SINH LÝ THẬN NIỆU YDS - Tài Liệu Text - 123doc

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.docx) (13 trang)

Trang chủ

Giáo án - Bài giảng

Cao đẳng - Đại học

SINH LÝ THẬN NIỆU YDS

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (244.61 KB, 13 trang )

Bài 1: KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CỦA HỆ THẬN NIỆU1. TỔNG QUAN VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẬN :Hai thận có kích thước tương đối nhỏ (300 mg), nhưng lại được tưới máu rất phong phú, khoảng 20%cung lượng tim. Mỗi thận gồm hai vùng: vùng vỏ (cortex) ở phía ngồi và vùng tủy (medulia) ở phíatrong. Vùng vỏ điển hình màu nâu đỏ và có các hạt, là nơi chứa các cấu trúc: cầu thận (glomeruli), ốnglượn gần (proximal convoluted tubule), ống lượn xa (distal convoluted tubule) và ống góp vỏ (corticalcollecting duct). Vùng tủy sáng màu hơn và có các vân tạo thành từ sự sắp xếp song song của các quaiHenle (loop of Henle), các ống góp tủy (medullary collecting duet), và các mạch máu tủy. Vùng tủy baogồm tủy ngoài (outer medulla) gân với vùng vỏ, và tủy trong (inner medulla) nằm xa vùng vỏ hơn. Baothận là một tổ chức mỏng nhưng dai chắc, bao quanh thận. Nếu thận bị phù viêm, bao giới hạn sựphình ra của thận, làm áp suất khoảng kẽ tăng lên, gây giảm độ lọc cầu thận.Mỗi thận được chia thành 8-10 thùy nhỏ, mỗi thùy gôm một tháp tủy (medullary pyramid) và vùng vỏbên trên nó. Đỉnh của tháp thận gọi là nhú thận (renal papilla). Mỗi nhú thận dẫn nước tiểu vào một đàithận nhỏ (minor calyx), sau đó tập hợp lại thành các đài thận lớn (major calyx), rồi đổ vào xoang thận(renal pelvis). Nhu động đẩy nước tiểu theo niệu quản xuống bàng quang, và lưu giữ tại đây cho đến khiđược tống xuất ra ngoài.Chức năng thận:- Ngoại tiết: loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa, chất dư thừa, chất độc … ra nước tiểu --> giữ hằngđịnh nội mội.• Lọc: xảy ra tại cầu thận• Tái hấp thu và bài tiết: xảy ra tại ống thận, tái hấp thu các chất còn cần thiết và bài tiết thêm cácchất chưa lọc hết- Nội tiết:• Tiết renin: chuyển hóa angiotensin điều hịa huyết áp• Tiết erythropoietine: kích thích tủy tạo hồng cầu• Chuyển hóa vitamin D thành dạng hoạt động calcitriolI.1. Nephron— đơn vị cấu trúc và chức năng của thậnMỗi thận chứa khoảng một triệu đơn vị cơ bản có khả năng tạo nước tiểu độc lập với nhau, gọi lànephron. Mỗi nephron được cầu tạo bởi hai thành phần: cầu thận (glomeruli), trong đó dịch được lọctừ máu; và ống thận (tubule), trong đó dịch được biến đổi để tạo thành nước tiểu đổ vào bể thận.Cầu thận có đường kính khoảng 200 microns, được bao quanh bởi bao Bowman (Bowman'scapsule), bao gồm một chùm mao mạch xuất phát từ một tiểu động mạch vào (afferent arteriole) và tậptrung lại thành một tiểu động mạch ra (efferent arteriole) có đường kính hơi nhỏ hơn. Có hai lớp tế bàophân cách giữa máu trong mao mạch và dịch lọc cầu thận là: nội mô mao mạch và biểu mô baoBowman, giữa hai lớp tế bảo này là màng nên. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào nội mơ có nhiều lỗthủng gọi là cửa sổ, còn chân của các tế bào biểu mô bao quanh thành mao mạch và tạo ra các lỗ lọc.Diện tích tồn phần qua đó diễn ra quá trình lọc là khoảng 1,5m2 ở người bình thường.Ống thận được chia thành bốn đoạn. Thành của toàn bộ hệ thống ống thận được cấu tạo từ một lớp tếbào biểu mô đơn. Tuy nhiên, các tế bào biểu mơ trong từng đoạn của nephron có những tính chất mô họcriêng biệt, tương ứng với các chức năng khác nhau:1. Ống lượn gần (proximal convoluted tubule) là phần ống thận nằm gần cầu thận nhất, dài khoảng45 mm và đường kính 55 µm. Thành của ơng lượn gần được lót bởi một lớp tế bào biểu mơ,có nhiều vi nhung mao phía bờ lịng ống (màng đỉnh), nên cịn được gọi là bờ bàn chải.2. Tiếp theo là quai Henle, gồm có hai cành, cành xuống và cành lên. Thành của cành xuống vàđoạn dưới của cành lên thì rất mảnh, cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mơ dẹp, nên cịn được gọi làcành mỏng (thin limb). Đoạn trên của cành lên được cầu tạo bởi lớp tế bào biểu mô cao hơn, vớikết nối chặt giữa các tế bào, khơng có tính thấm nước, nên cịn được gọi là cành dày (thick limb).3. Ống lượn xa (distal convoluted tubule) là phần tiếp nối với quai Henle, cấu tạo bởi lớp tế bàobiểu mô thấp hơn ở ống lượn gần, có một ít vi nhung mao nhưng không tạo nên bờ bàn chải.4. Các ống lượn xa từ vài nephron cùng dẫn vào một ống góp vỏ (cortical collecting duet) điđến vùng tủy. Trong tủy thận, các ông giúp túy (medulla collecting duct) đi song song với các quai Henle, tập hợp lại thành những ông nhú lớn, và đổ vào đài thận. Mỗi thận có khoảng 250 ốnggóp lớn, mỗi ống tập hợp nước tiểu từ khoảng 4.000 nephron. Các ống góp và ống thận tuy khácnhau về nguồn gốc phôi thai, nhưng lại thực hiện những chức năng tương tự nhau. Do vậy, cácống góp cũng được xem là một thành phần của nephron.Có hai nhóm nephron khác nhau, phân biệt dựa vào vị trí của cầu thận trong phần vỏ thận: nephron vỏ(cortical nephron) và nephron cận tủy (Juxtamedullary nephron). Các nephron cận tủy có cầu thậnnằm sát phần tủy, chiếm khoảng 1/8 trong tổng số nephron. So với nhóm cịn lại, chúng có quai Henlethọc sâu vào tủy thận nên đoạn cành mỏng dài hơn; nồng độ renin bài tiết thấp hơn; khác biệt vềkhả năng vận chuyển và tính thấm; khơng có mạng mao mạch quanh ống mả được thay bằng cấutrúc mạch thẳng(vasa recta),I.2. Phức hợp cận cầu thậnPhức hợp cận cầu thận (juxta-glomerular apparatus) là nơi đoạn đầu của ống lượn xa tiếp xúc với cựcmạch máu của cùng cầu thận. Vùng này được cấu tạo bởi vết đặc, các tế bào trung mơ ngồi cầuthận, và các tế bào hạt. Vết đặc (macula densa) chính là các tế bào biểu mô ở phần đầu ống lượn xatại nơi tiếp xúc với chùm mạch máu cầu thận, xếp thành lớp dày đặc so với các nơi khác trên ống thận.Các tế bào này có nhiệm vụ theo dõi thành phần dịch trong lòng ống đi qua đây. Bộ máy Golgi của các tếbào này hướng về thành tiểu động mạch vào, chứ khơng hướng về lịng ống như các tế bào biểu mơ ốngkhác. Điều này chứng tỏ vai trị của chúng là bài tiết các chất tác động vào tế bào cận cầu thận trên thànhtiểu động mạch vào. Các tế bào trung mơ ngồi cầu thận (extraglomerular mesangial cell) liên tiếpvới các tế bào trung mô trong cầu thận, chúng truyền thông tin từ vết đặc sang các tế bào hạt. Các tế bàohạt (granular cell), còn gọi là tế bào cận cầu thận (juxtaglomerular cell), được biến đổi từ các tế bàocơ trơn mạch máu (tại vị trí tiếp xúc với vết đặc), nằm chủ yếu trên vùng tiểu động mạch vào gần cầuthận. Chúng phình lên và chứa các hạt đông đặc (tiền chất của renin). Các tế bào này có vai trị tổng hợpvà phóng thích renin, một enzym có chức năng chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, thamgia điều hòa huyết áp và dòng máu qua thận.I.3. Sự phân bố thần kinh và mạch máu thận- Phân bố mạch máu vùng vỏ thận: động mạch thận tách ra từ động mạch chủ, đi vào rốn thận(hilum), tách ra năm nhánh lớn, rồi phân thành các động mạch gian thùy (interlobar artery); khiđến ranh giới vỏ tủy lại chia thành các động mạch bán cung (arcuate artery). Động mạch báncung tách ra các động mạch nhỏ đi xuyên qua lại vùng vỏ đến bề mặt thận; từ đây xuất phát cácngành thẳng, ngắn, và rộng gọi là tiểu động mạch vào (afferent arteriole). Tiểu động mạch vàotỏa ra mạng lưới mao mạch thứ nhất trong cầu thận, sau đó tập hợp lại thành tiểu động mạch ra(efferent arteriole). Tiểu động mạch ra tiếp tục tỏa ra mạng lưới mao mạch thứ hai gọi là maomạch quanh ống (“hệ mạch gánh”). Như vậy, tiểu động mạch ra nằm giữa hai lưới mao mạchnên được gọi là mạch gánh hay mạch cửa; và lưới mao mạch tiểu cầu chỉ là mao mạch chứcnăng có nhiệm vụ lọc máu; cịn lưới mao mạch quanh ống là mao mạch dinh dưỡng chothận. Hệ thống tĩnh mạch nằm song song bên cạnh các động mạch và có tên gọi tương tự.- Phân bố mạch máu vùng tủy thận: nguồn máu cung cấp cho tủy thận có nguồn gốc từ độngmạch ra của các cầu thận cận tủy. Các động mạch ra ở đây tạo thành hai loại mao mạch: maomạch quanh ống tương tự như trong vùng vỏ, và mạch thẳng (vasa recta) chạy song song với cáccành của quai Henle của các nephron cận tủy. Một số mạch thẳng chọc sâu vào tận vùng tủytrong. Trong vùng tủy ngoài, nhiều cành lên và cành xuống của các mạch thắng nằm gần nhau,sắp xếp thành từng bó mạch, tạo điều kiện thuận lợi cho sự trao đối chất giữa dòng máu đi vào vàđi ra khỏi tủy thận.Tóm lại, dịng máu qua cả hai thận ở một người lớn bình thường là khoảng 1.200mL/phút, lên đếngần 1/4 cung lượng tim bơm ra. Dịng máu trong vỏ thận (90%), nơi có các nephron, thì nhiều vànhanh so với dịng máu trong tủy thận (ít và chậm, chỉ khoảng 10% dịng máu thận tồn phần). Sau khiqua cầu thận, phần lớn dòng máu chảy trong lưới mao mạch quanh ống, chỉ có 1-2% chảy qua mạch vasarecta. -Phân bố thần kinh cho thận: thận nhận được sự phân bố phong phú của các sợi thần kinh giaocảm, chủ yếu từ các thần kinh tủy ngực X, XI, XII, và tủy lưng I. Kích thích các sợi giao cảm sẽgây co mạch máu thận, do đó làm giảm lưu lượng máu qua thận (RBF: renal blood flow). Các sợigiao cảm cũng phân bố đến các tế bào ống thận làm các tế bào này tăng tái hấp thu Na+, cũng nhưcác tế bào cận cầu thận gây tăng phóng thích renin vào máu. Mặt khác, các sợi cảm giác tại thậnlại được kích thích bởi sự kéo căng cơ học hoặc từ các hoạt chất khác nhau trong nhu mơ thận.- Phân bố mạch bạch huyết: thận có mạng lưới mạch bạch huyết phong phú, đổ về ống ngực, tuynhiên chức năng của chúng còn chưa được biết rõ.I.4. Thận — cơ quan duy trì sự hằng định nội môiThận là cơ quan chịu trách nhiệm cho hầu hết các chức năng duy trì sự cân bằng nội môi trong cơ thể.Những chức năng quan trọng nhất bao gồm: (1) điều hòa áp suất thẩm thấu (osmolality) dịch cơ thểbằng cách pha lỗng hay cơ đặc nước tiểu; (2) điều hòa nồng độ phần lớn các ion trong máu như: Na+,K-; Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, phosphate, và sulphate; (3) điều hòa cân bằng acid-base bằng cách bàitiết ion H+ khi dư thừa acid, hoặc bài tiết ion HCO3- khi dư thừa base; (4) điều hịa thể tích dịch ngoạibào qua kiểm soát sự bài tiết Na+ và nước; (5) điều hòa huyết áp qua sự bài tiết Na+, và sản sinh mộtsố chất ảnh hướng lên huyết áp như renin; (6) loại bỏ các chất thải của quá trình chuyển hóa, bao gồmure (chất cuối cùng chứa nitơ chủ yếu từ q trình chuyển hóa protein ở người), acid uric (chất cuối cùngtừ q trình chuyển hóa purine), và creatinine (chất cuối cùng từ q trình chuyển hóa ở cơ); (7) đào thảinhiều loại thuốc (như penicillin), các hợp chất ngoại sinh, cũng như các chất độc đối với cơ thể; (8) thoáigiáng một số hormon peptide: insulin, glucagon, hormon cận giáp; (9) tổng hợp NH3, đóng vai trò trongcân bằng acid-base; (10) Sản sinh một số hormon gồm: erythropoietin, renin, calcitriol (vitamin D3),(11) tổng hợp các chất ảnh hưởng lên dòng máu thận và sự bài tiết Na+, gồm các dẫn xuất của acidarachidonic (prostaglandin, thromboxane A2), kalli-krein (một enzyme phân giải protein trong sự sảnsinh kinin). Có thể chia các chức năng này của thận thành hai nhóm lớn:- Chức năng tạo nước tiểu và bài xuất các sản phẩm chuyển hóa (chức năng ngoại tiết).- Chức năng nội tiết: tổng hợp các hormon tham gia điều chỉnh thăng bằng nội môi. Như vậy,trong trường hợp suy thận, hàng loạt vấn đề sẽ xảy ra, bao gồm sự ứ đọng hàng loạt các sản phẩmchuyên hóa trong cơ thể, gây mất tính hằng định nội mơi, và cả sự rối loạn của các chức năng nộitiết. Trên lâm sàng, thẩm phân phúc mạc, lọc máu (dialysis) và ghép thận (kidneytransplantation) chính là những liệu pháp điều trị thường được sử dụng để điều trị cho bệnhnhân suy thận giai đoạn cuối (end-stage renal failure).2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG TẠO NƯỚC TIỂU CỦA THẬNSự tạo thành nước tiểu gắn liền với ba quá trình: lọc tại cầu thận, tái hấp thu và bài tiết tại ốngthận. Quá trình lọc tại cầu thận (giomerularfiliradiom) liên quan đến cơ chế siêu lọc(ultrafiltration) của huyết tương trong cầu thận. Dịch lọc đi vào khoang nước tiểu của nang Bowman,sau đó xuống hệ thống ống thận. Các tế bào biểu mơ của ống thận có nhiệm vụ làm giảm thể tích và thayđổi các thành phần trong dịch lọc. Quá trình tái hấp thu tại ống thận (tubular reabsorption) liênquan đến sự vận chuyển các chất còn cần thiết cho cơ thể ra khỏi lòng ống, trở về máu qua mạngmao mạch quanh ống. Các chất được tái hấp thu bao gồm nước, nhiều loại ion (như Na+, K+, Ca2+,Mg2+, Cl-, HCO3- và phosphate), các chất chuyển hóa quan trọng (như glucose, các acid amin), thậmchí cả một số chất thải (như ure, acid uric). Quá trình bài tiết tại ống thận (tubular secretion) liênquan đến sự vận chuyển các chất từ mao mạch quanh ống vào lòng ống thận, chẳng hạn như nhiềucation và anion hữu cơ. Một vài chất (như ion H+ và ammonia NH3), sản sinh từ các tế bào biểu mô,cũng được bài tiết thêm vào ống thận. Sự vận chuyển các chất qua ống thận, bao gồm cả tái hấp thu vàbài tiết, đều có thể xảy ra một cách thụ động hoặc chủ động, tùy thuộc vào chất vận chuyển và một sốđiều kiện khác.Sự bài xuất (exertion) được định nghĩa là sự loại bỏ các chất ra nước tiểu sau khi đi qua tồn bộnephron, nghĩa là gồm cả ba q trình: lọc, tái hấp thu, và bài tiết. Nhìn chung, lượng bài xuất được tínhtheo cơng thức sau: “Bài xuất= Lọc - Tái hấp thu + Bài tiết”. Lượng bài xuất của một chất từ máu ranước