Siêu âm Can Thiệp Quản Lý đau: Khớp Cổ Chân Và Các Dây Thần Kinh

GIỚI THIỆU

Đau cổ chân và bàn ngón chân là một lý do thường gặp mà bệnh nhân phải đi khám tại các phòng khám. Nó là một thách thức lâm sàng để xác định nguyên nhân gây đau cổ chân và bàn ngón chân bởi vì vùng này có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Hai nguyên nhân cơ xương khớp thường gặp nhất gây đau vùng này là bệnh lý khớp chày sên và khớp gót sên, ví dụ như thoái hóa khớp. Ngoài ra, đau bàn chân có thể do bệnh lý thần kinh. Các dây thần kinh ngoại vi của bàn chân có thể bị tổn thương hoặc bị kẹt, điều này có thể gây đau tại các vùng chi phối thần kinh cụ thể.

Khớp cổ chân được tạo nên từ 3 khớp chính: khớp chày sên, khớp gót sên, và khớp chày mác dưới (Hình. 9.1). Khớp chày sên được tạo bởi khớp giữa xương chày và xương mác với xương sên. Nó là một khớp hoạt dịch kiểu bản lề, điều này cho phép nó gấp và duỗi. Khớp gót sên được tạo bởi xương sên và xương gót. Khớp gót sên có thành phần trước và sau. Khớp chày sên và khớp gót sên thông với nhau trong khoảng 10–20% dân số.

Có 5 dây thần kinh ngoại vi chi phối cho bàn chân: dây TK mác nông (SPN), dây TK mác sâu (DPN), dây TK hiển trong (SaN), dây TK chày (TB), và dây TK hiển ngoài (SuN).

Các dây SPN và DPN là các nhánh của dây TK mác chung. Dây SPN chi phối cảm giác cho phần lớn mu bàn chân, ngoại trừ khe giữa ngón 1 và ngón 2, là phần được chi phối bởi dây DPN (Hình. 9.2). Dây SPN thường chạy dưới gối, trong 1/3 giữa cẳng chân ở giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các ngón (Hình. 9.3). Các nhánh tận này đều chi phối cảm giác. Trên mức khớp cổ chân, dây DPN nằm ngoài so với động mạch chày trước và giữa gân cơ duỗi dài các ngón và cơ duỗi dài ngón cái.

N. Soneji

Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto, ON, Canada

Department of Anesthesia and Pain Management, University Health Network – Toronto Western Hospital, Women’s College Hospital, Toronto, ON, Canada

P. Peng (*)

Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto Western Hopsital and Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada e-mail: Philip.peng@uhn.com© Springer Nature Switzerland AG 2020

P. Peng et al. (eds.), Ultrasound for Interventional Pain Management, https://doi.org/10.1007/978-3-030-18371-4_24

Hình. 9.1 Giải phẫu cổ chân. (a) mặt trước. (b) mặt bên. (c) mặt trong. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Ở mặt trong cổ chân, dây SaN chi phối cảm giác cho vùng xung quanh mắt cá trong và mặt trong của bàn chân (Hình. 9.4). Dây SaN chạy cạnh tĩnh mạch hiển lớn ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân. Nó thường phân nhánh tại vị trí 3 cm trên mắt cá trong vào mặt trước và mặt sau.

Dây TK chày chi phối cảm giác đến mặt gan của bàn chân. Dây TK chày chạy trong ống ổ chân cạnh động mạch chày sau (Hình. 9.5). Dây chày tách ra một nhánh sên trên mắt cá trong và sau đó tiếp tục cho hai nhánh tận là nhánh trong và nhánh ngoài.

Dây hiển ngoài SuN chi phối cảm giác cho mặt ngoài của 1/3 dưới cẳng chân và mặt ngoài của bàn chân. Ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, dây SuN chạy cạnh tĩnh mạch hiển bé giữa gân Achilles và gân mác dài (Hình. 9.6).

