SIÊU ÂM MẮT: KỸ THUẬT, GIẢI PHẪU VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ

Khi được thực hiện bởi một người đã được đào tạo chuyên sâu thì siêu âm mắt là một công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán các tình trạng của nhãn cầu. Ưu điểm của siêu âm  là chi phí thấp, không gây hại, dễ thực hiện, chính xác, và hình ảnh thời gian thực. Siêu âm có thể được sử dụng rộng rãi trong việc nghiên cứu các bệnh lý của mắt. Chỉ định chính là đục thủy tinh thể; xuất huyết thủy tinh thể, co đồng tử làm cho khó đánh giá thành sau trên soi đáy mắt; và tổn thương toàn bộ nhãn cầu mắt như các cấu trúc của thành sau và bong võng mạc.

Điểm cần nhớ. Chống chỉ định trong siêu âm mắt rất hiếm; các chống chỉ định chính là nghi ngờ vỡ nhãn cầu ở những bệnh nhân bị chấn thương hoặc những bệnh nhân sau phẫu thuật bởi vì nó có thể gây ra thoát vị các thành phần bên trong mắt.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) là phương pháp được lựa chọn trong những trường hợp như vậy. Cộng hưởng từ (MRI) cũng rất hữu ích ở những bệnh nhân tổn thương nhãn cầu nhưng siêu âm có độ phân giải tốt hơn trong một số bệnh nhân tổn thương nhỏ (nhỏ hơn 2 mm và ở sâu).

Trong bài viết này, chúng tôi cung cấp một đánh giá toàn diện của siêu âm mắt, bao gồm cả kỹ thuật, quy trình thăm khám toàn diện và xem xét lại giải phẫu mắt. Nhãn cầu mắt có thể có kích thước bất thường hoặc các hình thái riêng. Tổn thương của tiền phòng (tăng nhãn áp…), thấu kính (đục thủy tinh thể, di lệch vị trí…), và mống mắt hoặc thể mi (như u nang…) thường được nhìn thấy ở soi mắt nhưng cũng có thể được mô tả ở trên siêu âm. Các bệnh lý của thể thủy tinh có thể chứng minh do âm vang khác nhau các thực thể như thoái hóa, viêm dịch kính hình sao, xuất huyết, và nhiễm trùng, và đường giới hạn là dấu hiệu giúp định hướng của các loại tổn thương khác nhau như: bong võng mạc, hắc mạc, và củng mạc; tách võng mạc. Khối u ở thành thành sau (Melanoma, di căn, u dây thần kinh, u máu…) nhưng cũng có thể do xuất huyết hoặc u hạt dưới võng mạc (bệnh lao hoặc histoplasmosis). Vôi hóa có thể được gây ra bởi Drusen hoặc là không đặc hiệu. Các dị vật bên ngoài cũng có thể được nhìn thấy. Kiến thức về kỹ thuật của siêu âm ở mắt với các hình ảnh bình thường và phát hiện hình ảnh bệnh lý rất quan trọng trong việc đưa ra một chẩn đoán chính xác.

Kỹ thuật và quy trình thăm khám

Kính áp tròng cần được loại bỏ trước khi thực hiện siêu âm. Bệnh nhân được hướng dẫn về những chuyển động mắt cần thiết để thực hiện với mí mắt khép kín. Nó thường là hữu ích để giải thích việc kiểm tra và những gì họ sẽ được yêu cầu làm trước khi nhắm mắt. Bệnh nhân được đặt trong tư thế nằm ngửa với mí mắt khép kín. Sử dụng một số lượng gel giúp cải thiện tín hiệu thu được từ đầu dò (hình 1).

Hình 1. Kỹ thuật siêu âm, hình ảnh hiển thị vị trí đầu dò theo hướng axial (a) và sagittal (b) theo hướng nhìn của mắt. Lưu ý số gel sử dụng nhiều hơn cho phép thăm khám tốt hơn.

Chọn đầu dò và các chế độ.

Vì vị trí của mắt ngay trên bề mặt nên thường sử dụng các đầu dò tần số cao (7,5-13,0 MHz). Trong siêu âm kiểu B, điều chỉnh tăng Gain đầu tiên giúp quan sát hình ảnh bề mặt ngoài (tiền phòng) và sau đó cho khu vực sâu hơn (thành sau và thể thủy tinh). Các thông số siêu âm Doppler màu (xung tần số lặp lại và các bộ lọc) được điều chỉnh cho vận tốc thấp, và một cửa sổ Doppler nhỏ được sử dụng. Áp lực đầu dò nên được giảm để tránh sự đè đẩy làm hẹp tiền phòng, lưu ý này là đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị chấn thương mắt vì nguy cơ vỡ (Hình 2). Vì lý do này, chống chỉ định siêu âm là ở những bệnh nhân bị chấn thương mắt và nghi ngờ vỡ nhãn cầu.

a b

Hình 2. Ảnh hưởng của áp lực đầu dò trên hình ảnh siêu âm nhãn cầu. (a) hình ảnh của siêu âm thu được với áp lực đầu dò quá nhiều cho thấy tiền phòng bị xóa (*), là kết quả của áp lực quá nhiều từ đầu dò. (b) hình ảnh của siêu âm thu được với một lực thích hợp của áp lực đầu dò cho thấy tăng thể tích tiền phòng (đầu mũi tên), là kết quả của tăng nhãn áp.

Protocol thăm khám.