tiểu trong một đơn vị thời gian cũng chính là hệ số thanh lọc (clearance) của chất đó. Tìnhtrạng chức năng thận có thể được đánh giá qua các test đo hệ số thanh lọc của các chất tương ứng ; ví dụ như test đo độ lọc cầu thận, lưu lượng máu qua thận, sự tái hấp thu hoặc bài tiết của các chất khácnhau,... Trong đó, test đo độ lọc cầu thận GFR (glomerular filtration rate) gần như được sử dụng thườngquy trên lâm sàng để thăm dò chức năng thận.3. SỰ VẬN CHUYỂN NƯỚC TIỂU QUA ĐƯỜNG NIỆUNước tiểu từ các ống góp đổ vào hệ thống đài bể thận. Mỗi bể thận có một ống dẫn là niệu quản đưanước tiểu xuống bàng quang. Từ bàng quang có một ống dẫn là niệu đạo đưa nước tiểu ra khỏi cơ thể.3.1.Vận chuyển nước tiểu qua niệu quảnNiệu quản là một ống cơ trơn nhỏ, xuất phát từ bể thận và đi xuống phía dưới cắm vào bàngquang. Mỗi niệu quản được phân phối bởi hai loại sợi thần kinh: giao cảm và đối giao cảm. Khi thể tíchnước tiểu chứa trong bể thận tăng dần, áp suất trong bể thận sẽ tăng theo. Điều này kích thích hình thànhcác nhu động trong bể thận, và đi xuống dưới dọc theo niệu quản, đẩy nước tiểu vào bàng quang. Sóngnhu động đi với tốc độ 3 cm/giây, có thể xảy ra cách nhau 10 giây, hay từ 2 – 3 phút. Sóng nhu độnggiúp vận chuyển nước tiểu trong niệu quản, có thể chống lại sự tắc nghẽn với một áp suất cao từ 50 –100 mmHg. Các kích thích giao cảm có thể làm giảm cả tần số và cường độ của sóng nhu động; trongkhi các kích thích đối giao cảm sẽ đưa đến biểu hiện ngược lại.Niệu quản cũng được phân phối bởi các sợi thần kinh cảm giác đau. Khi niệu quản bị tắc (do sỏi hayu chèn ép), sẽ dẫn đến phản xạ co mạnh và gây đau nhiều. Thêm vào đó, xung động đau lại tạo ra mộtphản xạ giao cảm trở về thận, làm co tiểu động mạch thận, gây giảm lượng nước tiểu từ thận. Tác dụngnày gọi là phản xạ niệu quản - thận, có ý nghĩa quan trọng để phòng ngừa dòng dịch quá mức trong bểthận, trong khi niệu quản bị tắc không dẫn được nước tiểu.3.2.Lưu trữ và vận chuyển nước tiểu qua bàng quang3.2.1. Cấu trúc và sự phân bố thần kinh ở bằng quangBàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần: (1) thận bàng quang là phần chính chứa nước tiểuvà (2) cổ bàng quang đi xuống phía dưới nối với niệu đạo, phần thấp của cổ bàng quang cũng được gọilà niệu đạo sau. Các sợi cơ trơn của bàng quang cịn gọi là cơ chóp (detrusor muscle), có thể căng ra theomọi hướng, làm tăng áp suất trong bàng quang lên từ 40 - 60 mmHg, có tác dụng đẩy nước tiểu xuốngniệu đạo. Ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang là một vùng nhỏ, được gọi là tam giác bàng quang(rigone). Hai niệu quản đổ vào bàng quang ở hai góc cao nhất của tam giác, cịn phần cổ bàng quang đổvào niệu đạo sau ở đỉnh thấp nhất của tam giác. Để tống nước tiểu ra niệu đạo, các cơ của thành bàngquang co lại, ép chặt hai lỗ niệu quản, ngăn không cho nước tiểu trào ngược lên bể thận.Cổ bàng quang (niệu đạo sau) dài khoảng 2 - 3 cm, bao gồm các sợi cơ trơn xen lẫn với các sợichun. Cơ trong vùng này thường được gọi là cơ thắt trơn, trương lực tự nhiên của nó ngăn cản nướctiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo. Nước tiểu chỉ được tống xuất vào niệu đạo khi áp suất trong bàngquang thắng được lực cơ tự nhiên này. Phía dưới cơ thắt trơn là cơ thắt vân hay cơ thắt ngoài. Cơ thắt vânchịu sự chỉ phối của vỏ não, có thể “đóng mở” theo ý muốn.Thần kinh chậu chi phối cho bàng quang, xuất phát từ tủy cùng S2 và S3. Thần kinh chậu gồm hailoại sợi: sợi cảm giác và sợi đối giao cảm (sợi vận động). Các sợi cảm giác nhận cảm mức độ căng từthành bàng quang, với dấu hiệu căng từ niệu đạo sau là tín hiệu chính để khởi đầu phản xạ tiểu tiện .Các sợi đối giao cảm tận cùng ớ các tế bào hạch trong thành bàng quang, và gây co cơ bàng quangqua thụ thể M2 (muscarinic 3) của acetylcholine. Ngoài ra, bàng quang còn chịu sự chi phối từ thầnkinh thẹn và các sợi giao cảm. Thần kinh thẹn là các sợi vận động, chỉ phối cơ thắt ngoài theo ýmuốn. Các sợi giao cảm xuất phát từ đốt L2 của tủy sống, theo dây thần kinh hạ vị, cũng có tácdụng làm giãn bằng quang qua thụ thể beta 3 của norepinephrine. Một số dây thần kinh cảm giác,cũng qua các sợi giao cảm, có thể quan trọng đối với cảm giác đầy và đau bàng quang.3.2.2. Phản xạ tiểu tiệnKhi bàng quang đầy, những cơn co kích thích tiểu tiện bắt đầu xuất hiện. Đó là kết quả của phản xạcăng, khởi đầu từ những thụ thể cảm giác trong thành bàng quang, nhất là do các thụ thể ở niệuđạo sau. Các tín hiệu cảm giác được dẫn truyền tới các khoanh tủy cùng qua thần kinh chậu, rồitrở lại bàng quang qua các sợi đối giao cảm. Khi phản xạ tiểu tiện bắt đầu, cơ bàng quang co lạitừng đợt, áp suất trong bàng quang tăng theo, sự co bóp lại tác động vào các thụ thể cảm giác mạnhhơn nữa. Vịng điều hịa ngược dương tính được lặp đi lặp lại, cho tới khi bàng quang đạt được mức độ comạnh nhất. Sau vài giây tới hơn một phút, phản xạ tiểu tiện ngừng lại, làm giảm nhanh cơn co bàng quang. Khi phản xạ tiểu tiện xảy ra nhưng không đạt được mục đích thải nước tiểu, các yếu tố thầnkinh của phản xạ thường ở tình trạng ức chế trong một vài phút, đôi khi tới một giờ hay hơn nữa, trướckhi một đợt phản xạ tiểu tiện khác xảy ra. Tuy nhiên, bàng quang ngày càng đầy hơn, vì vậy các phản xạtiểu tiện sau sẽ ngày càng dày hơn về tần số, và mạnh hơn về cường độ. Một khi phản xạ tiểu tiện trởnên đủ mạnh, nó gây nên một phản xạ khác, qua thần kinh thẹn ức chế cơ thắt ngoài. Nếu sự ức chếnày mạnh hơn những dấu hiệu co cơ tùy ý từ não đến cơ thắt ngồi, thì sẽ xảy ra tiểu tiện . Phản xạtiểu tiện là một phản xạ tủy tự động hồn tồn, nhưng có thể chịu tác động bởi các trung tâm trênnão (thường có xu hướng ức chế phản xạ tiểu tiện). Người bị tổn thương tủy sống hoặc hôn mê, phảnxạ tủy mất sự chỉ phối từ vỏ não, dẫn đến sự tiểu tiện tự động.Lâm sàng:Hội chứng bàng quang tăng hoạt (OAB: overactive bladder) theo ICS 2002 là tình trạng liên quan đếncác triệu chứng: tiểu gấp (cảm giác buồn tiểu đột ngột cần phải đi ngay và rất khó nhịn được), tiểu nhiềulần (trên 8 lần trong ngày từ lúc thức dậy đến lúc đi ngủ), tiểu đêm (phải thức ban đêm từ một lần trở lênđể đi tiểu), có thể kèm theo tiểu không tự chủ sâu cảm giác tiêu gấp. Đây là sự rối loạn trong giai đoạnchứa đựng nước tiểu của bàng quang, do sự co bóp khơng chủ ý của cơ chóp xuất hiện khi bệnh nhânkiềm chế phản xạ đi tiểu. Bàng quang tăng hoạt xảy ra do ba nguyên nhân chính: (1) các bệnh thầnkinh ảnh hưởng đến sự điều hòa hoạt động của bàng quang và cổ bàng quang (như trong bệnhParkinson, đột quỵ, xơ hóa tủy, tổn thương tủy sống do chấn thương, tiểu đường,...); (2) tuổi già(chức năng não bộ suy giảm); (3) tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (như u, sỏi bảng quang, bướu lànhtuyến tiền liệt). Niệu động học là một thăm dò chức năng sinh lý cho phép đánh giá hoạt động của bàngquang và niệu đạo, cho biết các thông số về niệu dòng (như tốc độ dòng chảy tối đa, tốc độ dịng chảytrung bình, thể tích nước tiểu đã tiểu, thể tích nước tiểu tồn lưu sau tiểu, thời gian tiểu), áp lực bàngquang, và áp lực dòng tiểu. Qua đó, niệu động học giúp chẩn đốn hai tình trạng tăng hoạt cơ chóp vàtăng cảm giác bàng quang trong OAB. Các liệu pháp hành vi như: tập luyện bàng quang và cơ sàn chậu,thay đổi thói quen dùng chất kích thích (rượu, bia, cà phê, thuốc lá), điều chỉnh lượng nước uống, kiểmsốt cân nặng, chống táo bón,... được xem là bước điều trị quan trọng nhất của OAB. Các thuốc làm giảmco thắt bằng quang như nhóm kháng muscarin (ức chế cạnh tranh thụ thể đối giao cảm M3 củaacetylcholin trên cơ chóp), hay nhóm đồng vận thụ thể beta 3 giao cảm được xem là lựa chọn hàng thứhai trong việc làm giảm các triệu chứng rối loạn đi tiểu của OAB.II.Chức năng tạo nước tiểu và bài xuất các sản phẩm chuyển hóa1. Q trình lọc tại cầu thận1.1.Nguyên lý siêu lọcQuá trình lọc tại cầu thận diễn ra thông qua cơ chế siêu lọc (ultrafiltration) cho phép các phân tử nhỏ điqua, hạn chế các đại phân tử như protein huyết tương. Siêu lọc được định nghĩa là sự di chuyển củanước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Đề hiểu rõ hiện tượng siêu lọc,chúng ta có thể liên tưởng đến cách pha cà phê bằng phin. Phin cho phép nước nhỏ giọt xuống ly nhờtrọng lực, trong khi bã cà phê vẫn bị giữ lại. Như vậy, quá trình siêu lọc xảy ra tại cầu thận cần haiđiều kiện: (1) phin lọc tại các nephron, chính là màng lọc cầu thận (glomerular filtration barrier), (2)sự chênh lệch áp lực hai bên màng lọc, tức là giữa mao mạch cầu thận và khoang Bowman, tạo raáp suất siêu lọc (ultrafiltration pressure) đẩy dịch qua màng.Lượng dịch lọc qua cầu thận trong một phút ở cả hai thận gọi là độ lọc cầu thận GFR (glomerularfiltration rate). Ở người bình thường, GFR vào khoảng 125 mL/phút, tức là băng 180 L/24giờ. Tuyvậy, 99% dịch lọc được tái hấp thu tại ống thận, chỉ còn 1% (khoảng 1,8 L/24giờ) trở thành nước tiểuchính thức.1.2.Màng lọc cầu thận1.2.1. Cấu trúc của màng lọc cầu thậnCác chất trong huyết tương được đi từ mao mạch cầu thận vào khoang Bowman qua các lỗ trênmàng lọc cầu thận. Màng này gồm ba lớp: (1) Thứ nhất là lớp tế bào nội mô mao mạch cầu thận(endothelium), tạo thành các cửa sổ có đường kính khá lớn (70-100 nm), có thể cho phép các phân tửprotein đi qua. Tuy nhiên, trên bề mặt các tế bào nội mơ cầu thận có màng phức hợp glycocalyx tíchđiện âm (gồm sialoprotein và proteoglycan) góp phần tạo ra rào cản điện thế, làm chậm sự di chuyển qua của các đại phân tử mang điện âm. (2) Thứ hai là lớp màng nền cầu thận GBM(glomerular basement membrane). Đây là một lớp mồng chất nền ngoại bào, gồm bốn thành phần chính:laminin, collagen típ IV, nidogen/entactin, và proteoglycan. Tương tự như lớp nội mô, các phân tử mangđiện tích âm (mạnh nhất) trong màng nên cầu thận cũng tạo nên rào cản đối với cho các đại phântử mang điện âm. (3) Thứ ba là lớp biểu mơ tạng (visceral epithelium) trong bao Bowman, hay cịn cótên là lớp tế bào có chân (podocyte). Các tế bảo này tạo thành nhiều giả túc bám trên màng đáy.Khoảng cách nằm giữa hai chân giả liền kề gọi là khe lọc (filtration slit), rộng khoảng 40 nm, và đượcnối liền bới một màng khe SD (slit díaphragm), tạo nên hàng rào chọn lọc kích thước các phân tử điqua. Như vậy, quá trình lọc tại cầu thận diễn ra theo một lộ trình hình ống, từ các cửa số trên bề mặt tếbào nội mô, qua màng đáy, sau cùng là qua các lỗ giữa các phân tử nephrin thuộc lớp biểu mô tạng. Caselâm sàng:Bệnh thận màng nền mỏng (TBMN: thin basement membrane trephropatly): còn được gọi là bệnh tiểumáu gia đình lành tính, là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của tiểu máu không triệuchứng. Bất thường duy nhất trong bệnh này là phát hiện một màng nền mỏng tại các cầu thận quasinh thiết thận, bệnh nhân thường có tiên lượng tốt, chức năng thận bình thường trong suốt cuộc đờicủa họ. Bệnh thận màng nền mỏng cân được phân biệt với hai nguyên nhân phổ biến khác của tiểu máunguồn gốc cầu thận là: bệnh thận IgA, và hội chứng Alport. Bệnh nhân hội chứng Alport thường cótiền sử gia đình bị suy thận, và có thể kết hợp tình trạng khiếm thính. Ngồi ra, nam giới có xuhướng mắc hội chứng Alport nhiều hơn nữ giới do sự di truyền theo kiểu liên kết với nhiễm sắc thểX. Trong bệnh thận IgA, tiểu máu tái phát thường xuyên hơn, và ít gặp tiền sử gia đỉnh. Sinh thiếtthận là cách duy nhất để chẩn đốn bệnh thận màng nền mỏng. Nó cho thấy độ dày của màng nền cầuthận giảm từ mức bình thường (300-400 nm) xng cịn 150-250 nm. Tuy nhiên, sinh thiết thận rất hiếmkhi được thực hiện trong trường hợp bệnh nhân chỉ có tiểu máu vi thể đơn độc, chức năng thận bìnhthường, và protein niệu âm tính. Có 6 gen quy định collagen típ IV trong màng nền từ COL4A1 đếnCOL4A6 nằm thành từng cặp kiểu “đối đầu” trên ba nhiễm sắc thể 13, 2, và X, quy định nên 6 chuỗi α.Ba chuỗi α kết hợp với nhau, lần lượt tạo nên ba đồng phân xoắn ốc: (α1: α1: α2), (α3: α4: α5), và (α5:α5: α6). Đồng phân (α1: αl: α2) cấu tạo nên màng nên cầu thận trong giai đoạn phôi thai. Sau khi sinh ra,đồng phân này được thay thế dần bởi (α3: α4: α5), là loại collagen có nhiều cầu nối disulphide, đề khángtốt với sự ly giải protein ngoại bào. Khiếm khuyết (α3: α4: α5) dẫn đến bệnh thận màng nên mỏng hoặchội chứng Alport.\1.2.2. Tế bào biểu mô cầu thận (tế bào có chân)Biểu mơ cầu thận dẹt, dày khoảng 4 micromét. Biểu mơ cầu thận có nguồn gốc từ tế bào trungmơ (precursor mesenchymal cell), khơng có khả năng phân bào. Do đó, sự tổn thương của chúngdẫn đến sự suy giảm chức năng màng lọc theo thời gian. Có nhiều nguyên nhân khác nhau đưađến bệnh lý cầu thận. Quá trình sinh bệnh khởi đầu theo những diễn tiến riêng tùy trường hợp cụthể, nhưng kết quả sau cùng đều tác động lên màng lọc cầu thận. Trong đó, tổn thương chân giảcủa tế bào biểu mơ là quan trọng nhất, đặc biệt là hệ thống khung xương actin, và các protein trênmàng khe SD (như nephrin), biểu hiện qua sự xóa các chân giả trên. Lâm sàng:Bệnh cầu thận (glomerular disease) là những rối loạn ảnh hưởng chủ yếu trên cấu trúc và chức năng củabộ máy cầu thận. Bệnh cầu thận có thể được nghĩ đến qua hỏi bệnh sử, và tìm thấy trong nước tiểuhồng cầu, trụ hồng cầu, hoặc protein niệu. Theo nguyên nhân Bệnh cầu thận có thể phân loại thànhnhóm: bệnh cầu thận nguyên phát, và bệnh cầu thận thứ phát (là những rối loạn tồn cơ thể có ảnhhưởng trên thận). Do đó, khi tiếp