Hình. 9.2 Mặt trước cổ chân. (a) Dây mác nông. (b) Dây mác sâu và khớp chày sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Tiêm khớp chày sên và gót sên có thể có giá trị đối với mục đích chẩn đoán và điều trị. Tiêm các khớp này bằng các thuốc gây tê tại chỗ có thể giúp làm rõ nguồn gốc gây đau của khớp này và có thể được sử dụng để lên kế hoạch phẫu thuật làm vững khớp. Tiêm các khớp này cũng có thể làm giảm triệu chứng trong thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, và chấn thương mắt cá. Tiêm cạnh dây thần kinh xung quanh các dây thần kinh ở cẳng chân và cổ chân có thể được đề nghị ở những bệnh nhân có đau do bệnh lý thần kinh, đặc biệt là trong ngữ cảnh tổn thương dây thần kinh ngoại vi.

MẶT CẮT SIÊU ÂM ĐỐI VỚI CÁC DÂY TK CỔ CHÂN

Dây TK Hiển Ngoài và Mác Nông

Tư thế: Nằm ngữa, nghiêng sang bên đối diện, bộc lộ mặt tự do của chân bị tác động

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Hình. 9.3 Dây TK mác nông ở 1/3 giữa cẳng chân. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 1

Tác giả gợi ý đặt đầu dò ban đầu tại 1/3 dưới cẳng chân trên xương mác (F) và cơ duỗi dài các ngón (EDL) (Hình. 9.7 hình trên). SPN nằm dưới mạc cẳng chân (mũi tên đậm). Dây SPN (mũi tên) có thể ở vị trí chỗ nối của vách liên cơ- intermuscular septum (giữa cơ mác và cơ EDL được đánh dấu bằng đầu mũi t ên) và mạc cẳng chân.

Mặt cắt 2

Di chuyển đầu dò hướng xuống dưới, thì dây SPN (mũi tên) có thể thấy nằm trong mạc cẳng chân (Các mũi tên đậm) ở hình giữa (Hình. 9.7 hình giữa).

Hình.9.4 Mặt trước trong cổ chân. Dây hiển trong. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.5 Mặt trong cổ chân. (a) Dây TK chày mặt trong. (b) Mặt cắt ngang qua cổ chân.

(Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.6 Mặt ngoài cổ chân. (a) Mặt ngoài của dây hiển ngoài. (b) Cắt ngang cổ chân. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.7 Giải phẫu siêu âm dây mác nông tại các vị trí khác nhau ở 1/3 dưới cẳng chân. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 3

Di chuyển đầu dò xuống thấp hơn nữa, thì dây SPN (mũi tên) lúc này nằm nông trên mạc cẳng chân (các mũi tên đậm) (Hình. 9.7 hình dưới). PB và PL, cơ mác ngắn và mác dài; , gân mác ngắn; F, xương mác.

Đặt đầu dò giữa mắt cá ngoài và gân Achilles (TA), một mặt phẳng mạc (các mũi tên đậm) có thể được đánh giá (Hình. 9.8). Dây mác ngoài (mũi tên) có thể thấy cạnh tĩnh mạch hiển bé (V) trọng mặt phẳng mạc này.

Hình. 9.8 Giải phẫu siêu âm dây mác ngoài. Mũi tên dạng đường, dây mác ngoài. P. brevis, cơ mác ngắn. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.9 Giải phẫu dây mác sâu DPN. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Dây TK Mác Sâu

Tư thế: Nằm ngữa, gối gấp, bàn chân đặt thoải mái trên bàn.

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Đặt đầu dò theo trục ngắn hướng về các gân nằm ngay trên khớp cổ chân, gân lớn nhất sẽ là gân cơ chày trước (vòng tròn màu cam) (Hình. 9.9). Nằm dưới gân duỗi dài ngón cái (EHL) và gân duỗi dài các ngón (EDL) là động mạch chày trước. Dây mác sâu DPN nằm trong mặt phẳng mạc cùng với mạch máu này.

