịp thất), hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc sốc tim.

Tỷ lệ khởi đầu dưới 150 và bệnh nhân ổn định nhưng có triệu chứng:

Kiểm soát triệu chứng.

Liều bổ sung

Amiodarone 150 mg pha truyền tĩnh mạch chậm / uống trong 10 phút.

Metoprolol: duy trì: 25-100 mg uống mỗi 12 giờ.

Flecainide: 50 mg uống; không vượt quá 300 mg / ngày.

Propafenone: 150 mg uống mỗi lần 8 giờ.