cận với bệnh nhân bệnh cầu thận, cần phải phân biệt đây có phải làmột bệnh hệ thống hay không. Dù do nguyên nhân nào gây nên, bệnh cầu thận đều biểu hiện trên lâmsàng qua ba hội chứng chính: hội chứng thận hư, hội chứng viêm vi cầu thận và bất thường nướctiểu không triệu chứng (tiểu đạm đơn độc hoặc tiểu máu đơn độc kéo dài, phát hiện qua xét nghiệmnước tiểu). Tuy nhiên, thực tế thường có sự chồng lấp giữa các hội chứng nảy trên cùng một bệnh nhân.Vì vậy, sinh thiết thận có vai trị quan trọng và là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh cầu thận.Hội chứng thận hư (nephrotic syndrome) đặc trưng bởi tình trạng tổn thương xóa các chân giả gây mấtnhiều protein qua nước tiểu, với các biểu hiện trên lâm sàng như sau: protein niệu > 3,5g/1,73 m 2 da/24 giờ hoặc > 3g/24 giờ (quan trọng nhất), giảm albumin máu < 3 g/dL hoặc protid toàn phần < 6g/dL, phù tồn thân kèm tiểu ít, tăng lipid máu, tiểu lipid và tăng đông.Hội chứng viêm cầu thận (nephritic syndrome) đặc trưng bởi một tiến trình viêm. Mức độ viêm có thểxác định dựa vào lâm sàng và độ nặng của rối loạn chức năng thận. Có 2 cơ chế gây tổn thương cầu thậnqua trung gian kháng thể đã được xác định: (1) do kháng thể chống lại trực tiếp các thành phần cấutrúc trong cầu thận (ví dụ kháng thể kháng màng nền cầu thận trong bệnh Goodpasture), (2) do sự lắngđọng phức hợp kháng nguyên kháng thể tại cầu thận (ví dụ phức hợp DNA-nucleosome trong bệnhlupus đỏ hệ thống). Trên lâm sàng, viêm cầu thận có các biểu hiện như sau: tiểu máu nguồn gốc cầuthận (quan trọng nhất), trụ hồng cầu trong nước tiêu, tiêu đạm khơng có định, suy thận với giảm GERhay thiểu niệu (nước tiểu < 400ml/24 giờ), giữ muối (tăng huyết áp, phù).1.2.3. Động lực học quá trình lọc- Lọc là q trình vật lý thụ động, chỉ có tính chọn lọc tương đối- Năng lượng lọc: chủ yếu đến từ năng lượng cơ học do tim cung cấp (thể hiện qua huyết áp hệthống)- Phụ thuộc: Các áp suất trong cầu thận; Điện tích âm và kích thước của lỗ lọcTiểu đạm (proteinuria), một dấu hiệu quan trọng của bệnh cầu thận, được định nghĩa là khi proteinnước tiểu > 150mg/24 giờ. Đạm niệu có ba ngun nhân chính: (1) tiểu đạm trước thận: trong máu cónhiều protein nhỏ vượt khả năng tái hấp thu của ống thận (như đa u tủy gây tăng sản xuất protein BenceJones); (2) tiểu đạm tại thận: do rối loạn chức năng cầu thận (lỗ lọc bị dãn rộng, đạm niệu chủ yếu làalbumin, gặp trong hội chứng thận hư và viêm cầu thận), hoặc rối loạn chức năng ống thận (kém tái hấpthu các protein kích thước nhỏ); (3) tiểu đạm sau thận: thường do viêm nhiễm, tổn thương đường niệu(như nhiễm trùng tiểu, sỏi thận. Tiểu đạm là một yếu tố quan trọng góp phần vào sự tiến triển của bệnhthận mạn. Khi có nhiều protein lọc qua cầu thận, biểu mơ ống lượn gần sẽ thực bào một lượng lớnprotein nhằm tái hấp thu trở lại máu. Điều này gây độc cho tế bào, làm tăng biểu hiện các yếu tố hoạtmạch và hóa ứng động, dẫn đến sự thiếu máu cục bộ, viêm, và xơ hóa mơ kẽ. Vi đạm niệu(microalbuminuria), một dạng của tiểu đạm, được định nghĩa là sự bài xuất albumin niệu trong khoảng30-300 mg/ngày. Vi đạm niệu có thể là dấu hiệu sớm của tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháođường và tăng huyết áp.Tiểu máu (hematuria) là tình trạng hiện diện quá nhiều hồng cầu trong nước tiểu, được phân loạithành tiểu máu vi thể (chỉ quan sát được dưới kính hiển vi hoặc làm cặn Addis), và tiểu máu đại thể(nước tiểu màu trà, màu cola, hồng, thậm chí đỏ). Theo định nghĩa: tiểu máu được xác định khi có hơnhai hồng cầu trên mỗi quang trường HPF (high-power field) trong nước tiểu ly tâm. Que dipstickthử nước tiêu là một test rất nhạy, có thể phát hiện được 1-2 hồng cầu trên mỗi quang trường HPF. Mộtkết quả dipstick âm tính hầu như có thể loại trừ tiểu máu. Tương tự như tiểu đạm, tiểu máu cũng có bangun nhân chính: (1) tiểu máu trước thận: hiếm gặp, do tình trạng rối loạn đông máu nặng; (2) tiểumáu tại thận: do viêm cầu thận (đặc trưng khi có sự hiện diện trụ hồng cầu), hoặc viêm ông thận mô kẽ;(3) tiểu máu sau thận: do vỡ mạch máu vào đường niệu (như sỏi, viêm nhiễm, chấn thương đườngniệu). Tiểu máu do cầu thận đặc trưng bởi sự biến dạng hồng cầu do các “stress” thấm thấu và áp lực khihồng cầu đi qua nephron. Việc phát hiện protein (nhất là > 2 g/ngày), trụ hồng cầu, hemoglobin trongnước tiểu giúp nhận định tiểu máu có nguồn gốc cầu thận. Trong trường hợp này, nước tiểu thường cómàu nâu hay màu cola, và khơng có cục máu đơng; so với tiểu máu do các vị trí khác trên đường niệuthường gây tiểu đỏ tươi, và có cục máu đơng. Các chẩn đốn phân biệt của một tiểu máu nguồn gốc cầuthận đơn độc kéo dài (không kèm đạm niệu, suy thận và trụ hồng cầu) gồm bệnh thận IgA, bệnh thậnmàng nền móng và hội chứng Alport.1.3.Sự chênh lệch áp suất:- Các áp suất trong cầu thận quyết định lên hướng lọc:• Áp suất thủy tĩnh mao mạch: 55 - 60 mmHg (1)• Áp suất keo trong máu: 30 mmHg (2)• Áp suất thủy tĩnh bao Bowman: 15 mmHg (3)• Áp suất keo trong bao Bowman: 0 mmHg (4)- (1) đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, (2) và (3) kéo dịch về lại trong máu mao mạch cầu thận -Áp suất lọc: 55 (60) – (30 + 15) = + 10 - 15 mmHgCơng thức tính độ lọc cầu thận GFR: GFR = Kf x UP = Kf x (áp suất thủy tĩnh mao mạch –áp suất thủy tĩnh trong khoang Bowman – áp suất keo trong máu) (K f là hệ số siêu lọc). Hệsố lọc Kf bình thường vào khoảng 12,5 mL/phút/mmHg, nên GFR = 125 mL/phút (120-130ml/phút/1.73m2 , vào khoảng 170-180 L/24h (diện tích da chuẩn 1.73m 2: cao 1.7m và nặng70kg)1.4.Thành phần dịch lọcDịch lọc cầu thận có thành phần giống dịch kẽ tế bào. Tuy nhiên, dịch này không chứa các tế bàomáu (hồng cầu, bạch cầu) và có hàm lượng protein rất thấp và được ống lượn gần tái hấp thu, do đótrong nước tiểu hầu như khơng có albumin (< 150 mg/24h). Do thiếu protein tích điện âm trongdịch lọc, nên gây ra thăng bằng Donnan. Một số ion âm như Cl- và HCO3- qua dịch lọc để thay thếprotein, làm cho nồng độ của chúng cao hơn khoảng 5% so huyết tương. Ngược lại, các ion dươngtrong dịch lọc có nồng độ thấp hơn khoảng 5% so huyết tương. “Ngoài ra, nồng độ của các chất khơngion hóa như: urê, creatinin và glucose cũng tăng lên 4% trong tình trạng hầu như khơng có protein1.5.Tăng albumin dịch lọc. Khi tổn thương màng lọc (tế bào chân giả) sẽ gây tiểu albumin sự tái hấp thu albumin là một stress oxy đối với ống thận  bất toàn cầu thận sẽ kéo theo bất tồnống thận, tạo vịng xốy bệnh lý trong suy thận mạn  tiềm năng của ức chế tiểu đạm (ức chế hệRAAS) hoặc ức chế tái hấp thu albumin (ức chế cubulin) cho cải thiện tình trạng mất nephrontrong bệnh thận mạn(1) Ghép thận: là phương pháp gần với sinh lý nhất trong thay thế thận. Bệnh nhân có chế độ sinh hoạtgần như bình thường; nhưng khó áp dụng do: kinh phí lớn, kỹ thuật cao, nguồn cho thận hạn chế, nguy cơthải ghép, tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép.(2) Thẩm phân phúc mạc: là phương pháp sử dụng màng bụng (phúc mạc) để lọc liên tục nước, điệngiải dư thừa, và các sản phẩm chuyển hóa của cơ thể. Bệnh nhân có một chế độ điều trị lọc máu đơn giảndưới sự kiểm sốt của chính bản thân họ ngay tại nhà, gồm 4 lần thay dịch mỗi ngày, mỗi lần ngâm 1,5 2,5 lít dịch, với lần ngâm dịch ban đêm kéo dài khoảng 8-9 giờ và 3 lần ngâm dịch ban ngày kéo dài 4-6giờ mỗi lần. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là dễ gây nhiễm trùng phúc mạc nếu bệnh nhânkhơng có kiến thức tốt và có thể gây xơ hóa phúc mạc sau thời gian dài sử dụng.(3) Thận nhân tạo: làm việc theo nguyên tắc đưa máu ra khỏi cơ thể, bơm vào quả lọc nhân tạo đề lấyđi các chất độc và nước dư thửa, sau đó trả máu đã lọc về lại cơ thể bệnh nhân. Cấu tạo của quả lọc gồmmột hệ thống ống với nhiều lỗ cực nhỏ trên thành ống (tạo thành màng bán thấm), và được chia thành haingăn: một ngăn chứa máu, một ngăn chứa dịch lọc. Hai cơ chế hoạt động chính trong thận nhân tạo là cơchế khuếch tán và cơ chế siêu lọc. Cơ chế khuếch tán xảy ra do sự chênh lệch gradient nồng độ chất tangiữa hai ngăn chứa máu và chứa dịch lọc. Các chất như ure, creatinine, ion K+ có nồng độ cao trong máusẽ khuếch tán sang ngăn dịch lọc; trong khi các ion HCO3-, Ca2+ sẽ khuếch tán vào ngăn máu. Cơ chếsiêu lọc xảy ra tương tự như quá trình lọc tại cầu thận trong hoạt động sinh lý ở người: nước được đẩyqua màng lọc bằng áp lực thủy tĩnh, kéo chất hòa tan đi theo. Nhược điểm của thận nhân tạo là nguycơ đông máu, tác dụng phụ của thuốc kháng đông, huyết động không ổn định trong khi lọc, bệnh nhânphải đến bệnh viện trung bình 3 lần/tuần, mỗi lần từ 3 - 4 giờ gây quá tải tại các bệnh viện, tắc cầu nốiđộng, tĩnh mạch sau một thời gian sử dụng (nhất là trong các bệnh lý mạch máu)1.6.Thay đổi GFR cấp tính- Tăng độ lọc cầu thận (GFR): dẫn đến tăng nước tiểu (đa niệu)• Do tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch: gặp trong tăng huyết áp- Giảm độ lọc cầu thận (GFR): dẫn đến giảm nước tiểu (thiểu niệu)• Do giảm áp suất thủy tĩnh mao mạch: sốc tuần hoàn (mất dịch)• Do tăng áp suất keo máu: đa u tủy (tăng protein kích thước nhỏ)• Do tăng áp suất thủy tĩnh Bowman: tắc đường niệu (sỏi, u …)- Nếu GFR thấp  lọc ít  ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa.- Nếu GFR cao  lọc nhiều  cơ thể mất nhiều chất cần thiết.  GFR phải luôn hằng định, daođộng 120-130 ml/phút ở người trẻ:- Cơ chế tự điều hòa tại chỗ (autoregulation): • Điều hòa ngược cầu ống• Điều hòa co cơ trơn tiểu động mạch vào- Cơ chế điều hòa hệ thống (central regulation):• Thần kinh:kích thích giao cảm gây co mạch thận• Các chất co mạch thận: angiotensin II, endothelin, ADH …• Các chất giãn mạch thận: kinin, NO, ANP, dopamine, histamine, prostaglandin E2 và I2 .1.7.Điều hòa ngược ốngĐiều hòa ngược cầu ống (tubuloglomerular feedback): là cơ chế quan trọng nhất, có sự tham gia củaphức hợp cận cầu thận, chỉ hiệu quả khi huyết áp dao động trong khoảng 80-180 mmHg. Huyết áp tăng co tiểu động mạch vào, gây giảm lọc. Huyết áp giảm  giãn tiểu động mạch vào, gây tăng lọc trở lại1.8.Điều hòa co cơ trơn tiểu động mạch vàoTrong cơ chế này, sự tăng áp suất thủy tĩnh trong dòng máu gây căng thành mạch, do đó làm mởkênh ion nhạy cảm sự kéo căng (stretch-activated cation channel), cịn có tên là protein Degenerin trongtế bào cơ trơn. Sự khử cực màng sau đó đưa đến mở kênh Ca2+ nhạy cảm điện thế VGCC (voltage-dependent Ca2+ channel), kết quả là tăng nồng độ Ca2+ nội bào, gây co cơ trơn tiểu động mạch vào,làm giảm RBF và GFR về bình thường. Sự giảm áp suất máu đưa đến kết quả ngược lại.III.Hoạt động tại ống thận1. Vai trò ống thận- Dịch lọc từ cầu thận xuống ống thận, tại đây:• Tái hấp thu các chất còn cần thiết trong dịch lọc như: nước, glucose, lipid, protid, vitamin, điệngiải,• Bài tiết các sản phẩm chuyển hóa như: ure, creatinine, H+ , các điện giải dư thừa …2. Vận chuyển tại ống lượn gầnDịch lọc cầu thận được chuyển qua hệ thống ống thận của nephron gồm ống lượn gần, quai Henle, ốnglượn xa và ông góp, rồi đổ vào bể thận. Tại đây, nhờ hệ thơng mao mạch quanh ống: (1) có những chấtđược tái hấp thu hoàn toàn như glucose, profein, acid amin, lipid, vitamin; (2) có những chất được táihấp thu một phần như các chất điện giải, ure; (3) có những chất được bài tiết hoàn toàn như các sảnphẩm chuyến hóa; (4) có những chất được bài tiết một phần như các chất điện giải dư thừa.2.1.Tế bào biểu mô ống lượn gầnTế bào biểu mô của ống lượn gần có nhiều ty thể, thích hợp cho q trình vận chuyển tích cực nhiềuchất khác nhau. Tại bờ bàn chải (brush border) của tế bào có các vi nhung mao (mierovill), làm tăngdiện tiếp xúc lên khoảng 20 lần, thuận lợi cho quá trình trao đối chất với dịch ống. Quá trình tái hấp thuchủ yếu diễn ra tại ống lượn gần (khoảng 65% lượng tái hấp thu). Các chất còn cần thiết như glucose,protein, acid amin, acetoacetat, các vitamin được tái hấp thu gần như hoàn toàn. Một số chất khác được tái hấp thu một phần như: các ion Na+, K+, Cl- , HCO3- , nước, ure,.. Giữa mức lọc ở cầu thận và mứctái hấp thu ở ống lượn gần có sự thăng bằng, mức tái hấp thu ln giữ ở khoảng 65% mức lọc. Ví dụ nếumức lọc là 100 mL/phút thì mức tái hấp thu là 65 mL/phút, nếu mức lọc tăng lên 200 mL/phút thì mức táihấp thu là 130 mL/phút. Sự thăng bằng này quan trọng trong phòng ngửa sự quá tải ở các đoạn sau củaống thận.Nước: tái hấp thu thụ động theo áp suất thẩm thấu. Ure và các chất tan trong lipid: tái hấp thu theocơ chế khuếch tán thụ động (không cần kênh hổ trợ) . Protein: tái hấp thu bằng cơ chế ẩm bào2.2.Tái hấp thu ion Na+ và K+Đầu tiên, tại bờ bàn chải của tế bào biểu mô ống lượn gần, ion Na+ được tái hấp thu theo hai cơ chế: (1)khuếch tán thụ động (passive diffusion) theo bậc thang nồng độ, hoặc (2) đồng vận chuyên tích cựcthứ phát (secondary active transport). Tại đây có các protein đồng vận chuyển Na+ với glucose, acidamim, phosphat, Ca2+, Mg2+,... Sau khi gắn đủ cả ion Na+ và một chất khác (như glucose), nó sẽ đồngvận chuyển cả hai từ lịng ống vào tế bào mà không cần năng lượng do ATP cung cấp.Sau đó, tại bờ màng đáy, ion này được vận chuyển trở về máu theo cơ chế vận chuyển tích cựcnguyên phát (primary active. transport) nhờ bơm Na+-K+ -ATPase. Đầu ngoài của bơm gắn với 2 ionK+, và đầu trong gắn với 3 ion Na+. Khi gắn đủ cả 5 ion thì enzyme ATPase phân hủy ATP cho nănglượng để bơm 3 ion Na+ từ trong bào tương ra dịch kẽ và 2 ion K+ từ dịch kẽ vào bào tương. Màng đáybên của tế bào biểu mô ống lượn gần có tính thấm mạnh với ion K+, nên tất cả K+ vào tế bào thấm rangoài dịch kẽ ngay. Vì vậy, tác dụng thực sự của vận chuyển tích cực ngun phát là bơm Na+ rangồi, làm giảm nông độ Na' trong tế bào, tạo điều kiện cho sự vận chuyển ion Na+ liên tục tại bờ bànchải. Như vậy, tại bờ bản chải ở lòng ống ln có hai u tố làm Na+ khuếch tán liên tục từ dịch ốngvào tế bào biểu mô: (1) tồn tại gradient nồng độ Na+ giữa hai bên màng, với nồng độ cao ở lòng ốngvà nồng độ thấp trong tế bào; (2) tồn tại gradient điện thế giữa hai bên màng (do iơn Na+ tạo điện thếdương cao trong dịch ống so với điện thế -70 mV trong tế bảo).2.3.Tái hấp thu glucoseỞ người bình thường, glucose huyết tương được lọc tự do qua màng lọc cầu thận. Mức lọc của nó phụthuộc vào nơng độ glucose trong máu, ví dụ với đường huyết là 100 mg/dL, độ lọc cầu thận là 125mL/phút, thì mức lọc của glucose trong một phút là: (100 mg glucose x 125 mL/phút)/100 mL huyếttương = 125 mg/phút. Nhưng sau đó, glucose được tái hấp thu tại ống lượn gần. Bình thường, mức táihấp thu tương ứng với mức lọc, nghĩa là lượng glucose lọc qua câu thận sẽ được tái hập thu hoàn toàn tạiống thận.Sự tái hấp thu glucose được thực hiện nhờ vào cơ chế đồng vận chuyên tích cực thứ phát glucose-natriqua các bơm SGLT (sodium-glucose cotransporters) tại bờ bàn chải của tế bào biểu mô ống lượn gần.Sau khi vào tế bào, glucose sẽ được vận chuyển qua bờ màng đáy ra dịch kẽ theo cơ chế khuếch tán hỗtrợ thụ động nhờ các kênh glucose GLUT2 (glucose transporter). Có hai loại bơm SGLT ở ống lượngần là SGLTI và SGLT2, trong đó SGLT2 là bơm chịu trách nhiệm chính cho sự tái hập thu glucose tạithận. Như vậy, khả năng tái hấp thu glucose tối đa của ống lượn gần được quyết định bởi khả năng vậnchuyển tối đa của hệ thống SGLT. Khi lượng glucose đi qua màng lọc quá nhiều, vượt quá khả năng vậnchuyển tối đa Tm (transport maximum) của hệ thống SGLT, glucose sẽ xuất hiện trong nước tiểu chínhthức.Bình thường, khả năng vận chuyên tối đa của hệ thống SGLT trong toàn bộ các nephron ở hai thậncó thể lên đến 375 mg/phút (tương ứng với độ lọc, cầu thận GFR là 125 ml/phút và nồng độ đườnghuyết là 300 mg/dl), Tuy nhiên, trên thực tế, glucose bắt đầu hiện diện trong nước tiểu khi nồng độ đườnghuyết đạt từ mức 180-200 mg/dl trở lên (trơng ứng với sự vận chuyển của hệ thông SGLT là 250mg/phút) do sự khác biệt trong mức độ hoạt động giữa các nephron. Nồng độ đường huyết 180 mg/dLđược gọi là ngưỡng thận của glucose. Điều này có nghĩa là ở mức đường huyết đưới 180 mg/dL,glucose được tái hấp thu hết, cịn trên mức đó glucose không được tái hấp thu hết tại ống lượn gần, vàxuất hiện trong nước tiểu. Glucose là một chất có tính thẩm thấu cao, nên nếu khơng được tái hấp thu sẽkéo theo nước gây lợi niệu, dẫn đến tiêu nhiều trong đái tháo đường. Hiện nay, các chất ức chế SGLT2,cịn có tên là gliflozins, đang được ứng dụng trên lâm sàng để làm giảm nồng độ đường huyết trong điềutrị bệnh lý đái tháo đường. 2.4.Bài tiết H+ và NH3 tại ống gầnCác ion H+ trong tế bào biểu mô sẽ được vận chuyển ra lịng ống bằng cơ chế vận chuyển tích cực thứphát ngược chiều nhờ bơm Na+-H+ ở bờ bàn chải. Bơm này có đầu trong gắn với ion H+, cịn đầu ngoàigắn với ion Na+. Khi gắn đủ cả hai ion, bơm sẽ quay ngược lại đưa Na+ từ lòng ống vào tế bào, và H+ từtế bào ra lòng ống. NH3 từ tế bào biểu mô được bài tiết ra ngồi lịng ống bằng cơ chế khuếch tán thụđộng, do nó hịa tan dễ dàng trong lớp lipid kép tại bờ bàn chải. Trong lòng ống, NH3 kết hợp với H+tạo thành ion NH4+, giúp sự điều hòa pH dịch ống.3. Vận chuyển các chất tại quai henle3.1.Tế bào biểu mô quai HenleTiếp theo ống lượn gần là quai Henle, gồm hai cành: cành xuống và cành lên. Cành xuống mỏng có tínhthấm mạnh với nước, NaCl, và ure, tại đây diễn ra sự vận chuyển các chất theo cơ chế khuếch tánđơn thuần. Cành lên có hai đoạn: đoạn đầu mỏng có tính thấm nước hạn chế, đoạn sau dày (bắtđầu từ giữa cành lên) không thấm nước. Tế bào biểu mơ ở đoạn dày có khả năng vận chuyển tíchcực ion Na+ và Cl- từ lịng ống vào dịch kẽ, nhưng vùng ranh giới giữa hai tế bào liền kề trong đoạnnày tồn tại nhiều nối kết chặt so với ở ống lượn gần, tế bào lại không có sự hiện diện các kênh nước(kênh aquaporin), do đó nước và ure không thấm qua được. Quai Henle của những nephron cận tủykhơng có mạng lưới mao mạch quanh ống như các nephron vỏ, mà được thay thế bằng mạch thẳng (vasarecta) chọc sâu vào tủy thận. Các quai Henle cận tủy có một chức năng đặc biệt, giúp duy trì đặc tínhưu trương của vùng tủy thận, tạo điều kiện thuận lợi cho sự tái hấp thu nước tại đoạn cuối cùng làống góp, đóng vai trị quan trọng trong sự cô đặc nước tiểu (tái hấp thu 10 – 15% nước tại cànhxuống: 27L/24h; tái hấp thu 27% Na+ tại phần dày cành lên). Chức năng này được thực hiện thôngqua hai cơ chế: tăng nông độ ngược dòng trong quai Henle, và trao đổi ngược dòng trong mạch vasa recta4. Quá trình vận chuyển các chất tại phần xa của nephron4.1.Tế bào biểu mô tại phần xa của nephronPhần xa của nephron bao gồm:- Đoạn đầu ống lượn xa: là đoạn pha loãng, hoạt động giống đoạn dày cành lên của quai Henle, cókhả năng tái hấp thu NaCl, không thấm nước và ure, không chịu sự điều phối của hormon.- Đoạn sau ống lượn xa và ống góp vỏ: có đặc điểm giống nhau, vận chuyển muối nước chịu sựđiều phối của ADH, aldosterone và ANP.- Ống góp tủy: có khả năng tái hấp thu ure.4.2.Tái hấp thu Na+:Ion Na+ xuống ống xa chỉ còn khoảng 8%, vì 65% đã được tái hấp thu ở ống lượn gần và 27% được táihấp thu ở đoạn dày cành lên của quai Henle. Ở nửa đầu của ống lượn xa (đoạn pha loãng), ion Na+ vàCl- được đưa từ dịch ống vào tế bào biểu mô qua cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát nhờ bơmđồng vận chuyển Na+-Cl- ở bờ lịng ống. Sau đó, ion Na+ được vận chuyển tích cực nguyên phát tạibờ màng đáy nhờ bơm Na+-K+ - ATPase để tái hấp thu về dịch kẽ. Bơm Na+-Cl- ở bờ lòng ống bị ứcchế bởi nhóm thuốc lợi tiểu thiazide (Na+-Cl- symporter inhibitor), được ứng dụng trong điều trị tănghuyết áp trên lâm sàng. Ở nửa sau của ống lượn xa và ống góp vỏ, sự tái hấp thu ion Na+ gắn liền vớihoạt động bài tiết ion K+, phụ thuộc hoàn toàn vào tác dụng kích thích của hormon aldosterone từtuyến vỏ thượng thậnTái hấp thu nước: phụ thuộc hormon ADH từ tuyến yên- 10% (18L/24h) tại ống lượn xa- 9.3% (16.74L/24h) tại ống góp- 0.7% (1.26L/24h)  nước tiểu chính thứcBài tiết K + : qua bơm Na+-K +-ATPase, phụ thuộc vào cơ chế tái hấp thu Na+ (aldosterone).Bài tiết H+ : theo cơ chế tích cực nguyên phát, chống lại bậc thang nồng độ.Bài tiết NH3 thụ động4.3.Bài tiết H+ và NH3Đoạn sau của ống lượn xa và ống góp vỏ có chứa một loại tế bào biêu mơ đặc biệt (alpha intercalatedcell), nằm xen kẽ với các tế bào biểu mơ bình thường, có khả năng bài tiết ion H+ bằng cơ chế vậnchuyên tích cực nguyên phát qua bơm H+-ATPase ở bờ lịng ống. Tế bào này có thể bài tiết ion H+chống lại bậc thang nông độ cao gấp 1.000 lần, trong khi sự bài tiết tích cực thứ phát ion H+ tại ống lượn gần chỉ chống lại bậc thang nồng độ cao gấp vài ba lần. Vì vậy, đây chính là đoạn ống thận đóng vaitrị chính trong hoạt động acid hóa nước tiểu. Ngồi ra, ống lượn xa và ống góp cũng bài tiết NH3theo cơ chế khuếch tán thụ động do chất này tan trong màng phospholipid kép của tế bào.4.4.Sự cô đặc nước tiểu- Sự cô đặc tạo nước tiểu có độ thẩm thấu cao địi hỏi chức năng liên hợp : quai Henle, quai mạchvasa recta, và ống góp.