Hình. 9.10 Giải phẫu siêu âm dây TK chày. TP, gân cơ chày sau; FDL, gân gấp dài các ngón;

Các mũi tên đậm, mạc gấp. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Dây TK Chày và Dây TK Hiển Trong

Tư thế: Nằm ngữa, nghiêng về phía cùng bên, gối gấp

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Đặt đầu dò giữa mắt cá trong và gân Achilles, lúc này sẽ thấy ống cổ chân và các thành phần trong đó (Hình. 9.10). Dây TK chày (TN) được thấy ở mặt sau ngoài so với động mạch chày sau và trên cơ gấp dài ngón cái (FHL). Khi di động ngón cái, thì dây TK chày là phần không di chuyển trên mạc nằm trên cơ FHL (các mũi tên dạng đường), và gân cơ FHL (∗) đũng được thấy rõ.

Đặt đầu dò trên mắt cá trong và ấn một lực rất nhẹ (Hình. 9.11). Dây TK hiển trong (mũi tên) được thấy bên cạnh tĩnh mạch hiển trong (SV). Thường thì dây TK nhỏ hoặc đã chia thành các nhánh nhỏ và không thể quan sát tại mức này.

Hình. 9.11 Giải phẫu siêu âm dây TK hiển trong. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.12 Đặt kim tiêm ngoài mặt phẳng vào khoang sau dây TK chày. (Reprinted with permis- sion from the Philip Peng Educational Series)

THỦ THUẬT ĐỐI VỚI CÁC DÂY TK CỔ CHÂN

Thuốc: Bupivacaine 0.25% 10 mL kết hợp với depo steroid (DepoMedrol) 40 mg

Kim: 25G 1.5-inch

Đối với mỗi vị trí, 3–5 mL là đủ, thể tích lớn hơn đối với dây TK chày TN. Đối với TN, chúng tôi ưu tiên đi kim ngoài mặt phẳng (mũi tên đứt) hướng đến đích là khoang (★) sau dây TK chày, khoang được tạo bởi mạc (mũi tên đậm) và mạc nằm trên cơ FHL (các mũi tên) (Hình. 9.12). Đối với các dây TK SPN, SaN, và DPN, chúng tôi gợi ý tiêm trong mặt phẳng và dây SN tiêm ngoài mặt phẳng.

MẶT CẮT SIÊU ÂM VỚI CÁC KHỚP CỔ CHÂN

Khớp Chày Sên

Tư thế: Nằm ngữa, gối gấp, bàn chân đặt trên bàn

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Mặt cắt 1

Tương tự như Hình. 9.9, đặt đầu dò ở đầu dưới xương chày. Xác định gân cơ chày trước.

Mặt cắt 2

Xoay đầu dò để tạo ra mặt cắt trục dọc của gân cơ chày trước (TA) (Hình. 9.13). Khoang giữa gân cơ TA (mũi tên) và mắt cá trong là đường vào ngách trước của khớp chày sên. Nó được bọc bởi lớp mỡ ().

Khớp Gót Sên (Tiếp Cận Theo Mặt Ngoài)

Có 3 cách tiếp cận vào khớp gót sên và tác giả ưu tiên tiếp cận theo mặt ngoài.

Tư thế ngoài, bộc lộ mặt ngoài của chân bị tác động, đặt một khăn đã cuộn dưới mắt cá trong để cho phép lật cổ chân

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Hình. 9.13 Giải phẫu siêu âm mặt trước khớp chày sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.14 Giải phẫu siêu âm xoang cổ chân (sinus tarsi). (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 1

Sờ vào xoang cổ chân (một “hõm” lớn trong mắt cá ngoài) và đặt đầu dò trên nó (Hình. 9.14). Ở mặt xương gót, có thể thấy gân cơ mác (∗).

Mặt cắt 2

Xoay đầu dò hướng về mắt cá ngoài nhiều nhất có thể, và bóng lưng tăng âm của cả xương gót và xương sên sẽ trở nên nông kèm theo một khoảng trống giữa chúng (mũi tên đậm) (Hình 9.15). Đây chính là đường vào khớp gót sên. Gân cơ mác (∗) nằm ở mặt xương gót.