Hình ảnh cắt ngang (axial) toàn bộ nhãn cầu thu được, từ trên xuống thấp, và hình ảnh đứng dọc (sagital) được lấy từ phía thái dương đến phía bên mũi. Hình cắt chếch và hình ảnh động với các di chuyển nhẹ nhàng từ phải sang trái, từ trên xuống dưới mắt.

Điểm cần nhớ. Hình ảnh động là không thể không thực hiện; nó cải thiện trực quan của toàn bộ mắt và mô tả chuyển động của âm vang trong thể thủy tinh hoặc đường bờ.

Siêu âm Doppler màu là một trợ giúp rất hữu ích để soi đáy mắt và mô tả các động mạch trung tâm võng mạc, động mạch mi sau, và lớp võng mạc.

Giải phẫu mắt

Mắt nằm ở vùng trước của khoang ổ mắt, gần các thành bên và trên. Thành nhãn cầu bao gồm ba lớp: võng mạc, hoặc lớp bề mặt bên trong chứa các tế bào thần kinh thị giác; các mạch thuộc màng mạch nho, trong đó bao gồm, từ trước đến sau là mống mắt, thể mi và màng mạch; giác mạc và củng mạc, tạo thành lớp ngoài giúp bảo vệ mắt (hình 3, bảng 1). Thủy dịch được chứa trong các khoang là tiền phòng giữa giác mạc và thấu kính, một ít ở buồng sau giữa mống mắt và thấu kính. Thấu kính được hỗ trợ bởi thể mi và thể thủy tinh phía sau, lấp đầy phần sau của khoang mắt. Mắt được chia thành hai phần: đoạn trước, trong đó có giác mạc, tiền phòng, thấu kính, hậu phòng, mống mắt, và thể mi; phần sau, trong đó có thể thủy tinh, võng mạc, màng mạch và củng mạc.

a b

Hình 3. Giải phẫu nhãn cầu. (a) Hình ảnh siêu âm với một lớp sơ đồ cho thấy cấu trúc của mắt. Extr. = extraocular. (b, c) Siêu âm (b) và  siêu âm Doppler (c) Hình ảnh bình thường của siêu âm mắt.

Bảng 1: các lớp và phân vùng giải phẫu của mắt

Động mạch cung cấp chủ yếu là từ động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong và chạy tiếp giáp với thần kinh thị giác. Các nhánh chính của nó là các động mạch trung tâm võng mạc cung cấp bên trong hai phần ba của võng mạc, và các động mạch mi sau cung cấp cho màng mạch và đĩa thị giác và bên ngoài một phần ba của võng mạc. Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu của mắt phần lớn qua các tĩnh mạch mắt trên.

Các cấu trúc của mắt có thể dễ được nhận biết trên siêu âm với một cách tiếp cận đơn giản bao gồm các đường bờ và các vùng không phản xạ âm (hình 3). Cấu trúc phía trước là giác mạc, xuất hiện như một đường mỏng mà đôi khi có thể không xác định được. Đoạn trước bao gồm hai khu vực phản xạ: tiền phòng (giữa giác mạc và thấu kính) và thấu kính, một cấu trúc không phản xạ âm với vỏ mỏng trước và sau. Thể mi giảm âm được nhìn thấy trên cả hai mặt của thấu kính. Thể thủy tinh cũng được xem là một khu vực sau phản xạ vào ống kính. Thành sau (tất cả ba lớp) xuất hiện như một dòng tăng âm lõm mà bị gián đoạn bởi đĩa thị giác. Phía sau của nhãn cầu, mỡ quanh nhãn cầu thể hiện là vùng tăng âm, và các cơ ngoài mắt xuất hiện giảm âm. Động mạch trung tâm võng mạc, trong đó cung cấp cho võng mạc, và động mạch sau mi ngắn được nhìn thấy ở Doppler, mô tả các lớp võng mạc và tĩnh mạch võng mạc trung tâm.

Bệnh học trên siêu âm

Kích thước và đặc điểm hình thái

Ở người lớn, bình thường đường kính trước sau của nhãn cầu là 22–25 mm.

Dài trục gặp ở người cận thị nặng, đôi khi với một thành mỏng, và thường biểu hiện với các đặc tính hình thái bất thường ở phìa thành sau. Tình trạng này cũng được gọi là cận thị (Hình 4).

Hình 4. Cận thị lâu ngày ở hai bệnh nhân. (a) Axial của một phụ nữ 54 tuổi cho thấy nhãn cầu mắt, trong đó có đường kính trước sau tăng (mũi tên). (b) Sagital của một phụ nữ 72 tuổi cho thấy thành sau có đường viền bị biến dạng (*), một dấu hiệu phát hiện của của cận thị.

Phthisis bulbi (teo nhãn cầu), thông thường gọi là “mắt gỗ,” dùng để chỉ một mắt teo nhỏ, không hoạt động và thường bị vôi hóa, đó là kết quả của các bệnh lý như chấn thương, đa u máu, điều kiện môi trường trong tử cung mẹ, nhiễm trùng, rối loạn di truyền, và retrolental fibroplasy (bệnh võng mạc) (hình 5). Trên siêu âm một bên mắt teo lại, thường là với một thành vôi hóa và những vùng xơ tăng âm, có thể được nhìn thấy trong thể thủy tinh, từ võng mạc đến khu vực sau của thấu kính, với kết quả là bong võng mạc (Hình 6). Người mắt bé là một mắt teo bẩm sinh và chủ yếu liên quan đến Coloboma do phát triển không hoàn chỉnh của cốc quang. Trên siêu âm, một khiếm khuyết trong đĩa thị giác và một u nang sau nhãn cầu được nhìn thấy.