- Các điều kiện cần thiết để sự cô đặc nước tiểu diễn ra thuận lợi tại ống góp tủy:• Phóng thích hormon ADH• Tăng nồng độ “ngược dịng” của quai Henle và trao đổi “ngược dòng” của mạch vasa recta  duytrì NaCl cao trong tủy thận.• Tái hấp thu ure tại ống góp tủy  góp phần duy trì áp suất thẩm thấu tủy thận.- Thành phần nước tiểu: nước (95%); ure (2%); ion và các chất hòa tan (2,8%); creatine, NH3 vàacid uric (0,2%)IV.Chức năng nội tiết của thận1. Hệ renin – angiotensin – aldosterone (RAA)Khi huyết áp hay Na+ máu giảm, độ lọc cầu thận giảm theo, gây tác dụng kích thích các tế bào cận cầuthận tiết renin vào máu. Ngồi ra, khi kích thích thần kinh giao cảm thận gây co tiêu động mạchvào, độ lọc cầu thận cũng giảm và gây bài tiết renin. Trong máu, renin đóng vai trị là một enzyme cótác dụng chuyển hóa angiotensinogen (một protein do gan sản xuất ra) thành anglotensin I (có 10 acidamin). Angiotensin I tiếp tục được men chuyển ACE (angiotensin converting enzyme) ở phổi hoặc nộimô mạch máu ở thận tiếp tục cắt đi hai acid amin trở thành angiotensin II (có 8 acid amin). Đây là mộtchất có tác dụng sinh học cao.1.1.Tác dụng trên hệ mạch: anglotensin II gây co các tiểu động mạchngoại biên, làm tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Đây là chất gây co mạch mạnh nhất,gấp từ 4 đến 8 lần tác dụng co mạch của noradrenaline.1.2.Tác dụng trên tuyến thượng thận: angiotensin II tác dụng trực tiếp trênlớp cầu của vỏ thượng thận, làm tăng sự tổng hợp và bài tiết hormon aldosterone. Hormon nàykích thích tế bào biểu mơ đoạn sau ống lượn xa và ống góp của thận tăng tái hấp thu Na+ vànước, dẫn đến tăng thể tích máu và huyết áp.1.3.Tác dụng trên hệ thần kinh: angiotensin II tác dụng trực tiếp trên cáctế bào sau hạch của hệ giao cảm, kích thích bài tiết noradrenaline, làm tăng dẫn truyền quasynapse. Nó cũng có tác dụng trên vùng postrema của não gây tăng huyết áp, kích thích nhântrên thị bài tiết ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ông thận. Ngồi ra, anglotensin II cịn gây racảm giác khát để uống bố sung nước, làm tăng thể tích máu.1.4.Tác dụng trên thận Angiotensin II gây co mạnh tiểu động mạch ra vàco nhẹ tiểu động mạch vào. Kết quả co tiểu động mạch ra làm tăng áp suất mao mạch cầu thận,nhưng cũng làm gỉam dòng máu thận.2. Hệ erythropoietin (EPO)Erythropoietin có hai nguồn gốc: (1) từ các nguyên bào sợi trong mê kẽ, nằm cạnh ống lượn gần vàhệ mao mạch quanh ống và (2) từ các tế bào quanh xoang trong gan . Hoạt động tạo erythropoietinetại gan chiếm ưu thế trong giai đoạn bào thai và sơ sinh, trong khi ở người trưởng thành lại chủ yếudo thận bài tiết. Erythropoietin là một hormon cần thiết cho việc sản xuất hồng cầu tại tủy đỏxương. Trong điều kiện thiếu máu hay thiếu oxy, thận sẽ tăng tiết erythropoietin kích thích các tế bào gốcđang ở giai đoạn CFU-E, là những tế bào biểu hiện thụ thể với erythropoietine nhiều nhất trong tiến trìnhbiệt hóa, phát triển thành các tiền nguyên hồng cầu (proerythroblasts) bằng cách bảo vệ chúng khỏi sựchết theo chương trình (thơng qua hoạt hóa địng thác tín hiệu JAK2). Các tiền ngun hồng cầu trải quanhiều giai đoạn trung gian và chuyên thành hồng cầu trưởng thành ra máu ngoại biên. Như vậy, quátrình sản sinh hồng cầu tại tủy xương phụ thuộc vào nồng độ erythropoietin trong máu. Sự bài tiếterythropoietin tăng lên dưới tác dụng của muối cobalt, các hormon testosteron, T3-T4,glucocorticoid, LH, TSH, ACTH, catecholamine; trong khi lại bị ức chế bởi estrogen. Ngồi kíchthích tạo hồng cầu, erythropoietin cịn được ghi nhận là có khả năng làm tăng huyết áp do co mạch, tân sinh mạch máu (angiogenesis), thúc đây sự tồn tại của các tế bào do hiệu quả đối kháng lại sự chếttheo chương trình (anti- apoptotic effect) trên các mơ bị thiếu máu cục bộ hay nhồi máu.3. Hệ 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol)- Vitamin D3 (cholecalciferol) do 2 nguồn đưa vào cơ thể: từ thức ăn và tia cực tím chuyển 7dehydrocholesterol thành D3.- Tại gan: dưới tác động của 25- hydroxylase, D3 thành 25- hydroxycholecalciferol.- Tại thận: 1-hydroxylase xúc tác cho phản ứng chuyển 25- hydroxycholecalciferon thành 1,25dihydroxycholecalciferon (1,25-(OH)2-D3) hay calcitriol.- Calcitriol là một hormon do cơ thể tự tổng hợp dưới ánh sáng mặt trời. Tuy nhiên, do các hoạtđộng xã hội của lồi người, diện tích da bị che phủ bởi quần áo ngày càng nhiều, thời gian tiếpxúc với ánh năng ngày càng ít, vì vậy hiện nay nguồn cung câp calcitriol cho cơ thể phụ thuộc chủyếu vào thức ăn và calcitriol trở thành một “vitamin” bất đắc dĩ.- Tác dụng của 1,25-(OH)2-D3:• Trên ruột: tăng hấp thu calci, phosphate• Trên thận: tăng tái hấp thu calci, phosphate.• Trên xương: kích thích huy động calci, phosphate từ xương ra máu. 3 tác dụng này làm tăng calci và phosphat máu, giảm calci và phosphat nước tiểu.- Calci và phosphate máu ↓ làm tăng bài tiết 1,25-(OH)2-D3.

Tài liệu liên quan

Skkn nâng cao giáo dục ý thức an toàn vệ sinh thực phẩm trong việc dạy – học sinh học vi sinh vật cấp thpt
- 50
- 41
- 0
Skkn nâng cao năng lực tự học và phát triển tư duy sáng tạo cho học sinh lớp 12 thông qua dạy học chủ đề cực trị của hàm số
- 49
- 47
- 0
Skkn nâng cao tính sáng tạo trong hoạt động nhóm của học sinh ở môn tin học lớp 5
- 11
- 51
- 0
Lý thuyết hóa học 10 – kết nối tri thức bài (2)
- 4
- 28
- 0
Lý thuyết hóa học 10 – kết nối tri thức bài (3)
- 4
- 45
- 0
Lý thuyết hóa học 10 – kết nối tri thức bài (4)
- 4
- 23
- 0
Lý thuyết hóa học 10 – kết nối tri thức bài (9)
- 4
- 28
- 0
Skkn phát huy tính tích cực, chủ động của học sinh trong môn giáo dục công dân ở trường trung học cơ sở
- 28
- 83
- 0
Skkn phương pháp bồi dưỡng học sinh giỏi chương dao động cơ
- 25
- 29
- 0
Skkn phát triển năng lực giải quyết vấn đề và sáng tạo cho học sinh thông qua một số bài tập phương trình vô tỷ
- 100
- 69
- 0