THỦ THUẬT

Tiêm Khớp Chày Sên—Ngách Khớp Trước

Kim: 22G 3.5-inch needle.

Thuốc: 3 mL gây tê tại chỗ (2% plain bupivacaine)

1 mL steroid (40 mg Depo-Medrol)

Hình. 9.15 giải phẫu siêu âm khớp gót sên mặt sau. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Cả tiêm ngoài mặt phẳng (Hình. 9.16a) và tiêm trong mặt phẳng (Hình. 9.16b) đã được mô tả. Các tác giả ưu tiên cách tiêm ngoài mặt phẳng bởi vì dễ thực hiện và khoảng cách đến đích ngắn. Khi kim vượt qua lớp mỡ trước, bơm trước bằng normal saline để đảm bảo thuốc được lan vào khớp. Tiêm thành công sẽ gây ra căng đầy lớp mỡ.

Tiêm Khớp Gót Sên—Tiếp Cận Mặt Ngoài

Kim: 25G 1.5-inch needle.

Thuốc: 2 mL of local anesthetic (2% plain lidocaine)

1 mL steroid (40 mg Depo-Medrol)

Kỹ thuật tiêm ngoài mặt phẳng được sử dụng. Đầu dò linear được xoay ra sau để quan sát khớp gót sên (Hình. 9.17). Đầu kim được đưa qua giữa xương gót và xương sên bằng cách tiêm trước saline. Các mũi tên mỏng, hướng đi kim với kỹ thuật tiêm ngoài mặt phẳng. Mũi tên dày, khớp gót sên. Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series.

Hình. 9.16 (a) Tiêm ngoài mặt phẳng khớp chày sên. (b) Tiêm trong mặt phẳng khớp chày sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Clinical Pearls

Khi quét khớp chày sên trước, đảm bảo rằng bàn chân bệnh nhân đặt sát trên bàn kèm theo gối gấp. Điều này làm mở rộng ngách khớp trước.

Khi quét khớp chày sên, hãy bắt đầu quét trên gân cơ chày trước. Sau đó đầu dò nên đưa vào giữa. Đặt kim ở phía trong gân cơ chày trước sẽ tránh được tổn thương dây TK mác sâu và động mạch mu.

Khi tiêm khớp chày sên trước, hãy đảm bảo thuốc không bị tích tụ lại trong lớp mỡ trước.

Khớp gót sên có thể tiêm từ mặt trong, mặt ngoài, hoặc mặt sau ngoài. Tiêm mặt ngoài là cách tiếp cận được ưu tiên bởi tác giả bởi vì nó có ít nguy cơ tổn thương các cấu trúc mạch máu thần kinh trong vùng này.

Khi quét khớp gót sên theo mặt ngoài, hãy bắt đầu quét xoang cổ chân cái mà có thể sờ thấy ở hầu hết bệnh nhân. Sau đó xoay phần xa đầu dò ra phía sau và tìm kiếm gân cơ mác. Khớp gót sên sẽ được quan sát thấy cạnh gân cơ mác.

Hình. 9.17 Hướng đi kim vào khớp gót sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Literature Review

Tiêm dưới siêu âm là một kỹ thuật đã được phê chuẩn cho tiêm các khớ chày sên và khớp gót sên. Các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ chính xác là 100% khi sử dụng siêu âm hướng dẫn để tiêm khớp chày sên. Tỷ lệ chính xác khi tiêm khớp gót sên cũng đạt 100%. Do giải phẫu khớp gót sên, mà sự tràn của thuốc tiêm vào các cấu trúc xung quanh xảy ra khoảng 20%. Tỷ lệ tràn thuốc ra các vùng như khớp gót sên và các gân cơ mác là tương tự nhau giữa siêu âm và các kỹ thuật tiêm khác như fluoroscopy và tiêm mù. Tiêm các khớp cổ chân bằng gây tê tại chỗ và steroid có thể có giá trị trong chẩn đoán.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp