Ruột Thừa Trên CT - Hinhanhhoc

RUỘT THỪA TRÊN CT

Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng. Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có thể gây chết người. Hình ảnh cắt ngang ngày càng được dùng để khảo sát nguời lớn nghi viêm ruột thừa. Bài này đưa ra hình ảnh ruột thừa bình thường trên CT và hình ảnh viêm, u bao gồm viêm ruột thừa, bệnh Crohn, nhiễm trùng, các u lành và ác tính.

MỞ ĐẦU

Ruột thừa hình con giun là cấu trúc hình ống hẹp, một đầu tận, xuất phát từ chỗ hội tụ của của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli) ở mặt sau trong của manh tràng nằm giữa khỏng 1.7 và 2.5cm phía dưới của van hồi manh tràng. Ruột thừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa. Chiều dài ruột thừa từ 1-25cm, trung bình 8 cm. Ruột thừa có vị trí khá thay đổi và có thể nằm ở vùng chậu, sau manh tràng, trước hồi tràng, sau hồi tràng và cạnh manh tràng. Vị trí ở vùng chậu thuờng gặp nhất. Mối quan hệ giải phẫu hằng định của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra trên siêu âm và CT. Phần nguyên thuỷ của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuất hiện ở tuấn thứ sau của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc treo của phía đuôi quai mầm ruột. Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn dịch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa. Bài này đưa ra hình ảnh ruột thừa bình thường trên CT và hình ảnh viêm, u bao gồm viêm ruột thừa, bệnh Crohn, nhiễm trùng, các u lành và ác tính.

RUỘT THỪA BÌNH THƯỜNG TRÊN CT

Đường kính của ruột thừa bình thường từ 6-11mm phụ thuộc vào các chất bên trong lòng với độ dày thành trung bình 1.5mm. Vì vậy, chNn đoán viêm ruột thừa cấp không chỉ được dựa vào kích thuớc ruột thừa mà cũng phải dựa vào hình ảnh của các dấu hiệu phụ. Hầu hết ruột thừa bình thường đều nhìn thâấ được trên CT xoắn ốc không tiêm cản quang. Và CT có thể loại trừ viêm ruột thừa khi thấy ruột thừa bình thường. Tỉ lệ nhìn được thay đổi theo kỹ thuật-79% với CT không tiêm cản quang và đạt đến 90-100% khi có sử dụng thuốc cản quang đường uống và/hoặc đường trực tràng. Hình 1: Ruột thừa bình thường lấp đầy khí. Hạch mạc treo đóng vôi bên cạnh (mũi tên đen) không được nhầm với sỏi ruột thừa.

Viêm ruột thừa cấp

Kể từ khi được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ thứ 19, viêm ruột thừa vẫn còn là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất ở các nước phát triển và tỉ lệ tử vong còn từ 0.2 đến 0.8%. ChNn đoán có thể khó trên lâm sàng và mặc dầu có ít nhất 250.000 ca cắt ruột thừa mỗi năm ở Mỹ, ruột thừa bình thường vẫn còn thấy trong phẫu thuật khoảng 15-20% trường hợp. Bệnh sử của viêm ruột thừa thường là sự tắc lòng ống dẫn đến chướng lên do tụ dịch bên trong. Dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết không hiệu quả cho phép vi khuNn xâm lấn đến thành ruột thừa. Thủng và chảy mủ vào khoang phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc hoặc tạo abscess. Hậu quả của cắt ruột thừa âm tính gây dính trong ổ bụng, tác dụng phụ của gây mê và ảnh hưởng đến chất lượng sống do phẫu thuật không cần thiết. Tỉ lệ biến chứng sau cắt ruột thừa âm tính có thể lên đến khoảng 2%. Tuy nhiên thủng ruột thừa liên quan với biến chứng nhiều gấp 3 lần với tỉ lệ mổ lại cao hơn, nhiễm trùng huyết, vô sinh, hở vết mổ so với viêm ruột thừa đơn thuần. Vì vậy, điều nhấn mạnh chính được đặc ra là chẩn đoán sớm và chính xác và cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra biến chứng. Khảo sát hình được sử dụng ngày cáng tăng trong thập niên qua nhằm mục đích cải thiện độ chính xác chNn đoán. Một số nghiên cứu đã kết luận rằng hình ảnh học trong viêm ruột thừa cấp đã làm giảm cả việc cắt ruột thừa âm tính và tỉ lệ thủng.

HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA; CT SO VỚI SIÊU ÂM

Vo nm 1986 Puylaert lần đầu tiên đã nêu lên việc sử dụng siêu âm trong đánh giá ruột thừa. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng nhược điểm là phụ thuộc người làm và gặp khó khăn ở người béo phì, mập. Sử dụng CT để chNn đoán viêm ruột thừa được giới thiệu vào cuối thập niên 90 với một nghiên cứu báo cáo 98% độ chính xác trong việc dùng thường quy CT có thuốc cản quang đường trực tràng để chNn đoán viêm ruột thừa. Một nghiên cứu thêm ở các bệnh nhân có triệu chứng đã thấy rằng CT không tiêm cản quang ưu thế hơn siêu âm trong độ tin cậy và độ chính xác chNn đoán. Có sự bàn cãi liên tục về giá trị tương đối của siêu âm và CT. Phân tích tổng hợp (metaanalysis) gần đây nhất đã kết luận rằng CT nhạy hơn hẳn siêu âm trong chNn đoán viêm ruột thừa nhưng siêu âm cần được cân nhắc ở trẻ em. Nhuợc điểm rõ rệt của CT gồm phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng phản ứng của thuốc cản quang. hầu hết những người cần hình ảnh truớc phẫu thuật là biểu hiện lâm sang không điển hình và phụ nữ có thai. Tuy nhiên, cần phải thấy rằng điều này không phải không làm tăng giá tiền điều trị, phơi nhiễm tia xạ và làm chậm chNn đoán. Sử dụng siêu âm đặc biệt quang trọng ở trẻ em và có thể dùng ở phụ nữ tiền mãn kinh. Thiết lập một phương thức thực hành sử dụng CT có thể d ẫn đến giảm đáng kể số trường hợp cắt ruột thừa âm tính từ 16% đến 4% (p<0.001).

PROTOCOL CT ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Mặc dù hiện này CT được xem là khảo sát hũu ích nhất ở người lớn nghi ngờ viêm ruột thừa, còn tiếp tục tranh luận về việc xem xét protocol tối ưu và việc dùng thuốc cản quang tĩnh mạch. Một nghiên cứu đầu tiên đã nêu lên độ nhạy cao của CT trong phát hiện vieê ruột thừa chỉ sử dụng thuốc cản quang đường trực tràng. Các kỹ thuật Ct khác nhau cũng đã được nêu ra. Đó là chỉ sử dụng thuốc cản quang đường trực tràng so với thuốc tương phản ba đường (tĩnh mạch, uống và trực tràng) được cho là làm giảm sự chậm trễ của phẫu thuật., giảm tỉ lệ thũng, giảm tác hại liên quan đến thuốc cản quan mà không làm ảnh hưởng đến chNn đoán. Một kỹ thuật chụp khu trú tập trung ở vùng hố chậu phải để làm giảm liều tia xạ, nhưng làm bỏ sót chNn đoán khác. Nói chung có ba kiểu protocol được sử dụng: (1) Ct không tiêm thuốc cản quang (2); CT có tiêm cản quang tĩnh mạch mà không dùng thuốc cản quang bằng đường uống hoặc đường trực tràng; (3) sử dụng thay đổi thuốc cản quang đường uống và/hoặc trực tràng có hay không có tiêmthuốc cản quang tĩnh mạch. Mặc dù hầu hết các hình ảnh trong bài này sử dụng cản qaung đường uống hoặc đường tĩnh mạch, trong một số trường hợp là dùng thuốc cản quang đường trực tràng, các kết quả tốt cũng cũng đạt được với thuốc cản quang tĩnh mạch ở thì tĩnh mạch cửa mà không dùng thuốc cản quang đường uống hoặc đường trực tràng và đây là kỹ thuật chúng tôi sử dụng.