Hình 5. Teo nhãn cầu ở bệnh nhân nam 40 tuổi với hội chứng Von Hippel–Lindau và bong võng mạc mạn tính kèm theo nhiều u nguyên bào mạch máu. (a) Axial ở mắt trái thấy mắt nhỏ với vôi hóa và các đường cứng phía sau của thấu kính (các mũi tên) (b) Hình ảnh trên axial CT xác nhận tình trạng vôi hóa trên siêu âm ở mắt trái. (c) Hình soi đáy mắt thấy vôi hóa bất thường ở mắt.

Hình 6. Teo nhãn cầu và bong võng mạc mạn tính ở bệnh nhân nữ 31 tuổi đẻ non và sớm được điều trị bằng liệu pháp. Hình ảnh siêu âm axial ở mắt phải (a) và mắt trái (b) cho thấy cả hai mắt nhỏ và bị vôi hóa, với một đường bờ mờ đục (mũi tên trong b) giữa thấu kính và võng mạc ở mắt trái, một tình trạng phù hợp với bong võng mạc mãn tính

Chấn thương

Điểm cần nhớ. Ở bệnh nhân chấn thương, đặc điểm hình thái bất thường của nhãn cầu có thể dẫn đến chấn thương mở toàn bộ nhãn cầu, với thoát vị các nội dung bên trong mắt hoặc bị chèn ép do khối máu tụ ở khoang quanh mắt (hình 7,8).

Ở những bệnh nhân với một mắt bị chấn thương, các bác sĩ cần phải đặc biệt thận trọng khi thực hiện siêu âm bằng cách giảm áp lực đầu dò để tránh làm vỡ thành nhãn cầu bị chấn thương trước đó.

Hình 7. Thoát vị dịch kính ở bệnh nhân nam 61 tuổi với chấn thương mắt hở (a) Cắt ngang cho thấy một mắt bị biến dạng với đường kính ngang tăng lên. Thấu kính tăng âm, một phát hiện phù hợp với đục thủy tinh thể (*). (b) Cắt dọc cho thấy bong võng mạc khu trú (mũi tên)

Tình trạng tiền phòng.

Siêu âm dưới kính hiển vi được thực hiện với đầu dò tần số cao hơn (35-50 MHz) so với thông thường được sử dụng trong siêu âm có thể tăng độ phân giải của tiền phòng. Tuy nhiên, thông thường siêu âm cũng cung cấp thông tin chẩn đoán. Trên siêu âm có máu trong tiền phòng là do sự gián đoạn của các mạch trong mống mắt và thể mi. Ở những bệnh nhân tăng nhãn áp, tiền phòng xuất hiện tăng âm, nhưng mục đích chính của siêu âm là để loại trừ các tổn thương liên quan (Hình 8). Chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra trên cơ sở di lệch của thấu kính ra phía trước, làm giảm độ sâu của tiền phòng.

Hình 8. Tăng nhãn áp ở bệnh nhân nam 50 tuổi với chấn thương mắt phải (a) Soi đáy mắt thấy hình ảnh máu trong khoang tiền phòng tạo thành mức dịch (mũi tên). (b) Siêu âm cắt ngang thấy thành phần tăng âm dạng máu ở trong tiền phòng (mũi tên)

Tình trạng của thấu kính

Bệnh đục thủy tinh thể- thường liên quan đến tuổi, nhưng cũng có thể do bẩm sinh hoặc sau chấn thương, nhiễm trùng. Trên soi đáy mắt nhìn thấy thấu kính có màu trắng và mờ, một phát hiện được gọi là Leukocoria. Trên siêu âm, đục thủy tinh thể có thể biểu hiện ở ba dạng khác nhau: tăng âm trong nhân thấu kính, tăng độ dày, tăng âm ở thành trước và sau hoặc cả hai thành (hình 9). Vai trò chính của siêu âm là trong việc đánh giá cấu trúc phía sau thấu kính mờ đục

Hình 9. Đục thủy tinh thể ở 3 bệnh nhân. (a) Axial bệnh nhân nam 80 tuổi thấy hình tăng âm thành trước và sau thấu kính, điển hình cho đục thủy tinh thể ở tuổi già. (b) Axial ở bệnh nhân nam 52 tuổi nhiễm trùng mắt, thấy hình tăng âm của thấu kính. (c) Axial bệnh nhân nữ 33 tuổi, có tiền sử chấn thương cách đây 1 năm, thấy hình tăng âm ở thành trước và sau của thấu kính.

Vị trí bất thường.— Các thấu kính có thể di chuyển từ vị trí bình thường của nó đến một vị trí bất thường, thường là ra sau và hiếm khi ra trước. Di lệch thấu kính là do tổn thương các sợi vòng xơ giúp cố định thấu kính, và có thể gặp trong các trường hợp như những người liên quan đến chấn thương và hội chứng Marfan, nó có thể gặp cả hai bên mắt. Có hai loại di lệch: một phần hay hoàn toàn. Trong thể di lệch một phần thì phần lớn của thấu kính vẫn ở vị trí bình thường phía sau mống mắt, trong khi phần còn lại nằm ở trong thể thủy tinh (hình 10). Trong thể hoàn toàn, thấu kính nằm hẳn trong thể thủy tinh và được nhìn thấy trên siêu âm ở vị trí bất thường (hình 11). Một thấu kính tăng âm (đục thủy tinh thể sau chấn thương) và chảy máu thể thủy tinh cũng có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân di lệch thấu kính sau chấn thương.

