Ruột Xoay Bất Toàn - Thực Tập Ngoại Khoa 2014

BÁO CÁO MỘT CA XOẮN RUỘT NON SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA, KHÔNG TIỀN CĂN RUỘT XOAY BẤT TOÀN

1. Giới thiệu:

Xoắn ruột non thường do nguyên nhân ruột xoay bất toàn và thường gặp ở trẻ nhỏ. Hiếm khi gặp ở người lớn mà không có sự hiện diện của bệnh lý bất thường về quá trình xoay ruột trong thời kì phôi thai. Bài viết này trình bày một trường hợp xoắn ruột non ở người lớn xảy ra vào ngày thứ hai sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi mà không có bất cứ bằng chứng nào về lâm sàng lẫn cận lâm sàng nào cho thấy có sự hiện diện của ruột xoay bất toàn. Qua đó cũng cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị kịp thời để cứu sống bệnh nhân.

Hình 1. Xoắn ruột non có nguy cơ hoại tử do chẩn đoán và điều trị muộn

2. Ca lâm sàng:

Một bệnh nhân nữ, 17 tuổi, nhập viện vì cơn đau ở giữa bụng chuyển sang ¼ bụng dưới phải đã được 36 giờ kèm nôn ói, chán ăn. Khám lâm sàng phát hiện ấn đau và đề kháng ở vùng hố chậu phải. Xét nghiệm công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng cao (20.000/mm3). Bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và nhanh chóng được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Khi mổ, vào bụng thấy ruột thừa đã mục nát, bốc mùi hôi và có nhiều dịch mủ ở khoang bụng xung quanh. Cuộc phẫu thuật được tiến hành trơn tru, ruột thừa viêm hoại tử đã được cắt và ổ bụng đã được lau rửa sạch sẽ, hậu phẫu ngày thứ nhất bệnh nhân hoàn toàn ổn định.

Đến ngày thứ hai, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy không khỏe và ói nhiều lần sau đó. Khám lâm sàng thấy bụng chướng hơi nhưng không có dấu hiệu của viêm phúc mạc. Xét nghiệm máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng cao (21.000/mm3) với bạch cầu neutro chiếm ưu thế. Chẩn đoán được nghĩ tới ban đầu là liệt ruột, bệnh nhân được truyền dịch và đặt ống sonde mũi – dạ dày. Nhưng đến ngày thứ ba, tình trạng bệnh nhân vẫn không cải thiện. Chụp CT scan bụng cản quang phát hiện các quai ruột non giãn lớn, ứ dịch cho đến khi bị xẹp lại ở ¼ bụng dưới phải. Dịch ra ở ống dẫn lưu bình thường.

Hình 2. Hình ảnh CT scan của bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ nhanh chóng vì các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện. Các bác sĩ quyết định tiến hành mổ mở thám sát ổ bụng thay vì mổ nội soi vì bụng bệnh nhân chướng nhiều và đề phòng tổn thương các quai ruột khi đưa trocar vào ổ bụng. Trong suốt cuộc mổ, các bác sĩ đã phát hiện tất cả các quai ruột non đã bị xoắn lại theo chiều kim đồng hồ ngoại trừ các quai đoạn cuối hồi tràng do chúng đã được cố định. Không có bằng chứng của ruột xoay bất toàn. Các quai ruột sau đó đã được tháo xoắn và các mạch máu vẫn chưa bị tổn thương. Sau phẫu thuật, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và đã được xuất viện sau 2 ngày.

3. Bàn luận:

Ruột xoay bất toàn là một bệnh lý thường gặp ở trẻ nhũ nhi, với tỉ suất ước tính khoảng 1 trên 6000 trẻ sinh sống. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng từ không triệu chứng cho đến bệnh cảnh xoắn ruột non cấp tính, thường xuất hiện trong tháng đầu tiên của cuộc đời. Những trường hợp xoắn ruột non liên quan đến ruột xoay bất toàn ở người lớn cũng đã được báo cáo. Một nguyên nhân khác nữa của xoắn ruột non ở người lớn, đó là các dây dính sau mổ, xảy ra ở những bệnh nhân có phẫu thuật vùng bụng trước đó. Tuy nhiên, những trường hợp xoắn ruột non xảy ra sớm sau phẫu thuật từ 1 – 2 ngày mà không có tiền căn ruột xoay bất toàn hay tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó thật sự rất hiếm.

Hình 3. Một ca xoắn ruột non theo chiều kim đồng hồ

Caudra cũng đã từng báo cáo trường hợp xoắn ruột non tương tự xuất hiện trên một người đàn ông 30 tuổi vào ngày thứ 8 sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Không có bằng chứng nào của ruột xoay bất toàn được tìm thấy. Năm 2008, Ferguson đã xác định một số yếu tố nguy cơ của xoắn ruột non liên quan đến quá trình mổ nội soi như: hơi bơm vào ổ bụng khi phẫu thuật, các động tác xử lý ruột và tư thế bệnh nhân. Một nghiên cứu của Huang đã nhấn mạnh đến vai trò rất quan trọng của việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời xoắn ruột sau phẫu thuật, không để bệnh nhân đến tình trạng tổn thương mạch máu ruột, hoại tử ruột và tử vong. Nghiên cứu khác của Gurleyik thống kê xoắn ruột non hiện diện trong khoảng 8% các trường hợp tắc ruột cơ học, và khoảng 13% các trường hợp tắc ruột cao.

Cho đến tận bây giờ, các nghiên cứu chỉ mới tìm ra những yếu tố nguy cơ của xoắn ruột non liên quan đến phẫu thuật nội soi, chưa có nguyên nhân nào được xác định. Các yếu tố này bao gồm: quá trình xử lý ruột trong phẫu thuật, tư thế bệnh nhân, hơi bơm vào ổ bụng, ứ đọng dịch, hơi trong ruột do gây mê và giảm tưới máu (do tụt huyết áp). Sự tháo hơi quá nhanh khi chuẩn bị kết thúc cuộc mổ cũng có thể là một yếu tố nguy cơ.

Trường hợp lâm sàng trên có thể có các yếu tố nguy cơ kể trên. Bệnh cảnh ruột chướng hơi nghiêm trọng của bệnh nhân có thể do xoắn ruột, thuốc mê và động tác xử lý ruột trong lúc mổ. Và ruột chướng hơi thì sẽ có nguy cơ dễ bị xoắn. Tuy nhiên, như đã nêu trên, không có một nguyên nhân nào trong trường hợp này được khẳng định chắc chắn.

4. Kết luận:

Trước một bệnh cảnh tắc ruột sau mổ nội soi ổ bụng, cần xem xét đến nguyên nhân xoắn ruột non mặc dù tần suất của bệnh rất hiếm để có biện pháp điều trị nhanh chóng, kịp thời, giúp phòng ngừa các biến chứng như nhiễm trùng huyết, hội chứng ruột ngắn, hay tệ hơn là tử vong. Hơn nữa, các bác sĩ trong khi phẫu thuật nội soi nên thao tác trên ruột nhẹ nhàng, cẩn thận, bơm CO2 vào ổ bụng không nên quá nhanh, quá nhiều và không nên để bệnh nhân ở tư thế dốc ngược lên để giảm bớt các yếu tố nguy cơ của bệnh lý hiếm gặp này.

Nguồn:

http://www.casereports.com/article/S2210-2612(14)00342-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1242584/