VIÊM RUỘT THỪA TRÊN CT

Dày thành ruột thừa và tăng bắt quang kèm xe sợi (stranding) mỡ quanh ruột thừa là các dấu hiệu quan trọng của viêm ruột thừa vì ruột thừa bình thường có thể có đường kinh đến 11mm do căng sinh lý và như đã nói ở trên, sử dụng đường kính ruột thừa không phải là dấu hiệu phụ đáng tin cậy. Sỏi vôi ruột thừa có thể gặp đến 30% trường hợp. Một “thanh manh tràng” (caecal bar) được nhìn thấy khi sỏi ruột thừa ở đầu gần bị tách khỏi lòng manh tràng bởi mô viêm của đáy ruột thừa và đỉnh manh tràng. Dấu hiệu “đầu mũi tên” là khi thành manh tràng bị dày lên hướng đến lỗ ruột thừa (hình 2 và hình 3). Nếu có viêm ruột thừa thì lòng ruột thừa sẽ không bị làm mờ với thuốc cản quang đường trực tràng. Dấu hiệu phụ trên Ct không tiêm cản quang là 30% ruột thừa bị viêm tăgn đậm độ so với thành manh tràng kế cận. Hình 2: Viêm ruột thừa cấp trên CT. Hình CT bụng cắt ngang sau khi uống thuốc cản quang và tiêm tĩnh mạch cho thấy viêm ruột thừa cấp với dày thành, xe sợi lớp mỡ quanh ruột thừa (nhiều hơn ở mạc treo ruột thừa) và dày cực manh tràng), mũi tên trắng vạch ra sự xe sợi mỡ của mạc treo ruột thừa.

Hình 3: Viêm ruột thừa cấp trên CT với dấu hiệu đầu mũi tên. Hình Axial CT với thuốc cản quang đường uống, trực tràng và tĩnh mạch. Ruột thừa ở vùng chậu bị dày và viêm với dày rõ rệt cực manh tràng tạo thành dấu hiệu đầu mũi tên (mũi tên đen.

THỦNG RUỘT THỪA

CT có khả năng lớn hơn siêu âm trong việc bộc lộ chNn đoán khác và biến chứng như thủng và tạo abscess. Siêu âm cũng có độ nhạy thấp hơn CT trong trường hợp thủng ruột thừa. Đường kính trung bình của ruột thừa lớn hơn trong viêm ruột thừa thủng so với không thủng, 15mm so với 11mm. Trong một nghiên cứu, các dấu hiệu CT của abscess, khí ngoài lòng ống và tắc ruột có độ đặc hiệu cao nhất đối với thủng ruột thừa (99, 98 và 93% theo thứ tự), nhưng độ nhạy thấp (34, 35 và 55%). Trong ngiên cứu này, sỏi ruột thừa, dịch tự do, khuyết tăng quang thành ruột thừa khu trú và hạch lớn ổ bụng không nhạy hoặc đặc hiệu cho thủng. Nghiên cứu này kết luận rằng ngoại trừ hiện diện abscess hoặc khí ngoài lòng ống thì CT đa lát cắt không thể xác định chNn đoán thủng (hình 4 và hình 5). Hình 4: Viêm ruột thừa thủng. Hình CT cắt ngang vùng chậu có thuốc cản quang đường uống và đường tĩnh mạch thấy ruột thừa bị thủng kèm sỏi ruột thừa (mũi tên đen). Có khiếm khuyết khu trú ở thành ruột thừa (đầu mũi tên trắng) và bắt đầu hình thành abscess (đầu mũi tên đen).

Hình 5: Viêm ruột thừa thủng với khí ngoài lòng ống kế cận. CT có thuốc cản quang tĩnh mạch và đường trực tràng. Ruột thừa vùng chậu bị xếp nếp cạnh các mạch máu chậu ngoài phải. đo phần đ ỉnh ruột thừa còn lại và độ dày đo được 1.2cm với thành không tăng quang và hơi tự do kế cận(mũi tên trắng). Đại tràng sigma bên cạnh cũng dày. Ruột thừa bị thủng và hoại tử khi phẫu thuật.

Như thường lệ, phẫu thuật là đều trị thích hợp cho viêm ruột thừa, nhưng mấy đây người ta đã ghi nhận giá trị của điều trị bảo tồn ở một số bệnh nhân lựa chọn. Nói chung, viêm ruột thừa không biến chứng và không thủng được xử trí ngoại khoa tốt nhất. Các bệnh nhân bệnh kéo dài với các dấu hiệu khu trú ở 1/4 dưới phải, được phát hiện thay đổi viêm nặng nề hoặc abscess điều trị bảo tồn tốt hơn hoặc dẫn lưu qua hình ảnh X quang có hay không có cắt ruột thừa muộn (hình 6). Hình 6: Abscess ruột thừa. (a) hình coronal bụng và chậu sau khi tiêm cản quang ở bệnh nhân nữ thấy abscess ruột thừa. Đã được điều trị bằng dẫn lưu với giảm abscess sau đó; (b) hình axial thấy catheter tại chỗ.

