SỐC CHẤN THƯƠNG (NGOẠI KHOA SLIDE) - 123doc

Chẩn đoán nguyên nhân gây sốc:  Sốc mất máu : - Thương gặp nhất của sốc sau chấn thương là khởi đầu trị liệu ngay khi có tình trạng giảm thể tích.. Nguyên tắc điều trịNhận biết tình tr

SỐC CHẤN THƯƠNG

Định nghĩa SỐC

CUNG CẤP OXY

NHU CẦU OXY

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA, SINH CÁC HÓA CHẤT TRUNG GIAN

Định nghĩa SỐC ( Choáng)

- Sốc là một hội chứng lâm sàng được định

nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và

sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô Sốc cũng đã được định

nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu

hay lưu lượng được phân bố kém đến độ

khả năng thương tổn tế bào không hồi phục

có thể xảy ra.

+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm - thượng thận.

* Tạm thời.

* Không cải thiện tưới máu mô

Sốc chấn thương

Sốc

giảm

thể tích

Sinh lý bệnh

Giảm thể tích tuần hoàn

Giảm thể tích tuần hoàn

Co mạch

Thở sâu tăng thông khí

Thở sâu tăng thông khí

Cơ chế mất bù

Giảm trầm trọng thể tích tuần hoàn

Giảm trầm trọng thể tích tuần hoàn

Dãn cơ thắt trước

trong khi co cơ thắt

sau mao mạch gây

thoát dịch từ mạch

vào mô kẽ

Dãn cơ thắt trước

trong khi co cơ thắt

sau mao mạch gây

Đặc trưng Sốc chấn thương

Triệu chứng

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốc

 Dấu hiệu sớm của sốc:

- Nhịp tim nhanh và co mạch da Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ

chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái sốc, trừ phi có nguyên

nhân khác được chứng minh.

- Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại

muộn sau 2 giây.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốc

 Dấu hiệu sớm của sốc:

- Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối

lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.

- Chỉ số sốc: M/HA >= 1

- Theo Allgower khảo sát các trương hợp

choáng mất máu do chấn thương ở người

lớn, khi lượng máu mất khoảng 30%  1

Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác.

- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:

+ Xuất hiện muộn.

II CHẨN ĐOÁN

2 Chẩn đoán nguyên nhân gây sốc:

 Sốc mất máu :

- Thương gặp nhất của sốc sau chấn

thương là khởi đầu trị liệu ngay khi có tình trạng giảm thể tích.

- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm

sàng: nguồn chảy máu, đánh giá khái

quát lượng máu mất.

Phân độ sốc

Thần kinh Hơi lo âu Lo âu Lo âu, lú lẫn Lú lẫn, đờ đẫn, nằm liệt

Phân loại 4 độ

Khám lâm sàng ABCDE

AIRWAY

Khám lâm sàng ABCDE

BREATH

Khám lâm sàng ABCDE

CIRCULATION

Khám lâm sàng ABCDE

CIRCULATION • 2 đường truyền ở chi trên

• Đặt đường truyền TM trung tâm

• Dung dịch điện giải đẳng trương Ringer Lactat: ưu tiên một

• Truyền máu: khi Hct < 30% hoặc mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên)

• Truyền nhanh 1- 2 lít/người lớn (20 ml/kg ở trẻ em), trong vòng 15 -30 phút.

• Nguyên tắc: 1:3 (1 máu mất bù bằng 3 dịch)

Khám lâm sàng ABCDE

DISABILITY/

DYSFUNCTION OF

CNS

Khám lâm sàng ABCDE

EXPOSURE

• Thuốc giảm đau

• Thuốc vận mạch khi đủ dịch mà HA chưa lên

• Khám thường xuyên, Monitor theo dõi DHST

• Cắt lọc mô tổn thương

CẦN LÀM THÊM

Hình 1 Hai giai đoạn của sốc mất máu ở người

FDC= cung lượng tim FC= tần số tim POD= áp lực nhĩ phải

PAS= huyết áp tâm thu

RPT= kháng lực ngoại vi toàn phần

 Giảm lưu lượng máu và giảm Ta O2

 Giảm hồi lưu máu tĩnh mạch và giảm cung lượng tim

 Hoạt hóa phản xạ giao cảm với sự phóng thích

noradrenaline và tăng phản xạ áp lực tại ĐM chủ-ĐM cảnh

 Xuất hiện các tổn thương tim do tăng co bóp

 Hoạt hóa hệ renin-angiotensine-aldosterone

Sinh lý bệnh

• Gãy xương chậu

• Gãy xương dài

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH MÁU

• Ăn mòn (loét dạ dày)