Hình 10. Sự di lệch một phần thấu kính sau chấn thương ở nam giới 24 tuổi với chấn thương nhãn cầu cấp tính ở mắt phải. Hình ảnh cắt ngang trên siêu âm cho thấy một thấu kính tăng âm, một phát hiện phù hợp với đục thủy tinh thể do chấn thương. Lề phải của ống kính được cố định vào mống mắt ở vị trí bình thường, và phần còn lại kéo dài đến thể thủy tinh, một dấu hiệu của di lệch một phần thấu kính. Tăng âm trong thể thủy tinh cũng được nhìn thấy, thể hiện dấu hiệu của chảy máu.

Hình 11. Sự di lệch hoàn toàn của thấu kính ở một người đàn ông 51 tuổi chấn thương nhãn cầu. (a) Hình ảnh soi đáy mắt cho thấy vị trí của thấu kính ở dưới cùng của mắt, một phát hiện được nhìn thấy là một vùng trắng (mũi tên) trong phản xạ màu đỏ nhìn thấy qua đồng tử. (b) Hình ảnh soi đáy mắt cho thấy di lệch ra trước của thấu kính (mũi tên), làm cho tập trung khó khăn. (c) Hình ảnh cắt ngang của siêu âm cho thấy thấu kính (*) tại một vị trí bất thường gần thành sau. Màng liên kết (mũi tên) do xuất huyết thể thủy tinh cũng được nhìn thấy.

Hình 12. Khuyết thấu kính sau phẫu thuật ở hai bệnh nhân. (a, b) hình cắt ngang siêu âm (a) và CT (b) hình ảnh thu được ở một phụ nữ 85 tuổi cho thấy thiếu thấu kính bên trái. * = thể mi. (c) hình ảnh của siêu âm thu được ở một người đàn ông 82 tuổi với một thấu kính giả cho thấy thấu kính tăng âm (mũi tên)

Nang của mống mắt và thể mi

Nang của mống mắt và thể mi xuất hiện như là một tổn thương trống âm hình tròn. Tổn thương này thường không có triệu chứng, và nó có thể do bẩm sinh hoặc có liên quan đến chấn thương hoặc sau phẫu thuật mắt. Nang của mống mắt và thể mi cần được phân biệt với các tổn thương đặc điển hình trong bệnh lý khối u (hình 13).

Hình 13. Nang mống mắt ở người phụ nữ 45 tuổi. Cạnh đường giữa (nhưng không phải của thấu kính) hình ảnh siêu âm cắt chéo thấy một nang nhỏ khoảng 3mm (mũi tên) ở mống mắt.

Tình trạng dịch kính (thể thủy tinh).

Bình thường không có phản xạ âm, sự xuất hiện của phản xạ âm bên trong thể thủy tinh có thể là kết quả của các tổn thương như thoái hóa thủy tinh thể, viêm dịch kính hình sao, xuất huyết và nhiễm trùng. Dịch kính thoái hóa theo tuổi với những thay đổi cộng hợp nhìn thấy ở cả ngoại vi và trung tâm. Trên siêu âm các phản xạ âm nhỏ di chuyển tự do được nhìn thấy trong thể thủy tinh và thường ở hai bên (hình 14a). Viêm dịch kính hình sao thường không có triệu chứng và hay kết hợp với các bệnh toàn thân như tăng lipid máu, cao huyết áp và đái tháo đường. Khi bị tách ra nó được gọi là scintilans sinchysis. Trên siêu âm xuất hiện các nốt nhỏ tăng âm,  dịch kính có các nốt nhỏ mờ trắng bao gồm calcium phosphate và lắng đọng lipid. Nhỏ, tăng âm và di động, chiết quang và thường một bên cũng được quan sát thấy, là kết quả của các lớp vôi hóa (Hình 14b).

Hình 14. a- Dịch kính thoái hóa ở người nam 72 tuổi với đục thủy tinh thể. Siêu âm cắt ngang thấy các hình tăng âm mức độ ít riêng lẻ và di động bên trong dịch kính. b-Viêm dịch kính hình sao ở người nang 52 tuổi, siêu âm thấy các nốt tăng âm nhỏ bên trong dịch kính.

Xuất huyết dịch kính có thể do chấn thương, do tự phát hoặc liên quan đến khối u. Lâm sàng, nó biểu hiện với hình “mưa đen” hoặc giảm thị lực. Siêu âm không chỉ hữu ích trong việc chẩn đoán các tổn thương mà thường chỉ phát hiện được trên soi đáy mắt mà còn quan trọng trong loại trừ các tổn thương phối hợp (ví dụ như khối u hoặc bong võng mạc). Hình ảnh siêu âm của xuất huyết dịch kính khác nhau tùy thuộc vào thời gian và mức độ của chảy máu: chảy máu cấp tính nhẹ thấy hình bình thường hoặc hơi tăng âm, trong xuất huyết nhiều thấy hình tăng âm di động, không rõ hình dạng, hoặc ít âm hoặc cục máu đông có thể giảm âm được nhìn thấy bên trong dịch kính (hình 15).