CÁC BỆNH LÝ GIỐNG VIÊM RUỘT THỪA.

Phạm vi rộng các chNn đoán giống viêm ruột thừa gồm sỏi niệu quản phải, viêm bờm mỡ, xoắn túi thừa Meckel, viêm hạch mạc treo, viêm ruột non, viêm đại tràng, các bệnh lý phụ khoa và viêm túi thừa phía bên phải. CT giúp phân biệt các nhóm bệnh lý này.

VIÊM GỐC RUỘT THỪA

Hiếm gặp viêm gốc ruột thừa còn lại và thường không nghi ngờ ở bệnh nhân đã cắt ruột thừa nhưng có thể xảy ra sau các thủ thuật mở và nội soi ổ bụng. Thời gian khởi bệnh có thể từ nhiều tháng đến nhiều năm sau phẫu thuật ban đầu. Một số tác giả xác nậhn rằng tần suất tăng lên theo sự sử dụng rộng rãi cắt ruột thừa qua nội soi.

CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG RUỘT THỪA

Ruột thừa có thể bị nhiễm trùng với Yersinia, Artinomyces, thương hàn và nhiễm ký sinh trùng, có trường hợp báo cáo lao khu trú. Trong các trường hợp này viêm ruột thừa thường đi kèm với các thay đổi ở hồi tràng và đại tràng phải và thường ít khi có dấu hiệu đơn ộc (hình7). Actinomyces có thể xâm nhập niêm mạc ống tiêu hoá, đường hô hấp và đường sinh dục và đôi khi dẫn đến một nhiễm trùng tiến triển chậm không đau gọi là bệnh nhiễm actinomyces (actinomycosis). Actinomycosis chỉ ảnh hưởng đến đường tiêu hoá sau can thiệp, vùng ruột thừa thường bị nhiều nhất. Actinomyces là vi khuNn kỵ khí Gram duơng và chỉ phát triển một cách bệnh lý khi gieo rắt bên ngoài niêm mạc (tức là sau phẫu thuật ) và chỉ cần xem xét nghiêm túc trogn trường hợp này. Nó có thể thâm nhiễm và có thể hiện diện hoặc là một khối đặc có vùng khu trú giảm đậm độ hoặc khối chủ yếu dạng nang có thành dày không đều tăng quang không đồng nhất trên CT. Cũng có liên quan nhiều với tạo dò phức tạp đến da và cơ quan lân cận và “các hạt nhỏ lưu hùynh” kinh điển mặc dầu hiến khi thấy, nhưng gợi ý cao. Hình 7: Thương hàn ruột thừa. Hình CT cắt ngang bụng sau tiêm thuốc tĩnh mạch và thuốc cản qaung uống ở nam có bệnh sử mới đây đi du lịch nước ngoài. Bệnh nhân bị thương hàn. Dày manh tràng, đoạn cuối hồi tràng và ruột thừa (mũi tên trắng). Các dấu hiệu giảm sau khi điều trị thương hàn.

NHIỄM KÝ SINH TRÙNG

Trong một nghiên cứu hồi cứu ở Brazil, 1.5% trong 1600 mNu cắt ruột thừa đã tìm thấn giun trong ruột thừa, thường gặp nhất là Enterobius vermicularis, có thể gây ra từ tăng sản dạng lympho đến viêm tấy cấp dẫn đến viêm phúc mạc. Lao ruột thừa khu trú cũng đã được nêu ra nhưng hiếm gặp.

BỆNH CROHN

Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hoá và liên quan đến ruột thừa khoảng 25% bệnh nhân bệnh Crohn của đoạn cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân Crohn đại tràng. Bệnh Crohn đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống viêm ruột thừa cấp. Trên CT bệnh Crohn ruột thừa cho thấy dày thành và xe sợi mỡ quanh ruột thừa tương tự viêm ruột thừa cấp. Dày phản ứng đoạn cuối hồi tràng và các quai ruột lân cận ở giai đoạn sau làm khó phân biệt với bệnh Crohn kế cận, mặc dầu sự hiện diện của các tổn thương cách quãng có thể giúp phân biệt. Bệnh Crohn ruột thừa đơn độc ít xâm nhập hơn khi các phần khác của ruột bị tổn thương với tỉ lệ tái phát thấp và tần suất tạo dò sau phẫu thuật thấp. Hình 8: Bệnh Crohn ruột thừa. Hình CT axial vùng chậu với thuốc cản quang đường uống và đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nam 51 tuổi đau hố chậu phải kéo dài. Ruột thừa (mũi tên trắng) nằm trướ c cơ psoas phải, lớn và tăng quang kèm thay đổi viêm quanh ruột thừa. Cũng có nhiều quai hồi tràng dày và tăng quang với tổn thương cách quãng. Bệnh nhân được phát hiện bệnh Crohn. Không phẫu thuật.

VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG RUỘT THỪA

Ruột thừa bị tổn thương ở 61-87% bệnh nhân bị viêm loét toàn đại tràng. Đặc điểm CT của viêm loét ruột thừa gồm dày thành ruột thừa và căng chướng ruột thừa. Một số tác giả tin rằng cắt ruột thừa chống lại sự phát triển của viêm loét đại tràng.

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Ruột thừa đôi khi cũng bị ảnh hưởng trong lạc nội mạc tử cung; thường không có triệu chứng, nhưng cũng có thể gây viêm ruột thừa cấp hoặc mạn tính, thủng, lồng ruột và xuất huyết tiêu hoá dưới.

CÁC BỆNH LÝ U

Lớn ruột thừa do u có thể xem xét khi ruột thừa đo hơn 15mm theo chiều rộng trên CT. Hầu hết các u ruột thừa được chNn đoán trước phẫu thuật khi viêm ruột thừa cấp. U ruột thừa gặp 0.9-1.4% toàn bộ ruột thừa được cắt b, nhưng nói chung hiếm gặp với tần suất 0.12 ca trên 1 triệu người 1 năm.

U carcinoid ruột thừa

U carcinoid là u ác tính nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32-85% toàn bộ các u tuột thừa và gấp 10 lần carcinoma tuyến. U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa trong khi carcinoma tuyến thường liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày ruột thừa lan toả. Carcinoid ruột thừa thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường hnỏ và không có triệu chứng cho đến khi xảy ra di căn gan . Khi phát hiện tình cờ nó thường theo sau một diễn tiến lành tính với hầu như ít đòi hỏi hoặc không theo dõi kích thước và số lượng các hình gián phân dự báo diễn tiến lành hoặc ác tính. Trong các trường hợp tiến triển hơn, chỉ định khảo sát hình ảnh từng đợt với CT có kèm hay không xạ hình octreotid, mặc dầu điều trị carcinoid ruột thừa còn tranh luận và đang phát triển (hình 9). Hình 9: carcinoid ruột thừa. Hình CT cắt ngang sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Mũi tên chỉ ra nốt tăng quang ở đỉnh ruột thừa. Bệnh nhân đã có di căn gan.

Carcinoma tuyến ruột thừa

Carcinoma tuyến nguyên phát của ruột thừa hiếm và thấy khoảng 0.2-05% các ruột thừa phẫu thuật và chiếm dưới 5% carcinoma ruột. U được chia thành hai nhóm carcinoma tuyến không chế tiết nhầy và chế tiết nhầy. Car cinoma tuyến không chế tiết của ruột thừa có chung đặc điểm với carinoma manh tràng là phát triển chậm, tổn thương lan trực tiếp và di căn trễ, có khuynh hướng tổn thương mạc treo ruột thừa và hạch cạnh van hồi manh tràng. Trên CT, carcinoma tuyến không chế tiết nhầy thấy tăng đường kính ruột thừa (hơn 15mm), dày thành và khối mô mềm kèm xe sợi mỡ quanh ruột thừa. Nói chung carcinoma ruột thừa được điều trị bằng cách cắt nửa đại tr àng phải, bóc hạch ngay cả khi u chỉ giới hạn ở ruột thừa và cần phải mổ lại khi u được phát hiện tình cờ để làm sạch hạch dẫn lưu dọc theo chuỗi hạch hồi-đại tràng. Cũng làm như vậy với carcinoid lớn hơn 2cm có bằng chứng xâm lấn bạch mạch hoặc tổn thương thanh mạc. Điều này có nghĩa là tất cả các ruột thừa cần phải đợộc xét nghiệm mô học và khi có nghi ngờ trên lâm sàng lúc phẫu thuật, bắt buột phải làm sinh thiết lạnh để chNn đoán và quyết định điều trị. Tuy nhiên u biểu mô ruột thừa chế tiết nhầy cho thấy tổn thương niêm mạc bờ rõ, có khuynh hướng hình thành bọc nhầy (mucocele). Cystadenoma và cystadenocarcinoma giống u tạo nhầy buồng trứng hơn, có khuynh hướng vỡ và lan khắp khoang phúc mạc dẫn đến u nhầy giả phúc mạc (pseudomyxoma peritonei).

Bọc nhầy và u nhầy giả phúc mạc

Bọc nhầy ruột thừa ít gặp và biểu hiện là dãn lòng ruột thừa do tích tụ bất thường các chất tiết nhầy. Có hai nguyên nhân chính: tăng sinh biểu mô từ tăng sản qua cystadenoma đến cystadenocarcinoma và ít hơn là tắc lòng ống do sẹo sau viêm, kể cả sau viêm ruột thừa và lạc nội mạc tử cung. Bọc nhầy gây tắc lòng ống hiếm khi đường kính vượt quá 2cm. Trên hình ảnh, bọc nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôi thành. Đậm độ bên trong trên CT phụ thuộc vào lượng chất nhầy và các mảnh vỡ (hình 10 và hình 11). Hình 10: Bọc nhầy ruột thừa. Hình axial CT với thuốc cản quang đường uống, thấy một khối xuất phát từ cực manh tràng kèm đóng vôi ngoại vi. Kết quả phẫu thuật là cystadenoma nhầy ruột thừa.

Hình 11. Carcinoma tuyến nhầy ruột thừa. Hình CT cắt ngang bụng sau khi uống và tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân nữ 60 tuổi có một khối dạng nang lớn với t8ang quang vách. Khối này tiếp giáp với đỉnh ruột thừa nhưng trên bệnh học phù hợp nhất với adenocarcinoma tiết nhầy ruột thừa. Cả hai buồng trứng bình thường.

Khoảng 6% bọc nhầy ruột thừa có thể kết hợp với dạng ascites ít gặp được gọi là u giả nhầy phúc mạc. Bệnh lý này có đặc điểm là tích tụ dần dần một thể tích lớn ascites nhầy, xuất phát từ biểu mô ghép chế tiết các giọt nhỏ chất nhầy ngoại bào. Điều này có thể do vỡ u tạo nhầy lành tính hoặc ác tính của ruột thừa, đại tràng, buồng trứng, tuỵ, dạdày hoặc ống niệu rốn, nhưng thường gặp nhất là u nhầy ruột thừa. U giả nhầy là một bệnh lý xâm nhập và nói chung việc điều t rị bị giới hạn ở những trung tâm chuyên sâu, ở đó phẫu thuật bóc búi và cắt phúc mạc được thực hiện để kiểm soát bệnh. Các biến chứng gồm tắc ruột và chán ăn do hiệu ứng chèn ép của chất nhầy. Mới đây người ta đã phân loại lại về bệnh học đó là một bệnh ác tính thay đổi theo độ tăng sinh. Trên CT, u giả nhầy phúc mạc có đặc điểm là tụ dịch đậm độ thấp, có ngăn, ở trong phúa mạc, mạc nối và mạc treo. khuyết bề mặt tạng, đặc biệt là gan, đặc trưng cho chNn đoán để phân biệt acistes nhầy với acistes thanh dịch trên CT. Thường thấy đóng vôi dạng đường cong hoặc dạng chấm trong chất nhầy (hình 12). Hình 12. Bọc nhầy thủng và u giả nhầy. Hình CT cắt ngang ổ bụng ở bệnh nhân nam 69 tuổi thấy tổn thương dạng nang nổi bật, xuất phát từ cực manh tràng kèm đóng vôi thành (mũi tên trắng. Acistes c ó đậm độ hơi cao hơn bình thường (17HU) và là biểu hiện của u giả nhầy phúc mạc sau khi bọc nhầy ruột thừa vỡ.