• Viêm lan tỏa niêm mạc (viêm bàng quang xuất huyết)

• Vỡ cơ học (vỡ ĐM phổi)

• U xâm lấn

• Xơ vữa (vỡ phình

ĐM chủ)

• Dò ĐM chủ vào đường tiêu hóa

• Phỏng

• Phản ứng với chấn thương mô (phù và viêm sau chấn thương trực tiếp)

MẤT DỊCH

• Ói nhiều, tiêu chảy

• ĐTĐ, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi tiểu

• U tế bào ưa chrome, suy tuyến thượng thận

• Viêm da xuất tiết

• Đổ mồ hôi nhiều

• Báng bụng KHOANG THỨ BA

• Tắc ruột

• Viêm phúc mạc

• Viêm tụy cấp

 Tử vong sớm: 80% các trường hợp tử vong = chảy máu không kiểm soát được

Thời gian vàng!!

Nguyên tắc điều trị

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Duy trì cung cấp oxy cho mô

Nguyên tắc điều trị

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Nhận biết tình trạng chảy máu và xác

định nơi chảy máu

Nhận biết tình trạng chảy máu và xác

định nơi chảy máu

Huyết áp ĐM (mmHg) Bình thường Bình thường Giảm Giảm

Mạch Bình thường hay tăng Nhỏ Nhỏ Nhỏ

TG hồi màu mao mạch Bình thường Dương Dương Dương Tần số thở 14-20 20-30 30-40 >35

Lượng nước tiểu (ml/h) ≥30 20-30 5-15 Vết

Tri giác Lo âu Lo âu rõ Rất lo âu hay lẫn

lộn

Lẫn lộn hay hôn mê

Bù dịch DD tinh thể hay dd keo Dd tinh thể hay dd

keo Dd tinh thể hay dd keo và máu Dd tinh thể hay dd keo

và máu

Chụp X-quang thường quy

Vùng quanh

Vùng chậu

màng tim

SIÊU ÂM: Độ nhạy = 70-90%, độ đặc hiệu = 90-100%

Huyết động không ổn định : độ nhạy = 100%

Wherrett LJ, J Trauma 1996;41:815-20

BN có tình trạng huyết động không ổn định

 Khám tại giường

XQ ngực + X-quang khung chậu + đánh giá

siêu âm chấn thương FAST

BN có tình trạng huyết động không ổn định

 Khám tại giường

XQ ngực + X-quang khung chậu + đánh giá

siêu âm chấn thương FAST

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Cầm máu

Phẫu thuật Và/ hoặc Làm tắc động mạch

Phẫu thuật Và/ hoặc Làm tắc động mạch

Nguyên tắc điều trị

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Duy trì cung cấp oxy cho mô

Đổ đầy mạch máu + thuốc co mạch

= Phục hồi huyết động để đảm bảo tưới máu mô

Đổ đầy mạch máu + thuốc co mạch

= Phục hồi huyết động để đảm bảo tưới máu mô

Chảy máu

Nhưng trước khi thực hiện được việc cầm máu,

sự hồi sức tích cực có thể làm nặng tình trạng

chảy máu Tăng quá mức huyết áp Pha loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu

Nhưng trước khi thực hiện được việc cầm máu,

sự hồi sức tích cực có thể làm nặng tình trạng

chảy máu Tăng quá mức huyết áp Pha loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu

Rossaint R Critical Care 2010

Quan niệm về chấp nhận huyết áp thấp trong giai đoạn sớm giúp tránh được các nguy cơ của hồi

sức tích cực mà vẫn đảm bảo tưới máu mô…

Mục tiêu HATThu 90-100mmHg

HATB 60mmHg Nếu chấn thương sọ não, HATB 80mmHg

Mục tiêu HATThu 90-100mmHg

HATB 60mmHg Nếu chấn thương sọ não, HATB 80mmHg

Xử trí chảy máu sau chấn thương nặng: cập nhật hướng dẫn châu Âu

James BJA 2011

Nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng mù đôi

Chấn thương nặng (xuyên thấu và kín)

HEA 130/0.4 so với Nacl0.9%

N=109

Độ thanh thải lactate ban đầu

7 lít)

 Suy thận cấp nhiều hơn( I RIFLE) trong

nhóm nước muối sinh lý 16% so với 0%

 Suy thận cấp nhiều hơn( I RIFLE) trong

nhóm nước muối sinh lý 16% so với 0%

 Tỷ lệ tử vong

Chọn loại dịch nào để đổ đầy mạch máu?

Hồi sức với dung dịch tinh bột hydroxylethyl cải thiện chức năng

thận và thanh thải lactate trong chấn thương xuyên thấu trong

nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng: thử nghiệm FIRST (Dịch truyền trong Hồi sức chấn thương nặng)

Rossaint R Critical Care 2010

 Dung dịch tinh thể nếu mất máu <20%

 Và dung dịch keo

o Nếu mất máu >20%

o Tuân thủ liều tối đa và

o dùng dung dịch keo thế hệ mới nhất

 Dung dịch mặn ưu trương dường như có lợi cho việc hồi sức huyết động nếu CTSN

Xử trí chảy máu sau chấn thương nặng: cập nhật hướng dẫn châu Âu

Nguyên tắc điều trị

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Nhận biết tình trạng chảy máu

và xác định nơi chảy máu

Duy trì cung cấp oxy cho mô

Nguy cơ của hồi sức tích cực = rối

loạn đông máu

Vòng luẩn quẩn

Toan máu Hạ thân nhiệt

Ức chế hoạt động của các yếu

tố đông máu

Ức chế hoạt động của các yếu

tố đông máu

Tăng thoái giáng fibrinogene

Giảm số lượng tiểu cầu

Ức chế hoạt động của các yếu tố

đông máu (1°C= 10% giảm hoạt động)

Ức chế hoạt động của các yếu tố

đông máu (1°C= 10% giảm hoạt động)

Hạ calci máu sớm trong chấn thương nặng

Các xét nghiệm đông máu chuẩn được làm trong môi trường giàu calci để vượt qua tình trạng thiếu calci trong mẫu huyết tương

Mục tiêu fibrinogen trong máu >1,5-2g/l

Liều khởi đầu = 3-4 g fibrinogen

Mục tiêu fibrinogen trong máu >1,5-2g/l

Liều khởi đầu = 3-4 g fibrinogen

Rossaint R CC2010

Tỉ lệ Fibrinogen trên lượng HC truyền ảnh

hưởng đến tỉ lệ sống sót ở thương binh được

truyền máu khối lượng lớn tại BV quân y

1 đv ti u c u l c ể ầ ọ 300 mg trong 200-250 ml

1 đv máu t i toàn ph n ươ ầ 1.000 mg fibrinogen

Trong vài tình huống , phải tính đến phẫu thuật để kiểm soát tổn thương (Damage Control surgery)

Ví dụ kinh điển = chấn thương gan

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

- Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng.

- Khám thực thể để chẩn đoán ngay các

thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp

theo sau đó

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

2.1.Hô hấp

Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự

thông suốt của đường hô hấp và trao đổi

khí đầy đủ.

- Lấy dị vật vùng miệng hút đàm dãi

- Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100%

- Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết.

có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot)

+ Các phương tiện khác, như quần hơi

được gây trở ngại cho việc bồi hoàn

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

2.2.Tuần hoàn:

Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch

Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter; điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn.

Dịch truyền có hai loại chính:

- Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

2.2.Tuần hoàn:

- Các dung dịch điện giải đẳng trương

Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên

- Thể tích và tốc độ dịch truyền

- Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

2.2.Tuần hoàn:

- Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan:

Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là

những thông số có ích để đánh giá đáp

+ Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình thường.

+ Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da.

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

2.2.Tuần hoàn:

- Lượng nước tiểu giờ là một thông số

hàng đầu của công tác hồi sức và của

đáp ứng bệnh nhân Bồi hoàn dịch đầy đủ

có thể cho một lượng nước tiểu khoảng

50 ml/giờ Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán.

- Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông tin hữu

ích

III ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị ban đầu:

2.2.Tuần hoàn:

+ Đáp ứng với hồi sức ban đầu

Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa

Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm Không đáp ứng Dấu sinh tồn Trở về bình

thường Cải thiện tạm thời

Tái phát mạch nhanh, HA hạ

thấp

Vẫn bất thường

Máu mất Ít (10-20%) Trung bình

(20-40%) Nặng (>40%) Truyền thêm

dung dịch

điện giải

Khả năng

truyền máu Thấp Trung bình Tức thì

Cần phẫu thuật Có thể Nhiều Rất nhiều

 Nhận biết có chảy máu và xác định nơi chảy máu

 Cầm máu = phẫu thuật và/hoặc làm tắc động mạch

 Các cơ chế bù trừ nhanh chóng trở nên không đủ và mất

đi trong gây mê toàn diện

 Cân bằng giữa phục hồi huyết động để duy trì tưới máu

mô và hồi sức tích cực

 Phòng ngừa rối loạn đông máu

 Tỉ số hồng cầu lắng/huyết tương tươi đông lạnh: 1/1

 Tránh tam chứng gây nguy hiểm tính mạng = toan máu +

hạ thân nhiệt +hạ calci máu

 Kiểm soát tổn thương