Hình 15. Chảy máu dịch kính ở 3 bệnh nhân. (a) Siêu âm cắt ngang ở nữ 65tuổi với chảy máu cấp tính, thấy hình mức tăng âm ít di chuyển bên trong dịch kính (b) Bệnh nhân nam 81 tuổi với chảy máu cấp tính ồ ạt sau phẫu thuật thay thủy tinh thể ngày hôm trước, thấy hình ít âm tạo thành mức nằm ở thấp và cục máu đông tăng âm (*). (c, d) Hình ảnh siêu âm ở người nam 40 tuổi chảy máu cấp sau chấn thương (c), cục máu đông (*) và bong võng mạc (mũi tên). Hình ảnh siêu âm sau 40 ngày (d), thấy các đường và dải tăng âm dạng mô xơ hóa.

Sự hấp thụ máu chảy và cục máu đông xảy ra để chữa lành bệnh, dẫn đến tăng độ hồi âm ở dịch kính. Sự tiêu huyết có thể xảy ra trong vòng 2-8 tuần; Tuy nhiên, thường thấy có các vách ngăn mỏng. Ban đầu, các vách ngăn là ngắn và di động, sau đó trở thành cứng chắc và đôi khi dính vào thành sau, thông thường xuất phát từ đĩa thị giác. Khi bong võng mạc xuất hiện, chẩn đoán phân biệt được thực hiện trên cơ sở khoảng cách của các vách tới gai thị (hình 15d).

Một nhiễm trùng dịch kính được gọi là bệnh viêm dịch kính (vitritis). Trên siêu âm, viêm dịch kính có tăng âm từ thấp đến trung và hình ảnh có thể giống với xuất huyết; tuy nhiên, những mức độ âm và di động thường là ít hơn so với xuất huyết (hình 16). Vách ngăn xuất hiện ngày càng tăng dần, tổ chức hóa. Tham gia các thử nghiệm lâm sàng có lưu trữ là quan trọng trong việc thiết lập một chẩn đoán

Hình 16. Viêm dịch kính ở bệnh nhân nam 66 tuổi, người gần đây đã trải qua phẫu thuật. Siêu âm cắt ngang thấy mức độ phản hồi âm trung bình bên trong dịch kính (mũi tên), hình ảnh này đã được chứng minh là viêm dịch kính.

Bong

Bong võng mạc (Retinal Detachment).— Các dải tăng âm bên trong dịch kính là dấu hiệu của các tổn thương bệnh lý khác nhau trong đó có bao gồm bong võng mạc. Bong võng mạc khi có sự tách nhau giữa lớp tế bào thần kinh thị giác và các lớp tế bào sắc tố do các nguyên nhân như chấn thương, khối u, hoặc các quá trình rò rỉ…(hình 17). Có ba loại bong võng mạc, tùy thuộc vào cơ chế cơ bản: bong võng mạc do rách (rhegmatogenous), hoặc rách võng mạc; bong võng mạc do kéo (tractional) hoặc bong võng mạc do kéo bởi vách trong dịch kính; và bong võng mạc thanh dịch (exudative) do máu, dịch, hoặc một tổn thương chiếm chỗ trong khoang dưới võng mạc.

Hình 17. Minh họa cho bong các lớp ở thành sau: võng mạc hình chữ-V (trái); mạch mạc (giữa); và củng mạc (phải). Dấu hoa thị màu xanh = vòng thắt (ora serrata), dấu hoa thị đỏ =gai thị (papilla).

Trên siêu âm, bong võng mạc hoàn toàn là đường tăng âm với điểm cổ định ở gai thị và mở rộng cho đến vòng thắt. Nó tạo thành một góc nhọn hình chữ V với đỉnh là đĩa thị giác. Bong võng mạc cấp tính có các đường tăng âm di động, với sự xuất hiện của “các đường tăng âm di động” (Hình 18). Trong bong võng mạc mạn tính, các đường này dày, uốn lượn, không di động, một trong những biểu hiện khác của bong võng mạc đó là xuất hiện như các tổn thương trống âm dạng nang võng mạc (Hình 18).

a b

Hình 18. (a và b) a- Bong võng mạc cấp ở bệnh nhân nam bị khiếm thị. Hình siêu âm cắt ngang thấy bong võng mạc cấp (mũi tên) và chảy máu dịch kính (*). b– Bong võng mạc mạn tính và nang võng mạc ở bệnh nhân nam 73 tuổi. Hình siêu âm cắt ngang thấy đường tăng âm phù hợp với bong võng mạc (đầu mũi tên), và lớp giảm âm dưới võng mạc là kết quả của thẩm thấu thanh dịch. Hình trống âm tròn của nang võng mạc (mũi tên) cũng được quan sát thấy.

Điểm cần nhớ. Trong sự xuất hiện của bong võng mạc thì khoang dưới võng mạc và dịch kính phải luôn được kiểm tra bởi vì chúng có thể có máu, dịch xuất tiết hoặc khối u, từ đó giúp xác định nguyên nhân gây bong võng mạc, điều này không thể xác định được trên soi đáy mắt (Hình 19).

Dịch thì trống âm trên siêu âm, và máu có thể trống âm hoặc tăng âm hay giảm âm. U xuất hiện là một khối tổ chức đặc. Bong võng mạc có thể là một phần có nghĩa là nó chỉ liên quan đến một vùng; trong những trường hợp này thì đường tăng âm có các hình thái khác nhau làm cho chẩn đoán khó khăn hơn. Tăng sinh màng trong và xuất hiện các mạch mới xuất hiện ở những bệnh nhân đái tháo đường, các tổn thương điểm vàng (macular lesions), thiếu máu cục bộ võng mạc phải được đặt ra trong các chẩn đoán phân biệt của bong võng mạc một phần. Trên siêu âm, bệnh tăng sinh màng trong xuất hiện là các đường hoặc bất thường mà khó có thể phân biệt được với bong võng mạc khu (hình 20).

Hình 19. Bong võng mạc ở hai bệnh nhân. (a, b) siêu âm của nữ 49 tuổi có bong võng mạc cách đây 6 tháng (a) các đường tăng âm hình chữ V của bong võng mạc mạn tính hoàn toàn với phần tăng âm ở dưới do chảy máu. Trên hình CT (b) thấy hình tăng tỷ trọng (mũi tên) và trong thấu kính. (c) Siêu âm cắt dọc ở nam 51 tuổi thấy các đường tăng âm của bong võng mạc (mũi tên) và chảy máu dịch kính (*).

Hình 20. Tăng sinh màng trong ở nữ 56 tuổi với đái tháo. (a) Soi đáy mắt thấy hình chảy máu lớp dưới võng mạc (các mũi tên). (b) Siêu âm cắt ngang thấy dày thành sau (mũi tên) và tăng âm dưới võng mạc do chảy máu (c) Axial MRI T1Fatsat thấy tổn thương (mũi tên) xuất hiện tăng tín hiệu.

Bong mạch mạc (Choroidal Detachment)— bong mạch mạc la do sự tích tụ của dịch (thanh dịch hoặc máu…) ở trong khoang ảo ở dưới mạch mạc nằm giữa mạch mạc và củng mạc. Nó thường liên quan đến giảm áp lực do tình trạng viêm, chấn thương, hoặc sau phẫu thuật (hình 17). Khoang ảo dưới mạch mạc kéo dài từ vòng thắt (serrata ora) vào đĩa thị giác, nhưng các màng mạch được cố định vào củng mạc bằng các tĩnh mạch xoáy. Trên siêu âm, nó xuất hiện như hai đường lồi vào trong buồng thủy tinh và hầu như không di động dòng, dày, kéo dài từ thể mi đến một điểm trên cả hai mặt của gai thị (các tĩnh mạch xoáy), tạo ra một góc tù (hình 21)

Hình 21. Bong mạch mạc ở nam 82 tuổi. (a) Hình siêu âm cắt ngang sau 7 phẫu thuật thấy dịch kính tăng âm do chảy máu và 2 đường tăng âm hai bên (mũ tên) nằm xa gai thị, một điển hình của bong mạch. (b) Siêu âm cắt đứng dọc sau đó 2 ngày thấy 2 đường tăng âm lồi (các mũi tên) đặc trưng của bong mạch mạc.

Bong củng mạc (Hyaloid Detachment)—Trong một số trường hợp, thể thủy tinh và phần sau củng mạc xung quanh nó di chuyển ra khỏi lớp võng mạc, và dịch tích tụ trong khoang dưới củng mạc gây ra bong củng mạc hoặc bong thành sau thể thủy tinh (hình 18). Bong củng mạc có thể liên quan đến sự co rút của dịch kính và thường xảy ra ở những bệnh nhân từ 45 đến 65 tuổi, nhưng nó có thể xảy ra sớm hơn ở những bệnh nhân cận thị. Trên siêu âm, bong củng mạc xuất hiện như một đường mỏng đi qua gai thần kinh thị giác (Hình 22).

Hình 22. Bong củng mạc ở 2 bệnh nhân. (a) Axial siêu âm thấy hình màng do xuất huyết dịch kính ở trước và một đường tăng âm mỏng ở sau đi qua gai thị (mũi tên), một dấu hiệu phát hiện của bong củng mạc do kéo. (b) Siêu âm ở một người phụ nữ 45 tuổi có u máu mạch mạc (mũi tên) và bong thể thủy tinh (đầu mũi tên).

Tách võng mạc (Retinoschisis)— Retinoschisis là một khiếm khuyết ở võng mạc do bẩm sinh hoặc có liên quan đến chấn thương hoặc viêm. Trên siêu âm, lỗ võng mạc xuất hiện như một đường mỏng nhẵn, và có thể giống hình ảnh của bong võng mạc khu trú; tuy nhiên, trong retinoschisis thường là xuất hiện ở xa gai thị (hình 23).

Hình 23. Retinoschisis liên quan đến chấn thương (1 tháng trước) trong một người đàn ông 25 tuổi.(a) Axial siêu âm cho thấy một đường mỏng (mũi tên) phát triển từ gai thị.(b) Hình ảnh soi đáy mắt cho thấy một khiếm khuyết ở võng mạc (mũi tên).(c) Hình ảnh chụp cắt lớp đáy mắt kết hợp với chất nhuộm quang học (hình) và có sự chỉ dẫn của soi đáy mắt cho thấy khiếm khuyết võng mạc (mũi tên).

Các khối ở thành sau.

Các khối u ở thành sau nhãn cầu phát sinh từ lớp mạch nho và xuất hiện là các tổn thương dày thành sau với các kích thước thay đổi, chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh là khó khăn. Tuy nhiên, một số yếu tố có thể cung cấp các manh mối giúp chẩn đoán.

U tế bào hắc tố (Melanoma) là khối u nguyên phát hay gặp nhất ở trong nhãn cầu. Nó xuất phát từ mạch mạc, và biểu hiện lâm sàng của nó thay đổi tùy theo vị trí: nó có thể biểu hiện xuất huyết dịch kính hoặc gây dị tật bẩm sinh trung tâm thị trường, và bệnh nhân thường có biểu hiện bệnh tăng nhãn áp khi nó nằm trong mống mắt hoặc giảm điều tiết khi nó nằm trong thể mi. Trên siêu âm, các tổn thương nhỏ thường được xem như là một khối giảm âm tròn với bề mặt nhẵn và không có vôi hóa. Trên Doppler màu, chúng thường rất tăng sinh mạch máu.

Điểm cần nhớ. Thể điển hình của u hắc tố là có phần phát triển đào sâu vào trong hắc mạc (mạch mạc). Khối nhỏ thành sau mà có phần đào sâu vào trong mạch mạc là dấu hiệu thể hiện melanoma, mặc dù điều này không phải là luôn luôn xuất hiện (Hình 24).

Trên MRI u tăng tín hiệu trên ảnh T1W và rất giảm tín hiệu trên T2W là kết quả do đặc tính thuận từ của melanin. MRI giúp đánh giá xâm lấn củng mạc và ngoài củng mạc. U lớn thường không đồng nhất, thường nhẵn và có thể khó phân biệt với sự vón cục của dịch kính.

Hình 24. Choroidal melanoma ở 2 bệnh nhân.

(a) Axial siêu âm ở nam 81 tuổi thấy khối ở thành sau với phần nằm trong mạch mạc (mũi tên), điển hình của Melanoma.

(b) Siêu âm Doppler màu ở nữ 60 tuổi thấy một khối với bể mặt nhẵn (mũi tên).

(c) Trên MRI Axial T2W  thấy tổn thương (mũi tên), với hình giảm tín hiệu phía gần mũi ở mắt phải.

Các u di căn đến mắt thường xuất phát từ các u nguyên phát ở phổi hoặc vú. Trên siêu âm, chúng xuất hiện là một khối ở thành sau và thường là nhiều ổ, phẳng, hình đĩa tăng âm với bề mặt không đều. Chẩn đoán phân biệt u di căn cũng tương tự như trong Melanoma (Hình 25). Các u di căn thường tăng sinh mạch nhiều hơn là Melanoma trên siêu âm Doppler. Nevus (nơi tập trung nhiễm sắc) là một khối u khác ở thành sau và được xem như một u sắc tố trên thăm khám trực tiếp. Nó thường xuất hiện như một khối phẳng không có dòng chảy trên siêu âm Doppler (hình 26).

Hình 25. Di căn mạch mạc ở nữ 67 tuổi bị ung thư xương chày. Siêu âm hai bên mắt, phải (a) và trái (b) thấy nhiều khối tăng âm ở thành sau (mũi tên).

Hình 26. Nevus ở nam 66 tuổi. (a) Axial siêu âm thấy khối phẳng 3.1mm (mũi tên). (b) Soi đáy mắt thấy hình ảnh u sắc tố (mũi tên).

U máu (Hemangioma): là một dị dạng mạch có thể một ổ hay nhiều ổ trong bệnh nhân hội chứng Sturge-Weber. Nó hay gặp trong hốc mắt nhưng cũng có thể gặp trong nhãn cầu. Các thể khác của u máu là dị dạng mao mạch và thể hang. Đa u nuyên bào mạch máu (Multiple hemangioblastomas), u mạch gặp ở bệnh nhân có hội chứng Von Hippel–Lindau. Trên siêu âm các tổn thương mạch xuất hiện tăng âm, hai mặt lồi, không đồng nhất, không vôi hóa, thường ở khu vực phía thái dương và không có xâm lấn vào trong mạch mạc (Hình 27). Nhiều tổn thương có thể xuất hiện (Hình 28). Dòng chảy có thể nhìn thấy trên siêu âm Doppler, tùy thuộc vào các loại tổn thương.

Hình 27. U máu ở nam 30 tuổi. 

(a) Siêu âm của mắt trái thấy khối phẳng tăng âm (mũi tên)

(b)  Soi đáy mắt thấy khối phẳng (mũi tên)

(c) Chụp mạch với Fluorescein thấy tổn thương nhiều mạch (mũi tên), hình ảnh điển hình của u máu

Hình 28. Nhiều u nguyên bào mạch máu ở bệnh nhân nữ 46 tuổi với hội chứng Von Hippel–Lindau (a, b) Siêu âm Doppler màu (a) và siêu âm (b) của mắt phải thấy nhiều khối tăng âm (mũi tên thẳng), chảy máu dịch kính (*), và bong võng mạc (các mũi tên cong). (c) Hình ảnh CT thấy phần diện tích tăng tỷ trọng (mũi tên) bên trong nhãn cầu do chảy máu của dịch kính. (d) MRI T1sau tiêm thấy khối (mũi tên) ngấm thuốc mạnh. (e, f) Chụp mạch với Fluorescein thấy nhiều u mạch (mũi tên).

Các tổn thương giả khối

Các khối thành sau nhìn thấy trên siêu âm không phải luôn luôn liên quan đến khối u, và những cạm bẫy có thể gặp bao gồm: máu tụ dưới võng mạc từ tăng sinh màng trong và u hạt ở bệnh nhân nhiễm u hạt. Cả hai tổn thương thường không đồng nhất, và có dòng chảy trên siêu âm Doppler. Theo dõi hình ảnh và phát hiện lâm sàng rất quan trọng trong việc thiết lập chẩn đoán phân biệt. Trong tụ máu dưới võng mạc, màng xơ mạch quanh võng mạc với không thấy tăng sinh mạch bệnh lý ở những bệnh nhân với bệnh võng mạc tăng sinh bệnh tiểu đường, tổn thương điểm vàng, hoặc thiếu máu cục bộ võng mạc. Các tổn thương này thường bị vỡ, dẫn đến xuất huyết. Trên siêu âm, tụ máu dưới võng mạc thường thấy là một khối nhỏ dưới đường võng mạc không có tổn thương liên quan hoặc bất thường nhỏ trong thành sau (Hình 29).

Hình 29. Tụ máu dưới võng mạc giống một khối u ở nữ 83 tuổi. (a) Axial siêu âm thấy một tổn thương tăng âm trong thành sau (mũi tên) do xuất huyết và bong võng mạc, nguyên nhân do bệnh màng tăng sinh. (b) Axial siêu âm sau 2 tháng cho thấy các tổn thương (mũi tên) đã giảm kích thước.

Một số bệnh nhiễm trùng, chẳng hạn như viêm dịch kính và sự tham gia của u hạt võng mạc có thể liên quan đến nhãn cầu với những biểu hiện khác nhau. U hạt xuất hiện như một khối ở  thành sau trong võng mạc ngoại vi hoặc đĩa thị giác, chẩn đoán phân biệt của nó bao gồm các khối u thành sau. Nguyên nhân chính của nó là lao và nhiễm histoplasmosis ở người lớn và toxocariasis, nhiễm ký sinh trùng ở trẻ em (hình 30, 31).

Hình 30. U hạt ở nữ 52 tuổi với lao phổi và giảm thị lực.

(a) Siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương nhỏ tăng âm (mũi tên) ở thành sau.

(b) Hình ảnh soi đáy mắt cho thấy tổn thương (mũi tên) gần gai thị.

(c) Chụp mạch huỳnh quang cho thấy các tổn thương (mũi tên) là ít mạch.

Hình 31. Nhiễm Histoplasmosis ở nam 49 tuổi. (a) Siêu âm thấy tổn thương nhỏ ở thành sau (mũi tên), hình đặc trưng của u hạt. (b) Hình soi đáy mắt thấy tổn thương (mũi tên).

Các vôi hóa.

Đám vôi hóa trong đĩa thị giác được gọi là Drusen. Chúng thường hai bên và không có triệu chứng, nhưng chúng có thể gây teo thần kinh thị giác. Mảng bám dây thần kinh được nhìn thấy ở soi đáy mắt điển trưng với tự phát huỳnh quang. Tổn thương tăng âm ở gai thị với bóng cản được nhìn thấy ở siêu âm, và trên CT thì tăng tỷ trọng của tổn thương vôi hóa. Sự xuất hiện của vôi hóa và vị trí của nó là những manh mối để chẩn đoán (hình 32). Vôi hóa võng mạc mãn tính không đặc hiệu cũng có thể được nhìn thấy từ vị trí xa ngai thị (hình 33).

Hình 32(ở dưới). Drusen ở nữ 25 tuổi với những phát hiện ngẫu nhiên trên CT. (a) Axial CT cho thấy mảng bám vôi hóa (mũi tên) ở gai thần kinh thị giác. (b, c) Siêu âm mắt bên phải (b) và (c) mắt trái cho thấy tổn thương tăng âm (mũi tên). (d, e) Hình ảnh soi đáy mắt (thu được với các thiết lập khác nhau) của mắt bên phải hiển thị các mảng bám thần kinh thị (mũi tên), thể điển hình tự phát huỳnh quang (mũi tên)

Hình 33. Vôi hóa mạn tính ở nam 76 tuổi. (a, b)

Axial (a) và sagittal (b) siêu âm của mắt trái thấy vôi hóa không đặc hiệu (mũi tên)  ở xa gai thị, một dấu hiệu phát hiện của tổn thương mãn tính. Đục thủy tinh thể cũng được nhìn thấy.

 (c) CT xác nhận phát hiện của vôi hóa trên siêu âm (mũi tên).Các dị vật.

Trong chấn thương việc xâm nhập các dị vật qua giác mạc và có thể đến bất cứ vị trí nào trong mắt, ổ mắt. Trên siêu âm, các dị vật có thể được xem như là điểm tăng âm. CT rất hữu ích cho các dị vật (như kim loại và gỗ) và tổn thương liên quan (như gãy xương). MRI cũng đóng một vai trò trong một số trường hợp. Các vật liệu phẫu thuật cũng có thể được nhìn thấy, và trong một số trường hợp, một chẩn đoán phân biệt phải được thực hiện (hình 34).

Hình 34. Vật thể lạ ở nữ 80 tuổi với tiền sử bong võng mạc cách đây 20 năm người đã được điều trị bằng vòng đai củng mạc và silicone (a) Siêu âm cho thấy vật gây nhiễm (mũi tên) do vòng đai. (b) Hình cắt dọc trên siêu âm cho thấy một khu vực tăng âm với bóng cản (mũi tên), là kết quả của silicone. (c) Axial CT hình ảnh cho thấy cả hai vòng đai (mũi tên) và khu vực giảm tỷ trọng của silicone ở phía sau.

Kết luận

Siêu âm là hữu ích trong các thăm khám ở mắt và mô tả nhiều tình trạng như viêm, khối u, và trong một số trường hợp tổn thương do chấn thương, trong đó có thể bao gồm bất kỳ cấu trúc của nhãn cầu. Sự thành thạo các kỹ thuật siêu âm, giải phẫu mắt và những phát hiện trên siêu âm  mắt khuyến khích

Dr. Mai Thế Cảnh- Khoa chẩn đoán hình ảnh BVĐHYHN.

Dịch từ nguồn: “US of the Eye Made Easy: A Comprehensive How-to Review with Ophthalmoscopic Correlation”, RadioGraphics 2012; 32:E175–E200.