Các bệnh lý ác tính khác của ruột thừa

Lymphoma ruột thừa. Lymphoma ống tiêu hoá chiếm khoảng 5% toàn bộ các lymphoma ác tính và gập ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hoá. Lymphoma nguyên phát ruột thừa hiếm gặm với lymphoma non-Hodgkin (NHL) của ruột thừa biểu hiện 1.3-2.6% các lymphoma đường tiêu hoá. NHL thường gặp nhiều hơn ở độ tuổi 20-30 liên quan với tăng mô dạng lymphoma ở trẻ em. Lymphoma hạch nguyên phát cũng thường gặp ở đường tiêu hóa do hiện tượng thứ phát. Lymphoma thường có dày thành lan toả, vẫn giữa được hình dáng bình thường của ruột thừa . Sự xe sợi quanh ruột thừa ít rõ hơn viêm ruột thừa đơn thuần nhưng có thể có hoạch là do viêm chồng lên hoặc u lan đến thanh mạc (hình 13). Hình 13. Lymphoma ruột thừa. Hình tái tạo coronal trên CT bụng và chậu sau khi dùng thuốc cản quang đường uống thấy ruột thừa dày trơn láng (mũi tên đen) không có bất kỳ một thay đổi nào quanh ruột thừa và hình thái ruột thừa còn bình thường; sinh thiết qua nội soi đại tràng l à lymphoma tế bào B. Không thấy các dầy hiệu khác ngoại trừ đã cắt lách.

Viêm ruột thừa đi kèm với u manh tràng

Có mối liên quan rõ rệt giữa viêm ruột thừa với u đại tràng phải. Nếu giảm cân, thiếu máu vó có khối sờ được kèm theo các triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là ở người già, thì cần nghi ngờ có sự kết hợp này. Trên hình ảnh, carcinoma ruột thừa và dày viêm manh tràng do viêm ruột thừa có hình ảnh tưong tự nhau (hình 14). Hình 14. Carcinoma manh tràng kèm viêm ruột thừa thứ phát. Hình axial CT sau tiêm cản quang tĩnh mạch và đường trực tràng ở bệnh nhân nữ 78 tuổi đau hố chậu phải, có dày ruột thừa đường kính trước sau đo được 2.1cm (b, mũi tên đen) với thay đổi viêm quanh ruột thừa rõ rệt được ghi nhận ở mạc treo ruột thừa. Cũng có một khối nằm ở cực manh tràng (a; mũi tên đen). Bệnh học là carcinoma tuyến xâm lấn biệt hoá trung bình của manh tràng kèm thâmnhiễm xuyên thành ruột thừa do u gây hoại tử xuyên thàn h khu trú của ruột thừa, viêm ruột thừa cấp và abscess ruột thừa.

Di căn

Di căn ruột thừa hiếm gặp với tỉ lệ lớn nhất các trường hợp được chứng minh từ carcinoma vú. Các trường hợp báo cáo có bệnh ác tính ruột thừa không biểu mô hiếm gặp như u bao thần kinh sarcoma cơ trơn, u thần kinh hạch (ganglioneuroma), sarcoma Kaposi và u tế bào hạt. Một nguyên nhân viêm ruột thừa hiếm gặp hơn là tắc lòng ruột thừa do nuốt dị vật (hình 15). Hình 15. Ruột thừa có xương gà trong lòng. Hình Axial CT có thuốc cản quang đường uống và tĩnh mạch ở bệnh nhân nam 64 tuổi với co thắt cơ psoas, sốt, đa u nhiều, điều trị khánh sinh nhưng khôn g giảm. Thấy có xương gà xuyên thủng qua ruột thừa (mũi tên trắng) và khối viêm tăng quanh ở cơ psoas phải có lẽ do abscess đã được điều trị một phần (đầu mũi tên đen).

TÓM LẠI

Mặc dù viêm ruột thừa cấp là bệnh lý thường gặp nhất của ruột thừa, cũng có thể gặp các bệnh lý u, nhiễm trùng, viêm. Liên quan đến vấn đề sử dụng hình ảnh học nhiều hơn khi có các triệu chứng ở vùng hố chậu phải, khả năng ghi nhận ruột thừa bình thường và các hình thái trong phạm vi các quá trình bệnh lý luôn luôn trở nên quan trọng hơn.

Bs Cao Thiên Tượng The Appendix on CT S. Whitley, P. Sookur, A. McLean and N. Power Clinical Radiology Volume 64, Issue 2, February 2009, Pages 190-199